Frontiers in Immunology (Polski)

wprowadzenie

pierwotne zakażenie młodzieży i młodych dorosłych często skutkuje mononukleozą zakaźną z gorączką, limfadenopatią i bólem gardła (1). Dodatkowe objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują powiększenie śledziony, powiększenie wątroby, limfocytozę i zaburzenia czynności wątroby. Gorączka i powiększenie węzłów chłonnych zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni po wystąpieniu objawów, ale mogą utrzymywać się przez miesiąc, a w rzadkich przypadkach nawet dłużej., EBV jest obecny w krążących komórkach B, a poziom DNA EBV jest podwyższony we krwi w pierwszym miesiącu choroby. Zarówno wrodzona odpowiedź immunologiczna (zwłaszcza komórki NK), jak i nabyta odpowiedź immunologiczna (specyficzne dla wirusa komórki CD4 i CD8) odgrywają kluczową rolę w usuwaniu zakażenia (2).

początkowa Kontrola EBV u zdrowych osób obejmuje komórki NK, które mogą zabijać komórki zakażone wirusem (3, 4) i wydzielać IFN-γ, który hamuje proliferację komórek B, oraz monocyty, które uwalniają chemokiny w odpowiedzi na zakażenie wirusem (5)., Podczas mononukleozy zakaźnej (6) obserwuje się dużą ekspansję klonalną lub oligoklonalną komórek CD8. Większość komórek CD8 jest początkowo kierowana na antygeny lityczne i komórki te szybko przechodzą apoptozę (7). Pacjenci ci mają umiarkowanie podwyższone przeciwciała przeciwko antygenom litycznym EBV, jak również przeciwciała przeciwko antygenom jądrowym EBV (EBNA), w tym EBNA1.

U rzadkich pacjentów zakażonych EBV lub reaktywujących EBV rozwija się choroba, która nie ustępuje. Niektórzy z tych pacjentów rozwijają piorunującą mononukleozę zakaźną i umierają w ciągu kilku dni lub tygodni od pierwotnego zakażenia., Inne rozwijają bardziej przewlekły przebieg z uporczywymi lub przerywanymi objawami mononukleozy zakaźnej, takimi jak gorączka, uporczywe powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony i zapalenie wątroby typu EBV. Pacjenci Ci nie są w stanie kontrolować zakażenia EBV i mają nacieki tkanek przez limfocyty T, NK lub rzadziej limfocyty B. Mają znacznie podwyższony poziom EBV, który utrzymuje się we krwi. Podmiot ten jest określany jako przewlekła aktywna choroba EBV (CAEBV).

u niektórych pacjentów z CAEBV stwierdzono zaburzenia aktywności komórek NK (8) lub komórek T (9-13) w stosunku do komórek zakażonych EBV., Ponadto opisano zmniejszoną liczbę limfocytów T specyficznych dla EBV u pacjentów z chorobą CAEBV (10). W przeciwieństwie do zdrowych osób z mononukleozą zakaźną, pacjenci z chorobą CAEBV często mają małą liczbę komórek CD8 specyficznych dla EBV (10). Ostatnie badanie wykazało, że u pacjentów z CAEBV lub mononukleozą zakaźną występuje zmniejszenie repertuaru TCR-beta i zwiększenie klonów limfocytów T we krwi obwodowej w porównaniu ze zdrowymi nosicielami EBV (14). Wiele z nich ma bardzo wysoki poziom przeciwciał przeciwko białkom litycznym EBV i brak przeciwciał przeciwko EBNA1 (13).,

definicja i cechy CAEBV

przewlekła aktywna choroba wirusa Epsteina–Barra jest zwykle definiowana jako choroba przewlekła trwająca co najmniej 6 miesięcy, podwyższony poziom EBV w tkance lub krwi oraz Brak dowodów na znany podstawowy niedobór odporności (15). Inni autorzy, szczególnie przy określaniu ciężkiej choroby CAEBV, wymagają zarówno podwyższonego poziomu EBV we krwi, jak i nacieku tkanek przez limfocyty EBV-dodatnie (16). Ostatnio czas trwania choroby wymagany do zdefiniowania choroby został skrócony do 3 miesięcy (17)., Wcześniejsze definicje wymagały podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwko wirusowemu kapsydowi EBV lub wczesnemu antygenowi we krwi( 18); jednak odkryliśmy, że podwyższony poziom DNA EBV we krwi jest bardziej specyficzny dla CAEBV niż podwyższony poziom przeciwciał EBV. Większość laboratoriów wykonuje obecnie testy ELISA na obecność przeciwciał EBV i są one często mniej pomocne niż wcześniej stosowane ilościowe testy immunofluorescencyjne z zastosowaniem rozcieńczenia końcowego surowicy., Ważne jest, że dna PCR odbywa się przy użyciu krwi pełnej lub krwi obwodowej komórek jednojądrzastych, a nie osocza lub surowicy, które jest znacznie mniej wrażliwe na diagnozę choroby CAEBV.

przewlekła aktywna choroba wirusa Epsteina–Barra była pierwotnie opisywana u dzieci podczas zakażenia pierwotnego, ale w ostatnich latach, być może wraz z coraz większym rozpoznaniem choroby, choroba CAEBV była opisywana również u dorosłych (19)., Choroba CAEBV może być leniwa z epizodyczną gorączką, limfadenopatią i wirusowym zapaleniem wątroby, po których następują okresy prawie bezobjawowe; jednak podczas tych bezobjawowych okresów miano wirusa Epstein-Barr pozostaje bardzo podwyższone. Alternatywnie choroba może mieć uporczywą lub nawet piorunującą postać z śmiercią występującą w ciągu kilku tygodni. Choroba CAEBV występuje częściej u Azjatów oraz u osób z Ameryki Południowej i Środkowej oraz Meksyku. U tych pacjentów EBV występuje głównie w komórkach T (rycina 1) lub komórkach NK (20)., Natomiast pacjenci ze Stanów Zjednoczonych z CAEBV częściej mają EBV w komórkach B lub T (16). U większości zdrowych osób EBV jest utajony w komórkach B; jednak EBV może być czasami wykryty w komórkach T i NK w migdałkach (21), a wirus został wykryty w komórkach T u osób z HIV (22) i innymi chorobami limfoproliferacyjnymi (23, 24). Obecnie nie jest jasne, w jaki sposób wirus przedostaje się do komórek T i NK; komórki te nie ekspresują CD21, receptora EBV.

Rysunek 1., Cechy histopatologiczne 47-letniej pacjentki z przewlekłym czynnym wirusem Epsteina-Barr (EBV) z limfocytów T. A) hematoksylina i eozyna. Limfocyty małej lub średniej wielkości bez znacznej atypii naciekają skrzep szpiku kostnego. B) hybrydyzacja in situ kodowanego EBV RNA. Brązowe zabarwienie limfocytów jest dodatnie dla EBV RNA.

ekspresja genu wirusa Epsteina–Barr u pacjentów z chorobą CAEBV jest różna., Istnieją cztery wzorce ekspresji genów EBV, począwszy od typu 0 bez ekspresji białek wirusowych, chociaż EBV RNA kodowane EBV i BART RNA są wyrażone, do typu 3 ze wszystkimi utajonymi białkami wirusowymi wyrażonymi, w tym antygenami jądrowymi EBV (EBNAs) 1, 2, 3A–C i LP oraz utajonymi białkami błonowymi (LMP) 1 i 2. Opóźnienie typu 1 obejmuje ekspresję EBNA1 i żadnych innych białek; z opóźnieniem typu 2, EBNA1, LMP1 i LMP2 są wyrażone. Pacjenci z mononukleozą zakaźną mają opóźnienie typu 3, podczas gdy zdrowi nosiciele EBV mają opóźnienie typu 0., Opóźnienie typu 1 obserwuje się u chłoniaka Burkitta i typu 2 w raku nosogardzieli, chłoniaku Hodgkina, chłoniaku T-komórkowym obwodowym, chłoniaku t-komórkowym angioimmunoblastycznym i ekstranodalnym chłoniaku NK/T (25). Większość pacjentów z chorobą CAEBV wykazuje ograniczoną liczbę genów latencji EBV. Chociaż wielu pacjentów zgłaszano z opóźnieniem typu 2 (26, 27), odnotowano również inne wzorce ekspresji genu EBV, w tym Typ 3 (28). Tak więc u pacjentów z limfocytami T I NK CAEBV występuje wzór latencji podobny do obserwowanego u limfocytów T EBV-dodatnich i limfocytów NK., Wyniki te są zgodne z niedawnym badaniem wykazującym, że profil ekspresji genów komórkowych u pacjentów z komórkowym CAEBV jest podobny do profilu w chłoniaku komórkowym NK (29).

wirus Epsteina–Barra może być klonalny, oligoklonalny lub poliklonalny w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej pacjentów z chorobą CAEBV. Klonalność CAEBV została oparta na PCR genów receptora limfocytów T (dla limfocytów T CAEBV) lub genach IgH (dla EBV B cell disease) (16) lub na strukturze powtórzeń końcowych genomu EBV (20). W jednym badaniu z udziałem 17 pacjentów większość pacjentów miała clonal EBV (27)., Klonalność niekoniecznie wskazuje na gorsze rokowanie (20).

komórki pacjentów z CAEBV mogą wyrażać zarówno cytokiny T-helper (TH1) (np. interferon-γ, IL-1β, IL-2), jak i TH2 (IL-4, IL-10, IL-13) (30). Ten brak wyrażenia głównie przeciwwirusowego wzorca TH1 został określony jako ” niezrównoważony profil cytokin.”U pacjentów z chorobą CAEBV z komórek NK odnotowano wyższy poziom IL-13 niż u pacjentów z chorobą limfocytów T (27)., Poziomy w osoczu niektórych mikroRNA EBV wyrażonych z fragmentu fragmentu fragmentu (Bart) BamH1 a są wyższe u osób z chorobą CAEBV niż u osób z mononukleozą zakaźną lub zdrową grupą kontrolną (31). Wyniki te sugerują, że mogą to być biomarkery przydatne dla następujących pacjentów.

etiologia

wstępne doniesienia sugerują, że choroba CAEBV może być spowodowana nietypowym szczepem EBV, który powoduje replikację lityczną, ale jest upośledzony do transformacji (32, 33) lub szczepem z delecją w genomie wirusa (34)., Jednak późniejsze badanie przeprowadzone przez jedną z tych grup (35) wykazało, że nienaruszony ojciec pacjenta z chorobą CAEBV i niektóre zdrowe grupy kontrolne miały ten sam lityczny szczep wirusa, co pacjent z CAEBV, co wskazuje, że nietypowy szczep EBV nie był przyczyną choroby.

kilka cech CAEBV sugeruje, że prawdopodobnie istnieje etiologia genetyczna. Po pierwsze, zaburzona aktywność cytotoksyczna komórek T lub NK (cytowana powyżej) sugeruje, że choroba może być spowodowana niedoborem odporności., Po drugie, zwiększone tempo choroby u Azjatów lub tubylców Ameryki Środkowej i Południowej sugeruje, że tło genetyczne może odgrywać rolę w chorobie.

w jednym badaniu stwierdzono występowanie CAEBV u członków rodziny (36); jednak ostatnie przypadki nie opisują wielu członków rodziny z chorobą (16, 37). Badania nie wykazały stałej przyczyny choroby CAEBV., U pacjentów spełniających definicję choroby limfocytów B caebv stwierdzono następnie, że mają złożone heterozygotyczne mutacje w perforinie (38), złożone heterozygotyczne mutacje w Munc13-4 (39), homozygotyczne lub złożone heterozygotyczne mutacje w Munc 18-2 (39, 40), heterozygotyczne wzmocnienie funkcji w kinazie 3-fosfoinozytydowej p110δ (41), mutację w MAGT1 (42), mutację w gata2 (43) oraz mutacje homozygotyczne w ctps1 (44). U każdego z badanych pacjentów EBV występowało głównie w komórkach B., Obecnie żaden pojedynczy defekt genetyczny nie jest związany z dużym odsetkiem pacjentów z chorobą CAEBV.

niedawna kompleksowa analiza genetyczna za pomocą sekwencjonowania całego egzomu wykazała, że mutacje linii germinalnej są rzadkie w CAEBV, ale mutacje sterowników somatycznych są często spotykane w komórkach zakażonych EBV (45). Wykazano, że mutacje kierowcy, w tym DDX3X i inne geny związane z nowotworami hematologicznymi, kumulują się w zakażonych EBV komórkach T/NK. W przypadku, w którym otrzymano próbki seryjne, potwierdzono ewolucję klonalną komórek zakażonych EBV z mutacjami rozgałęziającymi się w DDX3X., Mutacje w DDX3X są często obserwowane w chłoniaku Burkitta i ekstranodalnym chłoniaku z komórek NK / T (46, 47). Wyniki te wskazują, że seryjne nabycie mutacji w zakażonych EBV komórkach NK lub T może spowodować transformację komórek i może przyczynić się do limfomagenezy w tej chorobie.

chociaż nie zidentyfikowano pojedynczej wady genetycznej w chorobie CAEBV, zaobserwowano dodatni związek z ludzkim antygenem leukocytów (HLA) A26 i ujemny związek z B52 (48)., Co ciekawe, zarówno allele A26, jak i B52 są często spotykane w Azji Wschodniej i Meksyku, gdzie częstość występowania choroby jest wysoka. Skojarzenia z loci HLA były zgłaszane w przypadku innych nowotworów złośliwych związanych z EBV, które wykazują geograficznie odmienne rozmieszczenie (49, 50).

CAEBV w Stanach Zjednoczonych

w największej serii CAEBV zgłoszonej w Stanach Zjednoczonych, EBV był często wykrywany w komórkach B w tkankach pacjentów, z przypadkami choroby komórek T i NK mniej częstymi (16). Wiek zachorowania wahał się od 4 do 51 lat (średnio 19 lat)., Pacjenci z chorobą limfocytów T byli młodsi (średnia wieku 7 lat) niż pacjenci z chorobą limfocytów B (średnia wieku 23 lat). Najczęstszymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi były limfadenopatia i powiększenie śledziony, a następnie gorączka, zapalenie wątroby, hipogammaglobulinemia, pancytopenia, hemofagocytoza i powiększenie wątroby. Rzadziej występującymi objawami były: zapalenie płuc, choroba ośrodkowego układu nerwowego i neuropatia obwodowa. U niektórych pacjentów stwierdzono limfopenię limfocytów B, u innych zmniejszoną liczbę komórek NK, a u niektórych małą liczbę obu komórek., Zgony były najczęściej spowodowane postępującą chorobą LIMFOPROLIFERACYJNĄ EBV lub zakażeniami oportunistycznymi.

caebv w Azji

komórka T lub NK caebv ma predyspozycje geograficzne, przy czym większość przypadków występuje we wschodniej Azji, a niektóre przypadki w populacjach rdzennych Amerykanów na półkuli zachodniej (16). Dystrybucja ta jest analogiczna do ekstranodalnego chłoniaka z komórek NK/T, zwanego również chłoniakiem z komórek NK / t nosa. W Japonii prawie 60% przypadków CAEBV to komórki typu T, podczas gdy 40% to komórki typu NK (37)., Limfocyty T zakażone EBV są zmienne: limfocyty T CD4+, limfocyty T CD8+, limfocyty T CD4+ i CD8+, limfocyty T CD4 – i CD8-T oraz limfocyty tγδ u poszczególnych pacjentów z CAEBV zgłaszano jako dominujący typ komórek. Komórki T lub NK zakażone EBV zwykle wyrażają cząsteczki cytotoksyczne, takie jak perforin, granzyme i T-cell intracytoplasmic antigen (TIA)-1 (51, 52), co wskazuje, że mają cytotoksyczny fenotyp komórkowy.

wiek w momencie wystąpienia CAEBV w Azji wahał się od 9 miesięcy do 53 lat (średnio 11, 3 lat) (20). Objawy CAEBV różnią się częstością w USA i Azji (Tabela 1)., Zazwyczaj w Azji, pacjenci rozwijają gorączkę, hepatosplenomegalia, i limfadenopatia; inne typowe objawy są małopłytkowość, niedokrwistość, wysypka skórna, biegunka, i zapalenie błony naczyniowej oka (20). Choroba jest czasami powikłana przez zespół hemofagocytarny, koagulopatię, wrzód/perforację przewodu pokarmowego, zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie mięśnia sercowego, śródmiąższowe zapalenie płuc, niewydolność wielonarządową i posocznicę (20). Śródmiąższowe zapalenie płuc, zwapnienia w zwojach podstawnych i tętniaki wieńcowe są czasami postrzegane bez żadnych objawów., U niektórych pacjentów mogą wystąpić objawy skórne, takie jak nadwrażliwość na ukąszenia komarów i hydroa vacciniforme. Pacjenci z ciężką alergią na ukąszenia komarów na ogół mają zakażone EBV komórki NK, podczas gdy osoby z hydroa vacciniforme często mają zakażone EBV limfocyty tγδ (37). U pacjentów z CAEBV czasami rozwijają się nowotwory z komórek T lub NK, takie jak ekstranodalny chłoniak z komórek NK/T, agresywna białaczka z komórek NK i chłoniak z komórek T obwodowych (37).

Tabela 1. Porównanie objawów choroby CAEBV w USA i Japonii.,