immunologiczna niedokrwistość hemolityczna (imha)
immunologiczna niedokrwistość hemolityczna lub „imha”
(dawniej znany jako autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna lub „AIHA”)
immunologiczna niedokrwistość hemolityczna („imha”) jest stanem, w którym układ odpornościowy organizmu atakuje i usuwa własne czerwone krwinki prowadzące do ciężkiej niedokrwistości, niezdrowe żółte zabarwienie tkanek zwane „żółtaczka” lub „icterus”, a także asortyment zagrażających życiu powikłań., Śmiertelność zbliża się do 70%, więc konieczne jest agresywne podejście. Potrzebne są wielokrotne transfuzje krwi i leki immunosupresyjne.
czerwone krwinki są pokryte przeciwciałami w kształcie litery Y, które oznaczają je do usunięcia / zniszczenia
(oryginalna grafika autorstwa marvistavet.,com)
cofnijmy się i przyjrzyjmy się, jak czerwone krwinki są normalnie usuwane z organizmu
|
krwinki czerwone mają naturalną długość życia od czasu, gdy są uwalniane ze szpiku kostnego do końca dni przenoszenia tlenu, kiedy stają się zbyt sztywne, aby poruszać się przez wąskie naczynia włosowate ciała., Krwinka czerwona musi być elastyczna i elastyczna, aby uczestniczyć w dostarczaniu tlenu i usuwaniu dwutlenku węgla, więc gdy komórka nie jest już funkcjonalna, organizm ma system do jej zniszczenia i recyklingu jego składników. gdy stare krwinki czerwone krążą przez śledzionę, wątrobę i szpik kostny, są one wyrywane z krążenia i niszczone, w procesie zwanym „hemolizą pozanaczyniową.”Ich żelazo jest wysyłane do wątroby w postaci żółtego pigmentu zwanego „bilirubiną” do recyklingu., Białka wewnątrz komórki są rozkładane na aminokwasy i używane do wielu rzeczy (spalanie jako paliwo, budowanie nowego białka itp.) Śledziona wykorzystuje sygnały immunologiczne na powierzchni czerwonych krwinek, aby określić, które komórki są wyrwane z krążenia. W ten sposób czerwone komórki pasożytowane przez czynniki zakaźne są również usuwane z krążenia wraz z czerwonymi komórkami geriatrycznymi. |
krwinki czerwone krążące przez naczynia włosowate. Gdy naczynia są tak małe, krwinki czerwone muszą być elastyczne, aby przejść bez pękania., (Videocredit: BSC CNS via YouTube.com) |
|
co się dzieje podczas IMHA? gdy układ odpornościowy zaznacza zbyt wiele komórek do usunięcia, zaczynają się poważne problemy.
jest to zagrażająca życiu kaskada zdarzeń i w rzeczywistości odnotowano 20-80% śmiertelność (w zależności od badania) z tą chorobą., |
|
|
w żółtaczce/żółtawym zwierzęciu białe oczy stały się żółte. |
znaki, które zauważysz w domu Twój pupil jest oczywiście słaby. On lub ona nie ma energii i stracił zainteresowanie jedzeniem., Mocz jest Ciemnopomarańczowy, a może nawet brązowy. Dziąsła są blade lub nawet żółte zabarwienie, podobnie jak białka oczu. Może być gorączka. Ty (mam nadzieję) przyniósł swojego zwierzaka do biura weterynarza, jak tylko było jasne, że coś jest nie tak. |
wyniki kliniczne i wyniki badań
aby zakończyć diagnozę IMHA, pacjent będzie miał nie tylko jasnożółtą surowicę (patrz grafika), ale próbka krwi pokaże specjalne krwinki czerwone zwane „sferocytami”, gdy będzie badana pod mikroskopem., Ponadto, intensywny wysiłek szpiku kostnego pacjenta do generowania zastępczych czerwonych krwinek będzie oczywiste, jak również. Szpik będzie uwalniać Młode czerwone krwinki nieco przedwcześnie z desperacji i komórki te będą duże i o różnym stopniu zaczerwienienia. Aktywność szpiku kostnego często prowadzi do wszystkich linii komórkowych krwi i jest zazwyczaj wzrost liczby białych krwinek, jak również. W ciężkich przypadkach komórki krwi mogą wykazywać „autoaglutynację”, gdzie samoistnie zlepiają się (patrz poniżej)., Żółtaczka ze sferocytami to w zasadzie wszystko, co jest potrzebne do zdiagnozowania IMHA, ale mogą wystąpić dodatkowe ustalenia wspierające i mogą być dalsze badania na przyczyny choroby podstawowej zalecane.
aby przejrzeć:
|
SFEROCYTY Sferocyty to specjalne krwinki czerwone produkowane, gdy czerwone krwinki nie są całkowicie usunięte przez śledzionę. Komórka śledziony „odgryza” tylko część krwinek czerwonych, pozostawiając resztę, aby uciec z powrotem do krążenia., normalna krwinka czerwona jest wklęsła po obu stronach i dysk jak w kształcie. Jest nieco bledsza centralnie niż na jej obrzeżu. Po odgryzieniu części, zmienia się w bardziej kulisty kształt z gęstszym czerwonym kolorem. Obecność sferocytów wskazuje, że krwinki czerwone są niszczone. |
|
|
autoaglutynacja w ciężkich przypadkach immunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, niszczenie układu odpornościowego czerwonych krwinek jest tak rażące, że krwinki czerwone zlepiają się razem (ponieważ ich powłoki przeciwciała trzymać się razem), gdy kropla krwi jest umieszczana na szkiełko mikroskopowe., Wyobraź sobie kroplę krwi tworzącą nie czerwoną plamę, ale żółtą plamę z małymi czerwonymi grudkami w środku. To odkrycie jest szczególnie niepokojące.
|
 pod mikroskopem autoaglutynujące krwinki czerwone tworzą grudki. Normalne krwinki czerwone pojawiają się jako odrębne komórki, ale jest ich bardzo mało w tym rozmazie krwi. (fot. Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons) |
stymulacja szpiku kostnego jest tak silna, że nawet linie białych krwinek (które mają bardzo niewiele wspólnego z tą chorobą, ale które również rodzą się i inkubują w szpiku kostnym wzdłuż boku czerwonych krwinek) są stymulowane. Prowadzi to do spektakularnie wysokiej liczby białych krwinek.,
dodatkowe pomocne testy
TEST COOMBA (zwany również „bezpośrednim testem na przeciwciało”)
Jeśli pacjent jest anemiczny, icteric, ma sferocyty (lub gorzej autoaglutynacji) na rozmaz krwi, to jest dość oczywiste, że nie jest immunologicznym niedokrwistość hemolityczna. Czasami jednak nie jest to tak oczywiste i potrzebne są dodatkowe testy. Właśnie w tym miejscu można zastosować test Coomba.
jest to test przeznaczony do identyfikacji przeciwciał pokrywających powierzchnie krwinek czerwonych., Jeśli istnieje niejednoznaczność w prezentacji pacjenta, Test Coomba może być wybrany w celu potwierdzenia, że niedokrwistość jest naprawdę immunologicznym, a nie wynikiem krwawienia lub pochodzenia nie immunologicznego, takich jak toksyczność cynku lub toksyczność cebuli / czosnku.
test Coomba istnieje od dawna i nie jest doskonały. Może być błędnie dodatni w obecności zapalenia lub choroby zakaźnej (co może prowadzić do nieszkodliwego przywiązania przeciwciał do powierzchni czerwonych krwinek) lub w przypadku uprzedniej transfuzji krwi (ostatecznie przetoczone krwinki czerwone są usuwane z układu odpornościowego)., Pomimo swoich ograniczeń, test Coomba jest pomocny w podjęciu diagnozy IMHA, jeśli inne ustalenia są mylące.
stężenie mleczanów w surowicy
Mleczan lub kwas mlekowy jest naturalnym produktem ubocznym metabolizmu beztlenowego. Innymi słowy, gdy organy organizmu są pozbawione tlenu (powiedzmy, ponieważ nie ma wystarczającej ilości funkcjonujących krwinek czerwonych krążących lub są aglutynowane krwinki czerwone zatykające naczynia włosowate), narządy przełączą się na metabolizm beztlenowy. Dużo mleczanów krążących oznacza, że wiele tkanek nie ma wystarczającej ilości tlenu i jest to zły znak., Jest to tak zły znak, że można go wykorzystać do przewidywania osób, które przeżyły chorobę w ciągu pierwszych kilku godzin od hospitalizacji.
w badaniu na 173 psach z IMHA (Holahan i wsp.), u osób, które nie przeżyły, stwierdzono istotnie wyższy poziom mleczanów w momencie prezentacji w porównaniu z osobami, które przeżyły. Psy, które były w stanie normalizować poziom mleczanów w surowicy w ciągu 6 godzin od hospitalizacji wszyscy przeżyli. Wiele szpitali monitoruje poziom mleczanów u pacjentów z IMHA w ramach regularnej oceny zdolności dotleniania tkanek.,
badanie na pasożyty krwi
w większości przypadków imha u psów nie można znaleźć przyczyny, ale nadal warto poszukać. Istnieje wiele pasożytów krwi, zwłaszcza infekcji przenoszonych przez kleszcze, które mogą inicjować IMHA. Pasożyt przyłącza się do krwinek czerwonych, a jego struktury są wykrywane przez układ odpornościowy. Układ odpornościowy atakuje pasożyta, ale niestety atakuje również czerwone krwinki. Pasożyty takie jak Ehrlichia, Babesia i Anaplasma powinny być wykluczone. Jeśli pasożyt krwi zostanie potwierdzony, bardziej ukierunkowana terapia może być przeprowadzona.,
leczenie i monitorowanie w czasie kryzysu
pacjent z IMHA jest często niestabilny. Jeśli hematokryt spadł do niebezpiecznie niskiego poziomu, potrzebna jest szybka transfuzja krwi. Nie jest niczym niezwykłym dla ciężko dotkniętego pacjenta, aby wymagać wielu transfuzji. Ogólna Opieka wspomagająca jest konieczna w celu utrzymania równowagi płynów i potrzeb żywieniowych pacjenta. Co najważniejsze, hemoliza musi być zatrzymany przez hamowanie układu odpornościowego szalejące zniszczenie czerwonych krwinek i zakrzepów należy zapobiec. Omówimy te aspekty terapii.,
|
transfuzja zgodna krew może trwać dobre 3-4 tygodnie w organizmie biorcy. Dobrze dopasowana krew pełna lub upakowane krwinki czerwone (Jednostka krwi pełnej z osocza w większości usunięte pozostawiając tylko stężony roztwór krwinek czerwonych)może trwać dłużej. Problem oczywiście z IMHA polega na tym, że nawet własne czerwone krwinki pacjenta są niszczone, więc jakie są szanse na to, że oddane komórki?, Krzyż dopasowanie czerwonych krwinek jest idealny, ale nadal może nie prowadzić do dobrego dopasowania biorąc pod uwagę nadpobudliwość odpowiedzi immunologicznej pacjenta. Z tego powodu nie jest niczym niezwykłym, aby kilka transfuzji stało się koniecznie w leczeniu tego stanu. |
|
supresja immunologiczna
hormony kortykosteroidów w bardzo dużych dawkach są podstawą supresji immunologicznej. Prednizon i deksametazon są najpopularniejszymi wybranymi lekami. Hormony te są bezpośrednio toksyczne dla limfocytów, komórek wytwarzających przeciwciała. Jeśli czerwone krwinki pacjenta nie są pokryte przeciwciałami, nie będą one ukierunkowane do usunięcia, więc zatrzymanie produkcji przeciwciał jest najważniejsze., Ponadto hormony kortykosteroidów hamują również aktywność komórek retikuloendotelialnych, które są odpowiedzialne za usuwanie czerwonych krwinek pokrytych przeciwciałami.
kortykosteroidy mogą być jedynymi lekami tłumiącymi odporność potrzebnymi pacjentowi. Problem polega na tym, że jeśli zostaną wycofane zbyt szybko hemoliza rozpocznie się od nowa. Pacjent może być na duże dawki kortykosteroidów przez tygodnie lub miesiące, zanim dawka jest zmniejszona i nie będzie regularne monitorowanie badań krwi., Oczekuj, że twoje zwierzę będzie wymagało terapii steroidowej przez około 4 miesiące; wiele z nich musi zawsze być w niskiej dawce, aby zapobiec nawrotom.
kortykosteroidy w dużych dawkach powodują nadmierne pragnienie, ponowny rozkład tkanki tłuszczowej, cienką skórę, dyszenie, predyspozycje do zakażenia dróg moczowych i inne objawy, które stanowią zespół Cushinga. Jest to niefortunna konsekwencja długotrwałego stosowania sterydów, ale w przypadku IMHA nie ma możliwości obejścia tego. Ważne jest, aby pamiętać, że niepożądane efekty steroidowe zmniejszą się w miarę zmniejszania dawki.,
dodatkowe zahamowanie odporności
jeśli po zastosowaniu kortykosteroidów obserwuje się minimalną odpowiedź, konieczna jest suplementacja silniejszymi środkami tłumiącymi odporność. Najczęstszym lekiem stosowanym w tym przypadku jest azatiopryna. Jest to bardzo poważny lek zarezerwowany dla poważnych chorób. Proszę skorzystać z powyższego linku, aby przeczytać więcej na temat konkretnych problemów związanych ze skutkami ubocznymi itp.
cyklosporyna jest modulatorem immunologicznym, popularnym w technologii transplantacji narządów., Ma tę przewagę nad dwoma powyższymi lekami, że nie hamuje komórek szpiku kostnego. To było obiecujące leki wspomagające w IMHA, ale może być zbyt drogie dla większych psów. Kliknij link do naszej biblioteki aptek, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat potencjalnych skutków ubocznych.
mykofenolan mofetylu jest kolejnym nowym lekiem tłumiącym odporność, który może być przepisywany. Cele tych dodatkowych leków jest podobny: aby zapewnić dodatkowe tłumienie odporności i zmniejszyć niezbędną dawkę sterydów w ten sposób łagodzenia skutków ubocznych sterydów.,
nie zdziw się, jeśli lekarz weterynarii dodaje drugi lek do prednizolonu lub deksametazonu i spodziewaj się, że miesiące terapii będą potrzebne.
wskaźnik nawrotów choroby IMHA wynosi 11-15%.
zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej
to szczególne powikłanie jest główną przyczyną śmierci u psów z imha (między 30-80% psów, które umierają imha umiera z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej)., „Skrzeplina” to duży skrzep, który zamyka naczynie krwionośne. Naczynie mówi się, że jest ” zakrzepowe.””Zator” odnosi się do mniejszych skrzepów krwi, plując z powierzchni większego skrzepu. Te małe skrzepy przemieszczają się i zamykają mniejsze naczynia, zakłócając tym samym krążenie. Reakcja zapalna, która zwykle wynika do rozpuszczenia błędnych skrzepów krwi może być katastrofalna, jeśli zdarzenia zatorowe występują w całym organizmie.
chociaż ogólnie przyjmuje się, że pacjent z IMHA musi być anty-koagulowany, nie pojawił się ostateczny protokół leczenia., Heparyna jest naturalnym białkiem, które można podawać we wstrzyknięciu lub w ciągłej kroplówce. Sztuczka polega na tym, żeby pacjent z anemią nie krwawił po zakłóceniu mechanizmów krzepnięcia. Bardziej czysta forma heparyny zwana „heparyną niskocząsteczkową” wydaje się stanowić poprawę, ale ta forma heparyny jest znacznie droższa i może być niepraktyczna.
innym sposobem leczenia przeciwzakrzepowego jest blokowanie czynności płytek krwi poprzez stosowanie małych dawek aspiryny., Problem z aspiryną jest uzyskanie dawki, która będzie inaktywacji płytek krwi bez również zwiększenie ryzyka owrzodzenia przewodu pokarmowego, ponieważ aspiryna i kortykosteroidy są na ogół nie kompatybilne. Nowszy lek o nazwie klopidogrel pojawił się jako alternatywa, ale żaden z tych leków (heparyny nie blokery płytek krwi) okazały się ostatecznie poprawić przeżywalność.,
różne leczenie
transfuzja Gamma globuliny ludzkiej jest leczeniem zarezerwowanym dla pacjentów, u których bardziej tradycyjne metody supresji immunologicznej okazały się nieskuteczne. Gamma globulina część białek krwi zawiera krążące przeciwciała. Przeciwciała te wiążą receptory komórek retikuolo-śródbłonka, które normalnie wiązałyby czerwone krwinki pokryte przeciwciałami. Zapobiega to usuwaniu z krążenia czerwonych krwinek pokrytych przeciwciałami., Ludzka terapia Gamma globulinami wydaje się poprawiać krótkotrwałe przeżycie w kryzysie, ale niestety dostępność produktu jest ograniczona i jest bardzo kosztowna.
Dlaczego to się stało Twojemu pupilowi?
Kiedy pojawia się coś tak groźnego jak poważna choroba, naturalne jest pytanie, dlaczego tak się stało. Niestety, jeśli pacjent jest psem, istnieje duża szansa, że nie będzie odpowiedzi na to pytanie. W zależności od badania 60-75% przypadków IMHA nie ma wyraźnych przyczyn.
w niektórych przypadkach jednak istnieje podstawowy problem: coś, co wywołało reakcję., Lek może wywołać reakcję, która stymuluje układ odpornościowy i ostatecznie naśladuje jakiś rodzaj białka błony komórkowej czerwonych krwinek. Nie tylko układ odpornościowy będzie szukać leku, ale będzie szukać białek, które bardzo przypominają lek i niewinne krwinki czerwone zostaną w konsekwencji zniszczone.
leki nie są jedynymi takimi bodźcami; nowotwory mogą stymulować dokładnie tę samą reakcję (zwłaszcza mięsaka naczyniakomięsaka).
pasożyty krwinek czerwonych tworzą podobną sytuację, jak wspomniano, z tym, że układ odpornościowy ma na celu zniszczenie zainfekowanych krwinek czerwonych., Problem polega na tym, że dostaje nadmiernie stymulowane i zaczyna atakować normalne komórki, jak również.
niektórzy sądzą, że szczepienie może wywołać IMHA, ale doniesienia były sprzeczne. Możliwy związek między niedawnymi szczepieniami a rozwojem IMHA jest jednym z czynników, które doprowadziły większość uniwersytetów do pójścia na co 3-letni harmonogram standardowej szczepionki DHLPP dla psów, a nie tradycyjnego rocznego harmonogramu. Rola szczepienia jako czynnika wywołującego ten stan pozostaje kontrowersyjna, ponieważ niektóre badania wykazują związek z niedawnymi szczepieniami, a inne nie wykazują żadnego., Szczepienie polega jednak na stymulacji immunologicznej, której można uniknąć. Skontaktuj się z weterynarzem o tym, jak postępować z przyszłymi szczepieniami.
|
cocker spaniel |
Standard Poodle |
Old English Sheepdog |
Irish Setter |
do ras predysponowanych do rozwoju IMHA należą: cocker spaniele, pudle, Owczarki staroangielskie i setery Irlandzkie.
u kotów IMHA zwykle ma jedno z dwóch źródeł: zakażenie wirusem białaczki kotów lub zakażenie pasożytem czerwonych krwinek o nazwie Mycoplasma hemofelis. Przyczyna powinna być poszukiwana i adresowana w szczególności oprócz terapii tłumiącej odporność.
powikłania IMHA
badanie z 2002 roku przeprowadzone przez Dr., Anthony Carr, David Panciera i Linda Kidd z University of Wisconsin School of Veterinary Medicine ocenili 72 psy z imha szukając trendów. Oto ich wyniki:
- jedyną predysponowaną rasą jaką znaleźli był Cocker Spaniel.
- większość pacjentów to kobiety.
- średni wiek wynosił 6,8 roku.
- czas szczepienia nie był związany z rozwojem IMHA.
- 94% przypadków miało sferocyty na rozmazach krwi.
- 42% wykazało autoaglutynację.
- 70% pacjentów miało także niską liczbę płytek krwi.
- 77% było bezpośrednio dodatnich.,
- u 58% osób podejrzewano występowanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
- 55% wymagało co najmniej jednej transfuzji krwi.
- śmiertelność wynosiła 58%.
- spośród osób, które zmarły, 80% miało chorobę zakrzepowo-zatorową podczas sekcji zwłok (autopsji).
czynniki prognostyczne śmiertelności i choroby zakrzepowo-zatorowej w niedokrwistości hemolitycznej o podłożu immunologicznym u psów. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,
kolejne badanie:
badanie z 2005 roku w poszukiwaniu trendów, autorstwa Dr. Tristana Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr i Hollis ERB z Cornell University, recenzowali 151 psów z imha. Znaleziono:
- Cockery spaniele i sznaucery miniaturowe były przeceniane (tzn. miały predyspozycje). Rasy te wykazywały jednak taką samą śmiertelność jak inne rasy.
- nieprzejezdne suki były zbyt,
- wykastrowane psy były częściej dotknięte niż niezauważone psy (na pytanie, czy męskie hormony mogą mieć jakiś efekt ochronny).
- szansa na przeżycie zarówno długoterminowe, jak i krótkoterminowe została znacznie zwiększona przez dodanie aspiryny do protokołu leczenia, zwłaszcza w połączeniu z azatiopryną.
- nie uzyskano wystarczających informacji o szczepieniu u wystarczającej liczby pacjentów, aby skomentować związek ze szczepieniem.
- 89% chorych psów wykazało sferocyty na rozmazach krwi.
- 78% wykazało autoaglutynację.,
- 70% pacjentów wymagało co najmniej jednej transfuzji krwi.
- spośród 151 badanych psów 76% przeżyło, 9% zmarło, a 15% poddano eutanazji. Ocaleni byli hospitalizowani średnio 6 dni. Osoby, które przeżyły, były hospitalizowane średnio 4 dni.
- 100% psów, które zmarły lub zostały poddane eutanazji, wykazało zakrzep z zatorami podczas sekcji zwłok (autopsji).
- spośród psów, które przeżyły 60 dni lub więcej, 15% doświadczyło nawrotu choroby. U większości psów leczonych kortykosteroidami, azatiopryną i bardzo małą dawką aspiryny nie doszło do nawrotu choroby.,
ocena czynników prognostycznych, wskaźniki przeżycia, i protokoły leczenia immunologicznym niedokrwistości hemolitycznej u psów: 151 przypadków (1993-2002). T. K. Weinkle, S. A. Center, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of the American Veterinary Medical Association. T. 226, Nr 11, 1 Czerwca 2005 R.1869-80.