Jak diagnozować i zarządzać Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis (TV) jest najczęstszym niewirusowym zakażeniem przenoszonym drogą płciową (STI), którego liczbę szacuje się na 276.,4 mln przypadków na całym świecie w 2008 r. Istnieją znaczne różnice regionalne; najwyższe wskaźniki występują w obu Amerykach, gdzie częstość występowania wynosi 22% u kobiet i 2,2% u mężczyzn, w porównaniu z Azją Południowo-Wschodnią, gdzie częstość występowania wynosi odpowiednio 5,6% i 0,6%. W Anglii w 2016 roku odnotowano 6584 przypadków u kobiet i 490 u mężczyzn. W Wielkiej Brytanii telewizja jest skupiona w określonych obszarach miejskich, zwłaszcza w Londynie i Birmingham, wśród czarnych mniejszości etnicznych i osadzonych w więzieniach. W przeciwieństwie do innych chorób przenoszonych drogą płciową, TV jest częściej spotykana u kobiet w wieku powyżej 25 lat.,

Transmisja

telewizja jest flagellowanym pierwotniakiem, a u dorosłych transmisja odbywa się prawie wyłącznie poprzez stosunek płciowy i wymaga zaszczepienia organizmu dopochwowego lub wewnątrzcewkowego, ale może być również przekazywana przez dzielenie się zabawkami erotycznymi z osobą zakażoną. U kobiet organizm znajduje się w pochwie, cewce moczowej i gruczołach paracewkowych. Zakażenie cewki moczowej występuje u 90% zakażonych kobiet, chociaż cewka moczowa jest jedynym miejscem zakażenia w mniej niż 5% przypadków. Telewizja może być również przekazywana z zakażonej matki na dziecko podczas porodu., U mężczyzn zakażenie jest zwykle cewki moczowej, chociaż trichomonady zostały wyizolowane z worka podprzepustowego i zmian prącia.

objawy

większość zakażonych osób jest bezobjawowa. U kobiet zakażenie może utrzymywać się przez długi czas, być może miesiące, a nawet lata; jednak u mężczyzn utrzymuje się na ogół przez mniej niż 10 dni, prawdopodobnie z powodu braku estrogenu.

około 10-60% kobiet występuje bezobjawowo., Objawy, które występują, zwykle 5 do 28 dni po zakażeniu, nie są specyficzne dla TV i obejmują zmienną wydzielinę z pochwy (ryc. 1), świąd sromu, dyzurię lub nieprzyjemny zapach. Sporadycznie występującym objawem jest niski dyskomfort w jamie brzusznej lub owrzodzenie sromu: zakażenie TV jest związane z chorobą zapalną miednicy mniejszej,. Infekcja TV może mieć szkodliwy wpływ na ciążę i jest związana z porodem przedwczesnym i niską masą urodzeniową.,

Większość u mężczyzn są bezobjawowe i zwykle występują jako partnerzy seksualni zakażonych kobiet. Najczęstszymi objawami u mężczyzn są wydzielina cewki moczowej i / lub dyzuria. Inne objawy to podrażnienie cewki moczowej i częstość oddawania moczu., Pacjent może skarżyć się na obfite ropne wydzieliny cewki moczowej lub objawy powikłań (np. zapalenie gruczołu krokowego), chociaż objawy te są rzadkie,.

istnieją dowody na to, że zakażenie trichomonas nasila przenoszenie wirusa HIV, a u osób zakażonych wirusem HIV może wystąpić zwiększone ryzyko zakażenia wirusem TV.

diagnoza

ponieważ większość mężczyzn nie ma objawów, a objawy u kobiet są niespecyficzne, nie wiadomo, jak szybko po zakażeniu można zidentyfikować na podstawie dostępnych badań. W Wielkiej Brytanii trwają testy dla telewizji., Do niedawna podstawą rozpoznania była natychmiastowa mikroskopia wydzieliny z pochwy w poszukiwaniu ruchliwego organizmu. Pozostaje to przydatnym testem punktowym u kobiet z objawami, ale wraz z pojawieniem się testów amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification tests, Naat) uznaje się, że Naat mają znacznie większą czułość i swoistość, zwłaszcza u mężczyzn i kobiet bezobjawowych.

u kobiet skarżących się na upławy lub zapalenie sromu, lub tych, u których stwierdzono zapalenie sromu i / lub zapalenie pochwy podczas badania należy wykonać badania diagnostyczne., Badanie u mężczyzn jest zalecane w przypadku kontaktów telewizyjnych i należy je rozważyć u osób z uporczywym zapaleniem cewki moczowej. Ramka 1 zawiera więcej informacji na temat różnych stron do pobrania dla mężczyzn i kobiet.

decyzje dotyczące badań przesiewowych powinny być informowane przez lokalną epidemiologię telewizji, ale powinny być brane pod uwagę w przypadku osób o wysokim rozpowszechnieniu (np. kliniki i więzienia z chorobami przenoszonymi drogą płciową) oraz w przypadku osób bezobjawowych o wysokim ryzyku zakażenia (np. osoby z wieloma partnerami seksualnymi, wymieniające seks za opłatą, zażywające nielegalne narkotyki lub chorujące na choroby przenoszone drogą płciową w przeszłości).,

Jednak nie jest to dostępne w innych ustawieniach. Wraz ze zwiększoną dostępnością Naat dla telewizji, więcej laboratoriów mikrobiologicznych zapewnia badania, ale nie jest to powszechne, zwłaszcza w Ustawieniach innych niż kliniki zdrowia seksualnego. W związku z tym, jeśli podejrzewa się TV, pacjent powinien być poinformowany, aby uczestniczyć w ich lokalnej klinice zdrowia seksualnego lub lokalnego laboratorium należy skontaktować się w celu ustalenia, czy podejmuje badania TV.,

mikroskopia

mikroskopia do diagnostyki telewizyjnej (ryc. 2) ma tę zaletę, że może być wykonana w pobliżu pacjenta w warunkach kliniki., Próbka upławy miesza się z małą kroplą soli fizjologicznej na szklanym szkiełku. Mokry preparat należy odczytać w ciągu 10 minut od pobrania, ponieważ trichomonady szybko tracą ruchliwość i będą trudniejsze do zidentyfikowania. Czułość jest najwyższa u kobiet z wydzieliną z pochwy, a wizualizacja rzęsek ruchliwych u tych kobiet wskazuje na obecność infekcji. Jednakże, czułość jest tak niska, jak 45-60% u kobiet, a nawet niższa u mężczyzn; dlatego ujemny wynik należy interpretować ostrożnie., Specyfika z wyszkolonym personelem jest wysoka.

Kultura

kultura telewizji ma wyższą czułość w porównaniu z mikroskopem i może wykrywać telewizję u mężczyzn; jednak uzyskanie wyniku zajmuje do pięciu dni., Kultura była uważana za „złoty standard”, ale badania molekularne okazały się mieć wyższą czułość.

Detekcja molekularna

NAATs — które stają się aktualnym „złotym standardem” — oferują najwyższą czułość wykrywania telewizji i powinny być testem z wyboru tam, gdzie pozwalają na to zasoby. NAATs mogą wykrywać DNA TV w wymazach z pochwy lub dopochwowych oraz w próbkach moczu od kobiet i mężczyzn o czułości 88-97% i specyficzności 98-99%,,,. W zależności od zastosowanej platformy wymagane są specjalne waciki.,

leczenie

Nitroimidazole są jedyną klasą leków przeciwdrobnoustrojowych, o których wiadomo, że są skuteczne przeciwko infekcjom TV. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest wymagana ze względu na wysoką częstotliwość infekcji cewki moczowej i gruczołów paracewkowych u kobiet. Przegląd Cochrane wykazał, że prawie każdy lek nitroimidazolowy podawany w pojedynczej dawce lub w dłuższym okresie powoduje wyleczenie parazytologiczne w >90% przypadków., Doustne leczenie pojedynczą dawką dowolnego nitroimidazolu wydaje się być skuteczne w osiągnięciu krótkotrwałego leczenia parazytologicznego, ale wiąże się z częstszymi skutkami ubocznymi niż dłuższe leczenie doustne. Istnieje spontaniczny wskaźnik wyleczenia rzędu 20-25%. Zalecane i alternatywne schematy leczenia, patrz ramka 2.

tinidazol jest na ogół droższy, ale osiąga wyższe poziomy w surowicy i w przewodzie moczowo-płciowym; ma dłuższy okres półtrwania niż metronidazol (12,5 godziny w porównaniu do 7,3 godziny); i ma mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

żel Metronidazolowy nie osiąga poziomów terapeutycznych w cewce moczowej i gruczołach okołopochwowych. Ponieważ jest mniej skuteczny niż doustny metronidazol, nie jest zalecany.,

aby zmniejszyć możliwość wystąpienia reakcji podobnej do disulfiramu, zaleca się abstynencję od spożywania alkoholu podczas leczenia i przez 24 godziny po zakończeniu podawania metronidazolu lub 72 godziny po zakończeniu podawania tinidazolu.

ciąża i karmienie piersią

Metronidazol prawdopodobnie leczy rzęsistkowica, ale nie wiadomo, czy leczenie to będzie miało jakikolwiek wpływ na przebieg ciąży. Metaanalizy wykazały, że nie ma dowodów na teratogenność stosowania metronidazolu u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży,,., Metronidazol może być stosowany we wszystkich stadiach ciąży i podczas karmienia piersią. Kobiety z objawami powinny być leczone w momencie rozpoznania, chociaż niektórzy lekarze preferują odroczenie leczenia do drugiego trymestru ciąży. Brytyjski Narodowy przepis odradza Wysokie dawki schematów w ciąży. Metronidazol przenika do mleka matki i może wpływać na jego smak. Producenci zalecają unikanie dużych dawek w przypadku karmienia piersią lub w przypadku stosowania pojedynczej dawki metronidazolu, karmienie piersią należy przerwać na 12-24 godziny w celu zmniejszenia narażenia niemowląt.,

bezpieczeństwo stosowania tinidazolu u kobiet w ciąży nie zostało dobrze ocenione. Producent stwierdza, że stosowanie tinidazolu w pierwszym trymestrze ciąży jest przeciwwskazane.

osoby zakażone wirusem HIV

dostępnych jest niewiele danych, które pomogą w zarządzaniu zakażeniem u osób zakażonych wirusem HIV. Jednak niedawne randomizowane badanie kliniczne wykazało, że pojedyncza doustna dawka metronidazolu 2 G nie była tak skuteczna jak 500 mg metronidazolu dwa razy na dobę przez 7 dni w przypadku rzęsistkowica u kobiet zakażonych HIV.,

alergia

nie ma skutecznej alternatywy dla związków 5-nitroimidazolowych. U pacjentów stosujących metronidazol i tinidazol zgłaszano reakcje nadwrażliwości i nie wiadomo, czy istnieje reaktywność krzyżowa pomiędzy tymi dwoma lekami. Ważne jest, aby wziąć dokładną historię, aby ustalić, że prawdziwa alergia istnieje. Do działań niepożądanych, które mogą wystąpić, należą: anafilaksja, wysypka skórna, wykwity krostkowe, świąd, uderzenia gorąca, pokrzywka i gorączka. W przypadku prawdziwej alergii opisano odczulanie na metronidazol w raportach przypadków i można je rozważyć,., Helms et al. odnotowano dane zebrane od klinicystów, którzy konsultowali się z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) na 59 kobiet z podejrzeniem nadwrażliwości na metronidazol. U wszystkich 15 pacjentów, którzy zostali poddani desensytyzacji metronidazolu i byli leczeni metronidazolem, zakażenia zostały wyeliminowane. U 17 badanych pacjentów zastosowano alternatywne schematy leczenia, przy współczynniku wyleczenia wynoszącym tylko 29,4%.

niepowodzenie leczenia

trwała lub nawracająca TV jest spowodowane nieodpowiednią terapią, ponownym zakażeniem lub opornością., Dlatego farmaceuci i pracownicy służby zdrowia muszą sprawdzić, czy:

• zgodność i wykluczyć wymioty metronidazolem;
• Historia seksualna pod kątem możliwości ponownego zakażenia i zapytać, czy partner(y) byli leczeni.

badanie oceniające powtarzające się zakażenia TV po 1 miesiącu od podania metronidazolu w dawce 2G wykazało, że 7% kobiet zakażonych HIV i 10% kobiet zakażonych HIV było nadal zakażonych z powodu niepowodzenia leczenia, co sugeruje, że znaczna liczba kobiet nie reaguje na leczenie pojedynczą dawką., Niepowodzenie leczenia z powodu oporności na antybiotyki jest coraz bardziej rozpoznawane. Kobiety te powinny być postrzegane w klinice zdrowia seksualnego, ponieważ zarządzanie infekcji jest trudne. Liczba reaguje na ponowne leczenie początkową terapią, ale inne złożone schematy z przedłużonym leczeniem ogólnoustrojowym w połączeniu z terapią miejscową mogą być wymagane, aby wpłynąć na złagodzenie objawów i wyleczenie parazytologiczne,,,,,,,.

badania kontrolne

zaleca się tylko wtedy, gdy pacjent pozostaje objawowy po leczeniu lub gdy objawy nawracają.,

Porady ogólne

obecni partnerzy seksualni i wszyscy partnerzy seksualni w okresie czterech tygodni poprzedzających prezentację powinni być sprawdzani pod kątem pełnego zakresu chorób przenoszonych drogą płciową i poddawani zabiegom telewizyjnym, niezależnie od wyników badań. Należy zalecić pacjentom unikanie stosunku płciowego przez co najmniej jeden tydzień i do czasu zakończenia leczenia i obserwacji.

pacjenci powinni otrzymać szczegółowe wyjaśnienie ich stanu, ze szczególnym naciskiem na długoterminowe konsekwencje dla zdrowia siebie i swoich partnerów., Należy to wzmocnić poprzez przekazanie im jasnych i dokładnych informacji na piśmie. Ogólne informacje dotyczące leczenia, patrz ramka 3.