kandydoza jamy ustnej: przyczyny, rodzaje i leczenie

kandydoza jamy ustnej jest oportunistycznym zakażeniem jamy ustnej, często spowodowanym przerostem Candida, drożdżakopodobnego grzyba powszechnie występującego w przewodzie pokarmowym ludzi, jako normalna flora skóry i błon śluzowych., Candida albicans (C. albicans) odpowiada za około 80% zakażeń i może kolonizować jamę, samodzielnie lub w połączeniu z gatunkami niealbicanowymi, w tym Candida glabrata i Candida tropicalis. Typowy wskaźnik kolonizacji C. albicans różni się w zależności od wieku., U noworodków wynosi on 45%; u zdrowych dzieci 45-65%; u zdrowych dorosłych 30-45%; u osób noszących protezy zębowe 50-65%; u pacjentów żyjących w ośrodkach o ostrym lub długotrwałym leczeniu, takich jak pielęgniarki lub domy mieszkalne, 65-88%; a u pacjentów z obniżoną odpornością, takich jak osoby z HIV i (lub) poddawane chemioterapii z powodu ostrej białaczki, wynosi on odpowiednio 95% i 90%. Nie jest jasne, dlaczego stawka przewozu zmienia się w zależności od wieku.

ze zwiększoną dostępnością i przepisywaniem leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania (np. penicyliny, fluorochinolony, makrolidy) i immunosupresyjnych (np., kortykosteroidy, azatiopryna, metotreksat), a wraz ze zwiększoną immunosupresyjną chorobą współistniejącą, w tym cukrzycą, rakiem i AIDS, odnotowano zwiększenie liczby zgłaszanych przypadków oportunistycznych zakażeń Candida w jamie ustnej. Chociaż nie zagraża życiu większości pacjentów, może powodować znaczny dyskomfort u pacjentów, a u pacjentów w podeszłym wieku lub hospitalizowanych może powodować znaczną zachorowalność z powodu zaburzeń odżywiania.

jednak u pacjentów z ciężką immunosupresją może rozwinąć się inwazyjne i zagrażające życiu ogólnoustrojowe zakażenie Candida., Trzeci Szpital opieki poinformował, że spośród pacjentów cierpiących na zakażenie krwi Candida, 45% otrzymało leczenie immunosupresyjne.

ponad pół miliona recept na zakażenia Candida w jamie ustnej jest wydawanych każdego roku w Anglii przez GPs.

artykuł ma na celu pomoc farmaceutom w diagnostyce i leczeniu pacjentów cierpiących na kandydozę jamy ustnej. Zapewnia pomoc w rozpoznawaniu pacjentów zagrożonych zakażeniami grzybiczymi błon śluzowych oraz farmakologiczne i niefarmakologiczne możliwości zapobiegania występowaniu i leczenia zakażenia.,

Klasyfikacja

istnieje kilka klasyfikacji kandydozy jamy ustnej, a ich podobieństwa i różnice przedstawiono poniżej.

kandydoza Rzekomobłoniasta jest najczęstszym typem i charakteryzuje się rozległym białym „twarożkowym” filmem, występującym na błonie śluzowej jamy ustnej, języku, tkankach przyzębia i gardle. Płytka nazębna może być Zwykle zeskrobane do odsłonięcia podstawowej rumieniowatej błony śluzowej., Jeśli pleśniawka jest związana ze stosowaniem inhalatorów kortykosteroidowych, płukanie jamy ustnej wodą (lub czyszczenie zębów dziecka, jeśli nie jest w stanie spłukać i wypluć) natychmiast po użyciu inhalatora może uniknąć problemu. Pacjenci powinni być poinformowani o dobrej higienie jamy ustnej podczas rozpoczynania inhalatorów kortykosteroidowych. Patrz ramka dla prewencyjnych strategii dla kandydozy jamy ustnej.

ostra kandydoza zanikowa jest związana z pieczeniem w jamie ustnej lub na języku i często określana jako „ból błony śluzowej jamy ustnej”, ze względu na jej związek z długotrwałym stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania., Język może być jaskrawoczerwony i bolesny. Chociaż ten typ kandydozy jest mniej powszechne, diagnoza może być trudne, ale powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej ból języka, zwłaszcza u wątłego, starszego pacjenta z protezą, który otrzymał antybiotykoterapię lub kto jest na wziewnych sterydów. Inne stany, które mogą być mylone z ostrą kandydozą zanikową obejmują zapalenie błony śluzowej, zapalenie jamy ustnej protezy, rumień migrans, oparzenia termiczne, erythroplakia i niedokrwistość.,

może wystąpić przewlekła kandydoza jamy ustnej, często z przewlekłym stanem zapalnym związanym z użytkowaniem protezy.

Angular chelitis definiuje się jako pękanie, skalowanie i rumień kącików ust. Może to być związane z zakażeniem Candida, ale może być jednocześnie zakażone gronkowcem lub bakteriami paciorkowca, co może skomplikować leczenie i prowadzić do innych zakażeń bakteryjnych jamy ustnej.,

czynniki ryzyka

czynniki lokalne i systemowe gospodarza mogą predysponować pacjentów do zakażenia wirusem Candida. Ich specyfikę omówiono poniżej i podsumowano w tabeli 1.

czynniki lokalne

zmniejszona produkcja śliny może predysponować pacjentów do kandydozy jamy ustnej, ponieważ składniki śliny hamują przerost Candida. Dlatego warunki zmniejszające ilość i cechy wydzieliny śliny mogą prowadzić do przerostu Candida.,

protezy stomatologiczne, takie jak protezy lub wypełnienia, mogą stworzyć korzystne środowisko dla organizmów Candida do zatrzaśnięcia. Miejscowe lub wziewne kortykosteroidy czasowo hamują układ odpornościowy jamy ustnej i powodują zmiany we florze jamy ustnej, co prowadzi do przerostu Candida.

niezrównoważone spożycie cukrów, węglowodanów i produktów mlecznych może promować wzrost Candida poprzez zwiększenie kwasowości jamy ustnej i w konsekwencji sprzyjanie organizmom Candida.,

czynniki ogólnoustrojowe

mogą predysponować osoby do kandydozy z powodu niedojrzałej lub osłabionej odporności, wraz z wahaniami częstości występowania Candida.

niedożywienie, szczególnie w żelazie, ale także w innych składnikach odżywczych, takich jak niezbędne kwasy tłuszczowe, kwas foliowy, witaminy A i B6, magnez, selen i cynk, często wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kandydozy jamy ustnej. Niedobór żelaza zmniejsza fungistatyczne działanie transferryny i innych enzymów zależnych od żelaza stosowanych w tłumieniu przerostu grzybów w jamie ustnej.,

długotrwałe stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. co-amoxiclav) lub leków immunosupresyjnych (np. azatiopryna) zmienia miejscową florę jamy ustnej poprzez zabijanie bakterii i hamowanie układu odpornościowego. Powoduje to korzystne warunki dla rozwoju Candida.

kandydoza jamy ustnej i inwazyjna występuje częściej u pacjentów z zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak cukrzyca i zespół Cushinga; w stanach niedoboru odporności, takich jak AIDS; oraz u pacjentów otrzymujących chemioterapię i radioterapię w leczeniu nowotworów., Wynika to z wcześniej przedstawionych powodów; choroby te zaburzają mechanizmy obronne gospodarza, prowadząc do przerostu flory jamy ustnej.,

td>

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g.,		• niektóre choroby wrodzone
• słaba higiena jamy ustnej	• antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania
• protezy lub protezy dentystyczne
• zmieniona lub niedojrzała flora jamy ustnej

diagnoza

rozpoznanie związanych z tym zmian, takich jak biała płytka nazębna widoczna na rysunku, poprzez badanie jamy ustnej lub przełyku (tj., badanie tylnej części gardła) powinno stanowić diagnozę bardziej powszechnych form kandydozy jamy ustnej(np. kandydozy rzekomobłoniastej). Diagnoza może być jednak potwierdzona mikroskopowo za pomocą rozmazu śluzówki lub biopsji jako przerost Candida i powinna być rozważana w przypadku choroby opornej na leczenie lub alternatywnej prezentacji stanu,,. Pozytywny wynik mikrobiologii dla samej Candida nie wskazuje na konieczność leczenia, ponieważ pacjenci są rutynowo kolonizowani, jak wspomniano powyżej., Kandydoza jamy ustnej występuje niezbyt często u zdrowych dorosłych i może być pierwszą prezentacją nierozpoznanego czynnika ryzyka.

leczenie

miejscowe

tradycyjnie, miejscowe leki przeciwgrzybicze są preferowanym sposobem leczenia kandydozy jamy ustnej. Miejscowo podawane leki przeciwgrzybicze oferują zaletę zmniejszonej ekspozycji ogólnoustrojowej, co skutkuje mniejszą liczbą działań niepożądanych lub interakcji. British National Formulary (BNF) wymienia dwie opcje: nystatynę i mikonazol. Jednak podawanie leku cztery razy na dobę sprawia, że przestrzeganie przez pacjenta przez wymagane 7-14 dni jest trudne., Powtarzanie znaczenia tego regularnego podawania pacjentom w zapobieganiu zakażeniom może pomóc w poprawie zgodności.

Nystatyna jest najczęściej stosowanym miejscowym leczeniem kandydozy jamy ustnej w Wielkiej Brytanii, przy niewielkim narażeniu ogólnoustrojowym,. Zawiesina doustna Nystatyny jest szybko usuwana z przewodu pokarmowego, a jej stężenie szybko spada do poziomu poniżej terapeutycznego. Dlatego powstały krótki czas kontaktu z błoną śluzową jamy ustnej może przyczynić się do zmniejszenia skuteczności. Z tego powodu należy unikać stosowania nystatyny u pacjentów z ciężkim zakażeniem lub u pacjentów z obniżoną odpornością.,

mikonazol, imidazol, może być stosowany miejscowo w jamie ustnej. Pozostaje przydatnym i skutecznym sposobem leczenia wszystkich rodzajów kandydozy jamy ustnej i ma szerokie spektrum działania przeciwko wielu gatunkom Candida, w tym C. albicans. Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że leczenie mikonazolem jest lepsze niż nystatyną w przypadku kandydozy jamy ustnej i wiąże się ze zmniejszeniem nawrotów leczonych zakażeń., Jednakże jednoczesne stosowanie mikonazolu w żelu doustnym i warfaryny może prowadzić do zagrażającego życiu międzynarodowego znormalizowanego współczynnika (INR), ponieważ żel jest wchłaniany przez błonę śluzową jamy ustnej lub przewód pokarmowy po połknięciu. Jednoczesne podawanie tych leków jest przeciwwskazane i należy ich unikać, zgodnie z zaleceniami agencji regulacyjnej ds. leków i Produktów Leczniczych. Pacjentom należy zalecić stosowanie alternatywnych metod leczenia miejscowego, takich jak nystatyna., Jednakże, jeśli kandydoza jamy ustnej jest oporna na nystatynę, pacjent powinien otrzymać leczenie ogólnoustrojowe triazolem, ze ścisłym monitorowaniem INR i powinien zostać poinformowany o zwiększonym ryzyku krwawienia podczas tego leczenia.

flukonazol stosowany miejscowo, choć tradycyjnie nieużywany w praktyce klinicznej Wielkiej Brytanii, był stosowany w leczeniu kandydozy jamy ustnej, chociaż to stosowanie jest poza etykietą stosowania doustnej zawiesiny flukonazolu., Ze względu na dobrą przyczepność do powierzchni błony śluzowej jamy ustnej i podawanie raz na dobę, flukonazol 50mg / 5ml roztwór doustny płyn do płukania jamy ustnej jest opcją w przypadku nieskomplikowanej kandydozy jamy ustnej. Małe, randomizowane badanie kontrolne (n=34) wykazało, że flukonazol w postaci zawiesiny doustnej był lepszy od nystatyny w leczeniu kandydozy jamy ustnej u niemowląt. Stwierdzono, że nystatyna słabo przylega do błony śluzowej jamy ustnej, co skutkuje krótszym czasem przebywania w jamie ustnej i szybszym spożyciem zawiesiny, a tym samym ma mniejszą skuteczność w porównaniu z flukonazolem., W innym małym, otwartym badaniu (n=19) stosowano zawiesinę flukonazolu (2 mg/mL trzy razy na dobę) jako schemat płukania i plucia, uzyskując 94% szybkości utwardzania.

leczenie ogólnoustrojowe

zarezerwowane dla bardziej inwazyjnych zakażeń, pacjentów z równoczesnym niedoborem odporności lub pacjentów, u których przestrzeganie leczenia miejscowego stanowi wyzwanie, opcje leczenia ogólnoustrojowego obejmują doustne podawanie flukonazolu pierwszego rzutu, z itrakonazolem zarezerwowanym na ogół dla zakażeń opornych na leczenie (patrz Tabela 2).

Flukonazol pozostaje pierwszym rzutem ogólnoustrojowe przeciwgrzybicze w leczeniu kandydozy jamy ustnej,., Flukonazol ma szeroki zakres działania przeciwko Candida spp, jest dobrze tolerowany doustnie i ma stosunkowo wysoką biodostępność po podaniu doustnym. Większość dowodów na doustny flukonazol u dorosłych wynosi 100 – 200mg raz dziennie przez 7-14 dni,,,,. Niewiele opublikowanych dowodów na stosowanie niższych dawek ogólnoustrojowych (50 mg / dzień) w przypadku rzekomobłoniastego zakażenia Candida zalecanego w Wielkiej Brytanii. Jednak ta kontrowersja jest ogólnie uważana za dyskusyjną, ponieważ dawka 50 mg/dzień stała się ustaloną praktyką kliniczną., W początkowych i prostych prezentacjach kandydozy jamy ustnej dawka ta jest prawdopodobnie wystarczająca; wyższe dawki są często zarezerwowane dla bardziej opornych szczepów Candida.

korelacja pomiędzy minimalnym stężeniem hamującym patogenu (mic) a ekspozycją na flukonazol (pole pod krzywą) przewiduje skuteczność kliniczną w leczeniu kandydozy błon śluzowych. Optymalną skuteczność obserwowano przy stosunku całkowitej dawki dobowej (TDD) do MIC powyżej 100 u pacjentów leczonych z powodu kandydozy jamy ustnej z jednoczesnym zakażeniem HIV., Niższe współczynniki TDD / MIC (>50) są akceptowalne w immunokompetentnych gospodarzach i wywołują akceptowalną odpowiedź kliniczną. Laboratoryjna wartość graniczna dla identyfikacji wrażliwego na flukonazol C. albicans wynosi 2 mg/L; w przypadku większości izolatów wynosi 1 mg / L lub mniej. Dawkowanie 50 mg / dzień jest dopuszczalne dla większości pacjentów o obniżonej odporności z zakażeniem C. albicans. Zaleca się stosowanie większych dawek (100 mg / dobę lub więcej) u pacjentów z obniżoną odpornością lub w przypadku stwierdzenia gatunków innych niż albican. W infekcjach patogenów o dużej MIC można również rozważyć dawkowanie na zamówienie (TDD = 100 x MIC).

C., albicans oporne na flukonazol patogeny pozostają na szczęście rzadkie w praktyce klinicznej. Wpływ flukonazolu podawanego z małą dawką, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania profilaktyki Candida u gospodarzy z obniżoną odpornością, na oporność przeciwgrzybiczą jest mniej wyraźny. Trendy w wzorcach oporności są trudne ze względu na małą liczbę badanych pacjentów i niejednorodność prezentacji klinicznej. Mała dawka flukonazolu (50 mg / dobę) w leczeniu lub profilaktyce może odgrywać rolę w wyborze gatunków innych niż albican, u których wartości MIC dla flukonazolu są zazwyczaj wyższe., Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w tej dziedzinie, ale zakażenie jamy ustnej i gardła związane z Niealbikanowym Candida należy podejrzewać w przypadku opornego zakażenia, w którym flukonazol pierwszego rzutu jest nieskuteczny. Należy rozważyć pobranie wymazu z błony śluzowej jamy ustnej, aby pomóc w diagnostyce w identyfikacji gatunków Candida i czy patogen ten jest oporny na flukonazol. Pomoże to ustalić, czy konieczne są większe dawki flukonazolu lub czy potrzebny jest inny lek (np. itrakonazol).

Tabela 2., Licencjonowane terapie w leczeniu zakażenia Candida jamy ustnej

Lek	trasa	dawka
Źródło: British National Formulary 2020
nystatyna	miejscowa (tj. zawiesina doustna)	1 ml (100 000 jednostek) cztery razy na dobę przez co najmniej 7 dni i kontynuowana przez 48 godzin po ustąpieniu zmian
mikonazol	miejscowa (tj. żel doustny)	2.,5 mL cztery razy na dobę przez co najmniej 7 dni i kontynuowane do czasu zagojenia się zmian lub ustąpienia objawów
Flukonazol	stosowany miejscowo (tj. zawiesina doustna) i ogólnoustrojowo (tj. dojelitowa)	50 mg na dobę przez 7-14 dni w kandydozie jamy ustnej i gardła (maksymalnie 14 dni, z wyjątkiem pacjentów z ciężką obniżoną odpornością). Zaleca się zwiększenie dawki 100 mg na dobę w przypadku” niezwykle trudnych zakażeń ”
itrakonazolu	ogólnoustrojowego (tj.,

istnieją pewne rozbieżności co do strategii leczenia BNF i innych międzynarodowych zaleceń dotyczących leczenia kandydozy jamy ustnej. Na przykład, Infectious Diseases Society of America (IDSA) dostarcza kompleksowych wskazówek dotyczących leczenia kandydozy jamy ustnej, które różnią się od zaleceń dotyczących dawkowania dostarczonych przez BNF., W szczególności dawkowanie nystatyny w roztworze doustnym i flukonazolu ogólnoustrojowego różni się, przy czym zalecane jest większe dawkowanie w wytycznych IDSA.

leczenie kandydozy przełyku

w przypadku podejrzenia zakażenia przełyku zaleca się ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze. Podczas gdy w BNF zaleca się leczenie miejscowe, skuteczność tych terapii jest mniej jasna i należy ich unikać u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia. Zaleca się doustny flukonazol, 200-400 mg (3-6 mg/kg) raz na dobę, przez 14-21 dni., W przypadku oporności na leczenie zaleca się stosowanie roztworu itrakonazolu (100–200 mg dwa razy na dobę) lub worykonazolu (200 mg dwa razy na dobę) przez 14-21 dni. U pacjentów niezdolnych do przyjmowania lub tolerowania leczenia doustnego należy rozważyć leczenie pozajelitowe, takie jak dożylny flukonazol (400 mg raz na dobę) lub echinokandyna, taka jak kaspofungina (dawka nasycająca 70 mg, a następnie 50 mg raz na dobę przez 14-21 dni) lub anidulafungina (dawka nasycająca 200 mg, a następnie 100 mg raz na dobę przez 14-21 dni).,

profilaktyka u pacjentów wysokiego ryzyka

profilaktyczne leczenie lekami przeciwgrzybiczymi zmniejsza częstość występowania kandydozy jamy ustnej u pacjentów z nowotworami poddawanych leczeniu, a Flukonazol okazał się bardziej skuteczny niż miejscowe polieny. Profilaktyka przeciwgrzybicza podawana codziennie lub co tydzień zmniejsza częstość występowania kandydozy jamy ustnej u pacjentów otrzymujących chemioterapię i radioterapię lub u pacjentów zakażonych wirusem HIV, przy czym zmniejszenie jest najbardziej widoczne u pacjentów z małą liczbą limfocytów CD4 i nawracającą kandydozą jamy ustnej., Same antyseptyczne płyny do płukania jamy ustnej mogą być skuteczną profilaktyką u gospodarzy z obniżoną odpornością i zapobiegać pojawianiu się opornych na azole Candida.