przypadek
72-letnia kobieta z astmą, zastoinową niewydolnością serca i niezgodnością leków przedstawiona na oddział ratunkowy z 2 tygodniowym obrzękiem kończyn dolnych, zmęczeniem i stopniowo pogarszającą się dusznością. Zgłaszała duszność w spoczynku i z wysiłkiem, a także suchy kaszel., Na wstępnym badaniu miała świszczący oddech i wyróżniający się rumień prawej kończyny dolnej oraz obustronny obrzęk Pit kończyny dolnej większy po prawej stronie z płaczem ze skóry. Została przyjęta na zaostrzenie astmy i zapalenie tkanki łącznej kończyn dolnych. W 1999 roku, w ramach programu „Horyzont 2020”, została uhonorowana nagrodą Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego za całokształt twórczości. W ciągu następnych 2 dni szpitalnych miała USG kończyn dolnych, które było ujemne na zakrzepicę żył głębokich i przezstorakowe echokardiogram, które było prawidłowe, z wyjątkiem powiększenia biatrialu.,
O północy drugiego dnia w szpitalu syn pacjentki zauważył, że jego matka ma zawroty głowy. Cztery godziny później, pacjent nagle stał bradykardia do Tętna 20 uderzeń na minutę. Idąc do łazienki, była szczególnie duszna, z nasyceniem tlenem 87%. Potem przestała reagować. Jej początkowym rytmem była bez pulsacyjna aktywność elektryczna. Podczas kodowania starszy rezydent umieścił linię wewnątrzkostną (IO) w lewej piszczeli po kilku nieudanych próbach uzyskania obwodowego dostępu żylnego., Po 10 minutach ucisku klatki piersiowej i zaawansowanym protokole podtrzymywania życia sercowo-naczyniowego, spontaniczne krążenie powróciło, a pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIOM).
trzy godziny po umieszczeniu linii IO Pielęgniarka powiadomiła zespół główny, że lewa noga była ciemnofioletowa, a podczas badania noga była niebieskawa i napięta z powolnymi impulsami dystalnymi. Chirurgia naczyniowa zdiagnozowała zespół ciasnoty przedziału, usunęła linię IO i tego samego dnia rano wykonała powięzotomię przyłóżkową. Rany fasciotomii były powolne w gojeniu i wymagały stałej kompleksowej opieki., Po 2 miesiącach na intensywnej terapii i wielu powikłaniach pacjent został wypisany.
komentarz
jest podstawą nowoczesnej terapii medycznej. W sytuacji kryzysowej, szczególnie takiej, w której wymagane są duże ilości płynów lub leków wazoaktywnych, lekarze zostali przeszkoleni, aby uzyskać dostęp do układu naczyniowego przez duże żyły w szyi lub pachwinie., Jednak, szczególnie gdy ciśnienie krwi lub objętość jest niska, lub u dzieci, dożylny (IV) dostęp może być trudne, a wielu pacjentów zmarło na przestrzeni lat z powodu niezdolności do osiągnięcia dostępu w sposób terminowy.
umieszczenie urządzenia dostępu naczyniowego bezpośrednio do szpiku kostnego w celu leczenia pochodzi już z 1920 roku.(1) urządzenia te były używane podczas ii Wojny Światowej do leczenia wstrząsu (2), ale później wypadły z łask w wielu krajach, aż do ich ponownego wprowadzenia w Stanach Zjednoczonych do resuscytacji pediatrycznych pod koniec 1980 roku., Ich odrodzenie w medycynie dla dorosłych opóźniło się i odzyskało popularność dopiero w ostatniej dekadzie.(3) nowoczesny rozwój szybkich i łatwych w użyciu urządzeń do umieszczania wewnątrzosseous (IO) sprawił, że dostęp do IO znalazł się w zasięgu szerokiego kręgu zaawansowanych dostawców podtrzymywania życia.(4)
technika umieszczania linii IO jest obecnie dobrze akceptowanym składnikiem nowoczesnych zaawansowanych algorytmów podtrzymywania życia.,(3) Dostęp Wewnątrzkostny wymaga wiercenia lub przebijania kory kostnej i umieszczenia pustej igły w jamie szpiku, w której znajduje się bogata sieć naczyń szpiku, która szybko transportuje płyny i leki do układu naczyniowego (rysunek). Ogólnie rzecz biorąc, penetrowana kora kostna mocno trzyma urządzenie IO, co utrudnia przypadkowe przemieszczenie linii (choć mogą wystąpić przemieszczenia).,
Po ustaleniu korzystnego profilu bezpieczeństwa i skuteczności, dostęp do IO jest zatwierdzony jako preferowana pierwsza alternatywa dla nieudanego dostępu do IV przez liczne organizacje zawodowe, w tym American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), Międzynarodowy Komitet łącznikowy ds. resuscytacji (ILCOR) i Krajowe Stowarzyszenie Lekarzy EMS (Naemsp)., Umieszczenie dostępu wewnątrzosseous przez dostawców niefizycy jest powszechnie stosowane i okazało się, że oszczędza czas w przypadkach resuscytacji awaryjnej, które często pojawiają się zarówno w Ustawieniach przedszpitalnych, jak i w oddziałach ratunkowych.(3,5)
operator powinien stosować rozsądne wytyczne przy korzystaniu z dostępu IO. W poszukiwaniu dostępu należy unikać zainfekowanych stron. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli dostęp do IO został już wykorzystany i porzucony na jednym końcu, należy użyć przeciwnej krawędzi do przyszłych prób ze względu na możliwość wycieku z pierwotnego miejsca, jeśli dostęp do IO jest umieszczony blisko niego., Należy przestrzegać wytycznych producentów dotyczących wyboru rozmiaru urządzenia dostępowego. Pacjenci z nadmierną tkanką mogą wymagać większej igły, aby uzyskać dostęp do IO i zmniejszyć prawdopodobieństwo przemieszczenia urządzenia IO.
dynamika przepływu przez dostęp IO jest bardziej złożona niż w przypadku dostępu bezpośrednio do żyły. Szybkość pozajelitowego przepływu płynu w urządzeniu dostępowym może być różna w zależności od wielkości igły, miejsca dostępu i dynamiki przestrzeni szpiku (w tym możliwości wystąpienia kolców kostnych utrudniających przepływ z urządzenia)., Na przykład przy ustawieniu niskiego przepływu do przestrzeni piszczelowej operator może stwierdzić, że obrócenie urządzenia o kilka stopni może poprawić przepływ. Użytkownicy powinni zachować ostrożność podczas pobierania krwi i szpiku z powrotem przez urządzenie, na przykład w celu uzyskania badań laboratoryjnych, ponieważ aspiracja ta może spowodować zablokowanie igły dostępowej. Przepływ płynu przez głowę kości ramiennej jest lepszy-nawet pięciokrotnie wyższy—niż w przestrzeni piszczelowej, zbliżając się do przepływu w centralną linię dostępu (L. Miller, oral communication, październik 2013).,
przy użyciu urządzeń IO mogą pojawić się liczne komplikacje.(6) podobnie jak w niniejszym przypadku, punkt penetracji igły dostępowej do kory może wyciekać, umożliwiając wlew płynu i leków do otaczających tkanek, powodując miejscowe wynaczynienie i prawdopodobnie tworząc zespół ciasnoty przedziałowej. Skandynawskie badanie 1800 przypadków, w których zastosowano urządzenie IO do dostępu naczyniowego, ujawniło powikłania, takie jak dyskomfort i ból pacjenta (7,1%), trudności w penetracji okostnej igłą IO (10,3%), problemy z aspiracją szpiku kostnego (12.,3%) oraz wygięte lub złamane igły IO (4,0%). Inne zgłaszane problemy obejmowały trudności z wstrzyknięciem płynu i leków po wprowadzeniu IO (7,4%), powolny wlew (8,8%), przemieszczenie po wprowadzeniu (8,5%) i wynaczynienie (3,7%). Należy zauważyć, że zespół ciasnoty powięziowej, jak to miało miejsce w tym przypadku, był stosunkowo rzadki—10 przypadków (0,6%). Stwierdzono również 6 przypadków (0,4%) zapalenia szpiku kostnego.,(6) skrupulatna uwaga na miejsce otaczające cewnik IO jest niezbędna do monitorowania powikłań, takich jak wynaczynienie u tej pacjentki; jej zespołowi kompartmentowemu można prawdopodobnie zapobiec, gdyby wynaczynienie zostało wcześniej wykryte. Wreszcie, gdy pilność sytuacji zostanie rozwiązana, zaleca się zastąpienie igły IO bardziej długoterminowym dostępem do IV, co dodatkowo zmniejszy komplikacje związane z dostępem do IO.,
mimo że urządzenia dostępowe IO mają niski stopień komplikacji, są znacznie droższe (często przekraczające 100 USD) niż cewniki dożylne (kilka dolarów). Koszty te mogą stać się znaczne w przypadku systemów reagowania kryzysowego. Na przykład w ciągu 12 miesięcy po początkowym wdrożeniu urządzenia IO w rejonie Dallas (7) system ratownictwa medycznego (EMS) musiał pochłonąć wzrost kosztów przekraczający 40 000 USD. Dlatego rozsądne jest, aby dyrektorzy medyczni EMS ustanowili protokół wymagający pewnej liczby początkowych prób obwodowego IV przed wdrożeniem użycia IO.,
ACEP opowiada się za opracowaniem polityki instytucjonalnej i szkoleń w zakresie korzystania z dostępu do IO.(8) ponadto, producenci urządzeń mają proste materiały szkoleniowe dostępne do kierowania personelu szkoleniowego administracji szpitali i agencji EMS, które wykorzystują te urządzenia.
z naszego doświadczenia wynika, że większość przypadków dostępu do IO przebiega dobrze., Jednak, gdy występują problemy, zwykle jest to spowodowane złym wyborem miejsca wstawiania IO, próbą dostępu do IO w obecności znanych przeciwwskazań lub nieprawidłowym umieszczeniem igły IO (zbyt głęboko lub zbyt płytko ). Komplikacje te można złagodzić, opracowując szczegółowe wytyczne polityki instytucjonalnej dotyczące stosowania igieł IO oraz rygorystycznie szkoląc wszystkie osoby, które mogą umieścić igły IO W odpowiedniej technice wkładania.,
punkty odbioru
- Wewnątrzosseous dostęp naczyniowy może być ratujący życie, a systemy reagowania kryzysowego powinny mieć jeden z tych urządzeń łatwo dostępne z personelu przeszkolonego w ich użyciu.
- stopień komplikacji związany z używaniem IO jest niewielki i porównywalny do dostępu dożylnego.
- dostęp naczyniowy IO jest droższy niż cewniki dożylne, a ryzyko i korzyści związane z różnymi urządzeniami dostępowymi należy rozważyć przy podejmowaniu decyzji, które należy zastosować.
Raymond L., Fowler, MD Professor of Emergency Medicine, Surgery, Health Professions, and Emergency Medical Education University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. Krążenie w szpiku kostnym ssaków. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Początkowa opieka nad ofiarami. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Zalecenia dotyczące stosowania wewnątrzkostnego dostępu naczyniowego w sytuacjach nagłych i nieemergentnych w różnych placówkach opieki zdrowotnej: dokument konsensusowy. Pielęgniarka. 2010; 30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Dostęp wewnątrzkostny. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. W 2011 roku w ramach programu „Horyzont 2020”, w ramach programu ramowego w zakresie badań naukowych i innowacji w zakresie badań naukowych i innowacji w 2014 roku, zrealizowano 1000 projektów badawczych i wdrożonych w 2014 roku. JEMS. 8 listopada 2011r.
7. Fowler RL. The electronic crossroads: opportunities and challenges in medical data management. JEMS. 1 października 2009r.
8., American College of Emergency Physicians. Alternatywne metody dostępu naczyniowego w oddziale ratunkowym. Ann Emerg Med. 2011;58:402.