normalny zakres ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) wynosi 5 – 15mmHg. Średnia objętość wewnątrzczaszkowa wynosi 1700 ml (składa się z mózgu 1400 ml + CSF 150 ml + krew 150 ml), przy produkcji płynu mózgowo – rdzeniowego (CSF) około 500 – 600 ml dziennie.,
czaszka jest przedziałem sztywnym, a doktryna Monro-Kellie ' ego opisuje relację ciśnienie-objętość, dynamiczną równowagę między składnikami wewnątrz przedziału sztywnego czaszki:
VIntracranial = VBrain + VCSF + VBlood
aby chronić mózg, objętość krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego może stanowić podstawową ochronę. Mechanizm ten można jednak przezwyciężyć przy dużych wzroście tych objętości.
w tym artykule omówiono znaczenie monitorowania ICP i sposób jego wykonywania.,
ciśnienie perfuzji mózgu
ciśnienie perfuzji mózgu (CPP) napędza natlenienie i transfer metabolitów do tkanek mózgowych.
mózg może autoregulować przepływ krwi, poprzez zwężenie lub rozszerzenie naczyń mózgowych, w celu zapewnienia stałego przepływu odizolowanego od wahań ogólnoustrojowego ciśnienia krwi*; ciśnienie perfuzji mózgu jest obliczane przez średnie ciśnienie tętnicze minus ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
CSF jest wytwarzany przez komórki wyściółki wewnątrz splotu naczyniówkowego i krąży w układzie komorowym, wchłaniany ponownie przez granulacje pajęczynówki., Zwykle istnieje równowaga między produkcją i absorpcją płynu mózgowo – rdzeniowego, jednak gdy ta zależność jest zaburzona, może wystąpić podwyższony ICP
*jest to mechanizm, który często jest tracony z powodu urazu głowy, co prowadzi do niedokrwienia mózgu i śmierci neuronalnej (wtórne uszkodzenie mózgu)
Rysunek 1-Anatomia układu komorowegocechy kliniczne
cechy kliniczne podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi
ICP będzie postępował od początkowych łagodnych objawów niespecyficznych do późnych objawów znaczących.,
wczesne objawy obejmują poranny ból głowy (nasilający się po kaszlu, wysiłku lub poruszaniu głową), wymioty (bez towarzyszących nudności) oraz letarg lub zaburzenia stanu psychicznego.
podczas badania mogą wystąpić porażenia oczu, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub nieprawidłowości źrenic, w tym jednostronne poszerzenie lub wady światła źrenic
późne cechy obejmują uporczywe wymioty, triadę Cushinga*, oftalmoplegię oraz ewentualną śpiączkę i śmierć.,
*Triada Cushinga składa się z nieregularnego oddychania, bradykardii i nadciśnienia skurczowego (z szerokim ciśnieniem tętna)
wskazania do monitorowania ICP
podczas gdy monitorowanie ICP jest najczęściej stosowane w leczeniu ciężkich urazów głowy, jego zastosowanie obejmuje również zaburzenia krążenia w płynie mózgowo-rdzeniowym i może być diagnostyczne lub terapeutyczne (poprzez usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu zmniejszenia ciśnienia).
aktualne wskazania do monitorowania ICP obejmują traumatyczne uszkodzenie mózgu (TBI), wodogłowie lub stany wysokiego ryzyka rozwoju wodogłowia (np., zmiany zajmujące przestrzeń lub krwotok podpajęczynówkowy), idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zespół Reye ' a
przeciwwskazania do monitorowania ICP obejmują koagulopatie lub leki przeciwkrzepliwe, zakażenia skóry głowy lub ropień mózgu.
głównymi powikłaniami po wprowadzeniu monitora ICP są zakażenia (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie komór, zakażenie rany), krwotok wewnątrzczaszkowy, nieprawidłowe działanie urządzenia lub trudności z umieszczeniem oraz zapaść komór (potencjalnie prowadząca do przepukliny przedczołowej).,
typy monitorów ICP
dwa podstawowe typy monitorów ICP to tylko dane ICP (powszechnie znane jako „śruby”) lub dane ICP plus odprowadzanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Trzy główne rodzaje monitora ICP to zewnętrzny drenaż komorowy (EVD), Śruba podpajęczynówkowa i śruba zewnątrzoponowa (rys. 2).
sondy te mogą być również często używane do pomiaru innych parametrów fizjologicznych, w tym temperatury, mleczanu i pH.
Śruba podpajęczynówkowa
śruba podpajęczynówkowa jest małym i dyskretnym urządzeniem, pozwalającym na dobrą rozdzielczość przebiegu ICP., Jest stosunkowo łatwy w instalacji i jest mniej inwazyjny niż EVD.
jednak wiąże się z kilkoma ograniczeniami, w tym brakiem zastosowań terapeutycznych, niemożnością ponownej kalibracji po instalacji, a końcówka przetwornika staje się zablokowana, jeśli wejdzie w kontakt z miąższem mózgu, a także wyższym ryzykiem infekcji i brakiem dyskryminacji presji infratentorial.
śruba zewnątrzoponowa
śruba zewnątrzoponowa ma również ograniczenie braku zastosowania terapeutycznego. Ma również bardziej wyraźne tłumienie sygnału, więc często lekceważy ICP., Jednak ma zmniejszone ryzyko infekcji, co daje przewagę nad śrubą podpajęczynówkową.
zewnętrzny drenaż komorowy
zewnętrzny drenaż komorowy (EVD), określany również jako ventriculostomia wypełniona płynem, jest standardową interwencją dla podwyższonego ICP*
jego główne zalety to dodatkowe zastosowania do aspiracji terapeutycznej CSF, rzadko okludną i niedrogą, choć trudną do zainstalowania. Jego ograniczenia obejmują zakażenie (zapalenie komór) i możliwość uszkodzenia podstawowej miąższu mózgu.,
są one najczęściej wstawiane do punktu Kochera, jednak alternatywne punkty wstawiania EVD obejmują punkt Keena, punkt Fraziera i punkt Dandy ' ego
*Globalne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego jest lepiej odzwierciedlone przez ciśnienie komorowe w przeciwieństwie do ciśnienia podtwardówkowego, pozatwardówkowego lub podpajęczynówkowego
zewnętrzna procedura drenażu komorowego
należy wykonać nacięcie w punkcie Kochera (rys. 3) i otwór zadziorowy wykonany w tym miejscu. Otwórz oponę twardą i włóż cewnik do przedniego rogu komory bocznej; CSF pojawi się przez cewnik.,
Potwierdź umiejscowienie drenażu za pomocą obrazowania CT.
podłącz cewnik do rurki bezciśnieniowej wypełnionej roztworem soli fizjologicznej i podłącz do przetwornika tensometrycznego bez spłukiwania (będzie to mierzyć ciśnienie przenoszone z płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach). Ustaw przetwornik na zero.
przebiegi monitorowania ICP
przebiegi uzyskane z monitorowania ICP mogą być wykorzystane do wywnioskowania aktualnej patologii. Wytworzone formy fal podsumowano w tabeli 1.,v>Percussion
Table 1 – Waveforms characteristics from ICP monitoring
The height order of the wave phases on monitoring should be P1 > P2 > P3., Jeśli P2 jest najwyższy, oznacza to potencjalne podwyższone ICP (rys. 4).
kluczowe punkty
- ciśnienia powyżej 20mmHg zwykle stanowią próg leczenia podwyższonego ICP.
- najczęstszym wskazaniem do monitorowania ICP jest ciężka TBI.
- trzy główne interwencje do monitorowania ICP to zewnętrzny drenaż komorowy, śruba podpajęczynówkowa i śruba zewnątrzoponowa.
- monitory są zwykle wstawiane w punkcie Kochera.
- monitorowanie ICP musi być nadzorowane przez wyszkolonych profesjonalistów, regularnie sprawdzających kalibrację i przewody.