nadciśnienie wrotne, zdefiniowane jako wzrost gradientu ciśnienia między wrotnym układem żylnym a żyłami wątrobowymi, jest główną konsekwencją postępu przewlekłej choroby wątroby, ponieważ powoduje większość powikłań, które prowadzą do śmierci lub do umieszczenia na liście do przeszczepu wątroby u pacjentów z marskością wątroby., Rokowanie tych pacjentów znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich trzech dekad, co ilustruje obserwacja, że krótkoterminowe wskaźniki umieralności po krwawieniu z żylaków zmniejszyły się z 50% w latach 80-tych 1 do wartości ~10% W obecnych seriach 2,3, co prowadzi do sugestii, że wskaźnik umieralności większy niż 20% należy obecnie uznać za nadmierny.2, 3
ta wyraźna poprawa rokowania odzwierciedla postęp w zarządzaniu, który nie byłby możliwy bez lepszego zrozumienia patogenezy nadciśnienia wrotnego., Podobnie jak w przypadku wielu pojęć w medycynie, postępy w naszej wiedzy o podstawowych mechanizmach wyjaśniają, dlaczego nasz pogląd na patogenezę nadciśnienia wrotnego ewoluował w czasie(rys. 1).
tradycyjnym poglądem na początku XX wieku było to, że twarda marskość wątroby „blokuje” przepływ krwi w portalu,co prowadzi do „zatorów” systemu portalowego, 4, który został oparty na pionierskich eksperymentach z perfuzją wątroby w Mayo Clinic przez przyszłego legendarnego chirurga plastycznego Archibalda mcindoe.5 wyniki badań McIndoe obaliły hipotezę fin de siècle ' a Guido Bantiego, że zwiększony dopływ wrotny pochodzi z chorej śledziony, dla której marskość wątroby była zjawiskiem wtórnym., „Zatory portalowe” zakładały zwiększenie ciśnienia przy powolnym i zmniejszonym przepływie. W związku z tym terapia opierała się na tworzeniu boczników chirurgicznych, które mogłyby ominąć marskość wątroby, lub na lokalnych terapiach mających na celu mechaniczne zatrzymanie krwawienia żylaków za pomocą tamponady balonowej lub na wyeliminowaniu żylaków za pomocą endoskopowej skleroterapii iniekcyjnej; wodobrzusze zostało złagodzone przez paracentezę (rys. 1a). Taka sytuacja miała miejsce w 1981 roku w czasie publikacji przełomowej pracy Grahama i Smitha 1, w której odnotowano 50% śmiertelności w krwawieniach żylnych.,
koncepcja ta została zakwestionowana głównie przez serię badań klinicznych i translacyjnych Roberto Groszmanna i współpracowników 6, 7 wskazujących, że zamiast być „zatłoczonym”, krążenie wrotne było w rzeczywistości „hiperdynamiczne” w zaawansowanej marskości wątroby, koncepcji, która zakładała, że występuje zwiększony przepływ krwi i skrócony czas tranzytu w krążeniu wrotnym spowodowany rozszerzaniem naczyń splanchnicznych., Wiele kolejnych badań analizowało mechanizmy molekularne zaangażowane w ten hiperdynamiczny krążenie splanchnic i stwierdziło jego rolę w określaniu zwiększonego indeksu serca i zmniejszonej oporności obwodowej prowadzącej do „skutecznej hipowolemii” (lub zmniejszonej centralnej objętości krwi), która z kolei odgrywa główną rolę w pogarszaniu retencji sodu i powodowaniu dysfunkcji nerek u pacjentów z wodobrzuszem.
rys.,2 ilustruje kluczowy moment w historii współczesnego nadciśnienia wrotnego, kiedy koncepcja hiperdynamicznego krążenia wrotnego podniesiona przez badania eksperymentalne Groszmann6, 7 zainspirowała Didiera Lebreca do zaproponowania dalszego podawania propranololu do długotrwałego leczenia farmakologicznego nadciśnienia wrotnego, 8, co było kolejnym przełomowym odkryciem współczesnej hepatologii, w którym mogłem się przyczynić od samego początku., Fakt, że propranolol jest nadal podstawą w leczeniu nadciśnienia wrotnego, ponad 35 lat po jego wprowadzeniu, 9, 10 ilustruje znaczenie, znaczenie i prescience wkładu Lebreca. To samo uzasadnienie zastosowano do wprowadzenia dożylnych leków wazoaktywnych (wazopresyny, somatostatyny i jej długo działających pochodnych terlipresyny i oktreotydu)11, 12 w leczeniu ostrego krwawienia z żylaków (rys. 1B)., Zabiegi te były następnie łączone z bardziej zaawansowanymi terapiami endoskopowymi, takimi jak endoskopowe podwiązywanie pasma, 13 ostrożne stosowanie transfuzji krwi, 14 oraz profilaktyczną antybiotykoterapią o szerokim spektrum działania, które razem odpowiadają za zmniejszenie śmiertelności z powodu ostrego krwawienia z żylaków do obecnych wartości.9
Ta krótka recenzja nie byłaby kompletna bez uznania innych osiągnięć technologicznych, które mogą mieć wpływ na rokowanie, począwszy od lepszych metod nieinwazyjnej oceny do nowych terapii,czego najlepszym przykładem jest wprowadzenie transjugular intrahepatic portosystemic boczniki (TIPSs) przy użyciu stentów pokrytych politetrafluoetylenem, 24, które wyeliminowały prawie całkowicie stosowanie boczników chirurgicznych. Ponadto wczesne stosowanie TIPSs u pacjentów wysokiego ryzyka dodatkowo zmniejsza śmiertelność z powodu krwotoku żylakowego do mniej niż 20% w 1 roku, nawet u pacjentów z klasą C Child‐Turcotte‐Pugh.,Wykazano również, że 25 TIPSs jest najlepszą opcją leczenia u pacjentów z opornością na leczenie lub trudnymi do leczenia wodobrzuszem.Inne, godne uwagi innowacje technologiczne obejmują zastosowanie dedykowanych stentów przełyku z osłoną jako bezpieczniejszej alternatywy dla tamponady balonowej27 oraz zastosowanie zatykania wstecznego przezskórnego (brto) z zamknięciem balonem i jego wariantów w leczeniu żylaków żołądka u pacjentów, którzy nie są kandydatami na końcówki.,
wreszcie, oparte na patogenezie podejście do leczenia nadciśnienia wrotnego oparte na skutecznym zmniejszaniu zwiększonego ciśnienia wrotnego ma tę zaletę, że zapobiega nie tylko krwawieniom żylakowym i rebleedingowi, ale także innym powikłaniom nadciśnienia wrotnego. Ma to duże znaczenie we wczesnych stadiach marskości, takich jak wyrównana marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym, ale bez żylaków wymagających leczenia., Na tym etapie wyniki ostatnich badań wykazały, że kontynuacja leczenia propranololem lub karwedilolem znacznie zmniejsza częstość dekompensacji28, głównie poprzez znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju wodobrzusza, w przypadku którego nie było wcześniej dostępne leczenie profilaktyczne i które jest znacznie częstszym zdarzeniem dekompensacyjnym niż krwawienie z żylaków.,
patrzenie w przyszłość jest niebezpieczne, lub jak mówi humorystyczny aforyzm (przypisywany duńskiemu Noblistowi Nielsowi Bohrowi, ale prawdopodobnie stare Duńskie przysłowie), „Det er vanskeligt at spa, især naar det gælder Fremtiden” (trudno jest przewidywać, zwłaszcza przyszłość.), ale na tym polu niebo nie jest pokryte burzowymi chmurami; wręcz przeciwnie, wygląda jak jasna letnia noc z niezliczoną ilością błyskotliwych gwiazd oświetlających marzenia młodych badaczy, którzy przyjmują wyzwanie dalszego poprawiania rokowania pacjentów z marskością wątroby.