wprowadzenie
, przepukliny, hiatales można podzielić na dwie duże grupy: przepukliny hiatales typu I i przepukliny hiatales typu II1.
przepuklina rozworu przełykowego przepony typu I jest najczęstsza; jest to przepuklina poślizgowa, z przedłużeniem powięzi endoabdominal przez lukę, w której błona frenoesofágica jest nienaruszona i nie ma prawdziwej przepukliny worek otrzewnej., Towarzyszy temu refluks żołądkowo-przełykowy, a jego wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne koncentrują się na takim refluksie.
przepuklina rozworu przełykowego typu II jest znana jako paraezofagiczna i jest bardzo rzadka (mniej niż 5%)2. Przełyk w tym przypadku znajduje się w normalnej pozycji, jest przymocowany przez błonę frenoesofagealną. Wada tej błony pozwala na wystawienie prawdziwego worka przepuklinowego otrzewnej do klatki piersiowej(ryc. 1). w tym przypadku nie ma refluksu żołądkowo-przełykowego., Zawartość przepukliny to żołądek, który może podlegać volvulacji organoaksjalnej, najczęściej gdy odźwiernik znajduje się w pobliżu serca, a rzadziej krezkowo-osiowy lub pionowy3. Uduszenie, perforacja, krwawienie i inne możliwe powikłania sprawiają, że leczenie chirurgiczne jest selektywne, jeśli pozwala na to stan pacjenta 1.,
różnica ciśnień między klatki piersiowej i brzucha i rozciąganie błony frenoesofágica wystąpić, że te przepukliny mają tendencję do wzrostu, może być następnie traktowane jako składnik poślizgu, co może prowadzić do przepukliny typu III.
Jeśli zawartość przepukliny paraesophageal jest śledziony, okrężnicy, trzustki lub jelita cienkiego, przepuklina staje się złożona lub typu IV.
Zwykle przepukliny te mogą mieć laparotomię lub torakotomię., Uważamy, że szlak laparoskopowy oferuje doskonałą opcję terapeutyczną, zapewniając niższą zachorowalność, mniejszy pobyt w szpitalu, szybsze włączenie do diety i rutynowych czynności, a także mniejsze nacięcie, mniejszy ból i utratę krwi oraz lepszą widoczność struktur anatomicznych4-9.
wnosimy nasze doświadczenie do 10 przypadków leczenia przepuklin paraezofagicznych metodą laparoskopową.
pacjenci i metody
chirurgicznie interweniowaliśmy 10 pacjentów cierpiących na przepuklinę paraezofagiczną., Pierwszy przypadek pochodzi z października 1992 r.i ostatniego maja 1997 r.
spośród 10 pacjentów 6 stanowili mężczyźni i 4 kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 63 lata. Żaden z nich nie był bezobjawowy: we wszystkich istniał pewien stopień dysfagii.
pięć z nich miało epizody wcześniejszych krwawień trawiennych, a jedno z nich spowodowało pilną hospitalizację.
U 2 pacjentów wystąpiło częściowe skręcenie żołądka., Cztery miały przepuklinę rozworu przełykowego typu III lub mieszany, a zatem refluks żołądkowo-przełykowy udowodniony za pomocą przełyku. U żadnego z naszych pacjentów nie stwierdziliśmy skomplikowanej przepukliny lub typu IV.
diagnozę zawsze stawiano za pomocą TRANZYTU przełyku z owsianką barową (ryc. 2). ćwiczymy również we wszystkich przypadkach ezofagoskopię, aby ocenić stopień zapalenia przełyku i refluksu, a także wykluczyć inne zmiany, które z powodu deformacji anatomicznej mogą pozostać niezauważone przez radiologu1., Ponadto u sześciu pacjentów wykonano manometrię przełyku.
jest umieszczony pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżącej, nogi i anty-ustawienie przejść do źródła.
chirurg umieszcza się między nogami chorego, pierwszy pomocnik po prawej stronie chirurga, a drugi pomocnik po lewej stronie.
dla wygody wszystkich znajdują się dwa monitory wideo przy zagłówku stołu operacyjnego.,
ćwiczy się pneumoperitoneus z igłą Verresa. Używamy 5 ciągów operacyjnych, Wszystkie o kalibrze 10 mm. pozwala to na wprowadzenie uchwytu igły lub Endostic pod innym kątem.
umieszczenie trokarów nad pępkiem, jak sugeruje Bailey 10, odbywa się w odwróconym kształcie „w”: pierwszy Trok nadkręgowy dla optyki, dwa boczne do niego na obojczykowej linii środkowej i w pozycji bliższej, a pozostałe dwa tuż poniżej kołnierzy żebrowych i przyśrodkowych do przednich (ryc. 3)., Celem tych dwóch ostatnich Trok jest zapobieganie przy bardzo dużych przepuklinach przyrządom laparoskopowym do wykonania rozwarstwienia.
używamy zawsze laparoskopu 30°. Usunięcie żołądka z jamy klatki piersiowej jest czasami trudne ze względu na obecność zrostów otrzewnej, szczególnie jeśli chodzi o starą przepuklinę, jak w dwóch przypadkach naszej serii. Ciąg powinien być powolny i wykonywany za pomocą atraumatycznych zacisków (rys. 4).,
dno żołądka ma tendencję do powrotu do klatki piersiowej, aż do momentu uwolnienia przepukliny worka, przynajmniej częściowo, więc we wszystkich przypadkach mamy nadziewane worka otrzewnej, dla traccionando i skurczu w jamie brzusznej znacznie upraszcza zamknięcie wady diafragmático.
nie uważamy, że we wszystkich przypadkach konieczna jest całkowita resekcja worka przepuklinowego. Nadmiar wysuszonego worka jest ekstrahowany przez jeden z trocarów.,
pominęliśmy drenaż Penrose ' a z powodu przełyku, aby wykorzystać go jako łaknienie.
zamknięcie przeponowe wykonujemy za pomocą jedwabnych kropek lub materiału nierozpuszczalnego. W żadnym wypadku nie używamy siatki.
we wszystkich przypadkach zakończyliśmy operację techniką antyrefluksową.
u tych pacjentów, którzy mieli poprzedni refluks żołądkowo-przełykowy, zawsze wykonywaliśmy funduplikację metodą Nissena bez rozcięcia krótkich naczyń, ponieważ w tych dużych przepuklinach Fundus jest dość ruchliwy., Aby ta funduplikacja nie była silnie zwężona, wstrzyknęliśmy przez przełyk bardzo grubą sondę Fouchet 35 mm lub 50 F.
w przypadkach, w których refluks nie istniał wcześniej, przeprowadziliśmy poprzednią funduplikację Dor.
w dwóch pierwszych przypadkach wykonaliśmy również gastropeksję, ponieważ nie byliśmy pewni technicznej zdolności praktykowanych szwów.
wyniki
średni czas pracy wynosił 90 minut. Drugi przypadek został przywrócony z powodu braku wskazówek w dziedzinie chirurgicznej.,
wszyscy chorzy opuścili szpital 4 dni po interwencji. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym zaobserwowaliśmy przejściową dysfagię U 2 pacjentów, którzy mieli operację Nissena.
wszyscy pacjenci rozpoczęli od doustnej tolerancji diety po 24 godzinach.
późna kontrola radiologiczna 6 miesięcy po interwencji nie wykazała żadnego rozmnażania przepukliny (ryc. 5).,
nie zaobserwowano powikłań pooperacyjnych u żadnego pacjenta.
dyskusja
w przypadku przepukliny rozworu przełykowego typu II lub przepukliny paraesofagealnej w wielu przypadkach pacjenci są bezobjawowi, a diagnoza jest przypadkowym wykryciem na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej pęcherzyka tylnego1. W innych przypadkach klinika jest niejasna, mówiąc pacjentowi o dysfagii lub dyskomforcie w nadbrzuszu, refluks żołądkowo-przełykowy jest bardzo rzadki.,
jednak nasilenie potencjalnych powikłań tej przepukliny, z których niektóre są niezbędne dla pacjenta, sprawia, że operacja jest obowiązkowa i selektywna, jeśli pozwala na to ogólny stan pacjenta 1.
szlakami klasycznie stosowanymi do naprawy tej klasy przepuklin są klatki piersiowej i brzucha. Mają wysoką częstość występowania, między innymi z powodu dużego nacięcia, możliwych powikłań płucnych i powolnego wyzdrowienia4-6.,
naszym zdaniem Chirurgia laparoskopowa stanowi niezwykłą alternatywę terapeutyczną w rozwiązywaniu tego stanu z pewnymi korzyściami w porównaniu z konwencjonalną techniką otwartą. Korzyści te to: mniejsze nacięcie i ból pooperacyjny, lepszy wynik estetyczny, mniejsza utrata krwi, lepsza widoczność struktur anatomicznych, niższa zachorowalność i pobyt w szpitalu oraz wcześniejsze włączenie do zwykłej diety i aktywności 4-9. Zawsze używamy optyki 30°, która jest taka sama jak większość autorów 4, 6-9.,
w bibliografii znaleźliśmy bardzo różne sposoby umieszczania trokarów. Edelman11, na przykład, umieszcza trokar supraumbilical, 10 mm, dla optyki, drugi subxifoideo również 10 mm w medioepigastrio, a następnie na prawo od linii środkowej, który jest używany do rozdzielacza wątroby, trzeci trokar 5 mm między dwoma pierwszymi do cięcia i cięcia, łazienka 12 mm w linii środkowej karbonu stronie najpierw wprowadzić Endo-Chirurgia Stapler, a ostatni trokar 10 mm, w lewym górnym kwadrancie dla zacisk Babcock.,
worek przepuklinowy,naszym zdaniem, powinien zostać wycięty (pokrywając się w tym przypadku z zdecydowaną większością autorów)4-6,8, 11, choć nie zawsze całkowicie. Ponadto z naszego doświadczenia wynika, że należy unikać rozcinania sieci lub zrostów żołądka za pomocą worka, dopóki nie zostanie on przywrócony do jamy brzusznej (ryc. 6) aby uniknąć niepotrzebnych zmian śródpiersia.
żaden z naszych pacjentów użyliśmy siatki., W tej sekcji znajdujemy przeciwne opinie: Edelman11 używa siatki Prolene, w rozmiarach od 6 * 8 do 8 * 15 w całej swojej serii. Inni autorzy, takich jak Willekes4 lub Pitcher5 używać go tylko do zamykania dużych wad. Willex ponadto opowiada się za użyciem Gore-tex (o grubości 2 mm) zamiast siatek Marlex, aby uzyskać bardziej miękką i mniej sztywną teksturę oraz tendencję do tworzenia bardzo ciasnych zrostów z sąsiednimi strukturami.,
uważamy, że zamknięcie wady za pomocą niewchłanialnych szwów w połączeniu z odpowiednią techniką antyrefluksową jest wystarczające, aby zapewnić prawidłowe zamknięcie i zapobiec nawrotom. Oddsdottir8 zgadza się z nami, a ponadto nie zaleca stosowania materiału syntetycznego w związku żołądkowo-przełykowym.
nie znaleźliśmy tak dużej wady, która wymusiłaby użycie siatki.
w naszej serii wykonaliśmy 2 gastropeksje, do naszych pierwszych dwóch przypadków. W tym względzie znaleźliśmy przeciwne opinie w bibliografii., Edelman11 opowiada się za stosowaniem gastropeksji u swoich pacjentów, a także za wykonaniem gastrostomii12, 13, która przyczepi żołądek do ściany brzucha, zapobiegając zawirowaniom, nawrotom i stosując go w 4 przypadkach do karmienia pooperacyjnego. Ten sam autor wstrzyknął metoklopramid wszystkim swoim pacjentom po interwencji, ponieważ jego zdaniem mieli przejściową dysmotylność żołądka, uzupełniając żołądek do jego pozycji brzusznej. Pitcher5 praktykował gastrostomię u pacjenta, który miał atonię żołądka w okresie pooperacyjnym., Willekes4 używał tylko gastropeksji w Toupet, ustawiając brzuch w kierunku przepony.
kolejnym kontrowersyjnym punktem w leczeniu przepukliny parachiatalnej jest przeprowadzenie metod antyrefluksowych. Przeprowadziliśmy funduplikację Nissena bez podwiązania krótkich naczyń w przypadkach, w których wykazywaliśmy objawy refluksu żołądkowo-przełykowego w okresie przedoperacyjnym i Dor w przypadkach, w których nie było. Niektóre autores4 Zwykle przecinają krótkie naczynia., Naszym zdaniem w tych dużych przepuklinach Fundus jest dość ruchliwy i nie uważamy jego sekcji za niezbędną.
Ellis14 stwierdza, że zabieg przeciwrefluksowy należy wykonać tylko wtedy, gdy występują oznaki wadliwego, przedoperacyjnego lub śródoperacyjnego dolnego zwieracza przełyku.
Zasadniczo istnieją dwa duże prądy: rutynowe stosowanie metod antyrefluksowych i selektywne stosowanie takich metod. Argumenty przemawiające za pierwszym trendem są następujące:
1., Ponad 18% pacjentów miało objawy refluksu żołądkowo-przełykowego w okresie pooperacyjnym po prostej naprawie anatomicznej5.
2. Wielu pacjentów szukało nagłych powikłań bez możliwości wykazania obecności refluksu 5.
3. Rozległe rozwarstwienie anatomii gatroezofagealnej może zmienić mechanizmy fizjologiczne przeciwrefluksowe i doprowadzić do refluksu, który nie istniał przed operacją 4-6.
4., Brak objawów refluksu nie zawsze dobrze koreluje ze stanem fizjologicznym mechanizmu dolnego zwieracza przełyku 15.
5. W 24-godzinnych testach pH nieprawidłowy refluks był widoczny u dużej liczby pacjentów6.
6. Funduplikatura Nissena zakotwicza Wiązanie żołądkowo-przełykowe w pozycji subdiafragmatycznej, zmniejszając nawrót przepukliny 6.
selektywne stosowanie metod antyrefluksowych opiera się na następujących obserwacjach5:
1., Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego i jego powikłania są rzadkie w przepuklinach przełyku typu II.
2. Większość pacjentów z przepuklinami paraezofagealnymi ma dolny zwieracz przełyku we właściwej pozycji.
3. 80% pacjentów z prostą anatomiczną naprawą przepukliny nie ma refluksu pooperacyjnego, a rutynowa procedura antyrefluksowa nie będzie wymagana.,
krótko mówiąc, i podsumowując, uważamy, że chirurgiczne leczenie przepuklin rozworu przełykowego typu II lub przepuklin paraezofagicznych jest obowiązkowe, a laparoskopowe podejście do tej choroby stanowi wyjątkową opcję operacyjną ze znacznymi korzyściami w porównaniu z otwartymi ścieżkami podejścia.
ponadto uważamy, że prawidłowe rozwarstwienie połączenia żołądkowo-przełykowego i resekcja worka przepuklinowego, wraz z techniką antyrefluksową (Nissen lub Dor), bez interpozycji siatki, jest lepszą alternatywą w obliczu różnych opinii.