niedociśnienie poposiłkowe: proste leczenie, ale trudności z diagnozą

w ciągu ostatnich dwóch dekad opublikowano coraz więcej prac na temat niedociśnienia poposiłkowego. Niedociśnienie poposiłkowe zostało obecnie uznane za bardzo częste klinicznie istotne zaburzenie u osób w podeszłym wieku (1,2).

u zdrowych osób w podeszłym wieku obniżenie ciśnienia krwi spowodowane posiłkiem występuje często, ale najczęściej bezobjawowo (2)., U osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym częściej występuje niedociśnienie poposiłkowe. Pacjenci z niewydolnością serca, omdleniem lub chorobą Parkinsona, pacjenci dializowani oraz osoby z dysfunkcją układu autonomicznego mają tendencję do nasilenia poposiłkowego niedociśnienia tętniczego (2-5). U tych pacjentów częstość występowania niedociśnienia poposiłkowego waha się od 40% do ponad 80%. Niedociśnienie poposiłkowe było również bardzo powszechne u pacjentów w podeszłym wieku z depresją. Leczenie nortryptyliną lub paroksetyną nie wpływało na poposiłkowe reakcje i objawy ciśnienia krwi (6)., W populacji szpitalnej i zinstytucjonalizowanej częstość występowania niedociśnienia poposiłkowego u osób starszych jest wyższa niż we wspólnocie ze względu na wyższą częstotliwość współistniejących chorób i chorób oraz zwiększoną liczbę leków, które mogą mieć wpływ na regulację ciśnienia krwi. Prawie wszyscy starsi mieszkańcy domów opieki doświadczają poposiłkowego niedociśnienia (7). U prawie 40% tych mieszkańców skurczowe ciśnienie krwi obniża się o ponad 20 mmHg W ciągu 75 minut od zjedzenia posiłku(7,8).,

niedociśnienie poposiłkowe występuje prawdopodobnie częściej niż niedociśnienie ortostatyczne. W tym numerze czasopisma Vloet i współpracownicy dostarczają dalszych dowodów, że u pacjentów w podeszłym wieku przyjętych do szpitali niedociśnienie poposiłkowe jest niezwykle powszechne. U 85 kolejnych słabych pacjentów w podeszłym wieku u 67% stwierdzono niedociśnienie poposiłkowe, a u 52% zdiagnozowano niedociśnienie ortostatyczne (9). 81% pacjentów miało niedociśnienie poposiłkowe lub niedociśnienie ortostatyczne., Donoszono, że niedociśnienie ortostatyczne i niedociśnienie poposiłkowe występują często, ale niekoniecznie razem u pacjentów w podeszłym wieku, co sugeruje różne mechanizmy patofizjologiczne (2). Podstawowe mechanizmy powstawania niedociśnienia poposiłkowego pozostają niepewne (2,10). Wyraźnie istotny jest stopień poposiłkowego przekrwienia splanchnicowego (11,12). Innymi głównymi czynnikami wydają się być upośledzenie funkcji baroreflex, nieodpowiedni poposiłkowy wzrost pojemności minutowej serca i nieodpowiednia kompensacja współczulnego układu nerwowego (2).,

nasze obecne rozumienie niedociśnienia poposiłkowego jest ograniczone przez brak znormalizowanej definicji znaczącej klinicznie. Jansen i Lipsitz (2) zdefiniowali niedociśnienie poposiłkowe, analogiczne do niedociśnienia ortostatycznego, jako spadek skurczowego ciśnienia krwi o 20 mmHg lub więcej w ciągu 2 godzin po rozpoczęciu posiłku lub gdy bezwzględny poziom skurczowego ciśnienia krwi po posiłku spadnie poniżej 90 mmHg, A skurczowe ciśnienie krwi przed posiłkiem wynosi ponad 100 mmHg. Niedociśnienie poposiłkowe występuje zarówno w pozycji siedzącej, jak i leżącej na plecach i można je znaleźć we wszystkich porach posiłku., Chociaż nie stwierdzono we wszystkich badaniach, wydaje się, że niedociśnienie poposiłkowe jest bardziej powszechne i głębsze rano. W tym numerze dziennika Vloet i współpracownicy (13) pokazują, że niedociśnienie poposiłkowe było najbardziej rozpowszechnione rano i najmniej rozpowszechnione wieczorem. Ponadto, testowe posiłki w porze obiadowej powodowały znacznie krótsze okresy hipotensyjne poposiłkowe, a pacjenci Ci nie mieli prawie żadnych objawów w porównaniu z pacjentami w porze śniadania lub lunchu., Ponadto Puisieux i współpracownicy (14) wykazali, że osoby starsze przyjęte do oddziału geriatrycznego krótkiego pobytu w celu oceny upadków i omdleń miały większą częstość występowania niedociśnienia poposiłkowego w porze śniadania niż w innych przypadkach. Ponieważ jest bardzo prawdopodobne, że niedociśnienie poposiłkowe występuje po śniadaniu, ocenę spadku ciśnienia krwi związanego z posiłkiem należy przeprowadzić rano.

czas spadku skurczowego ciśnienia poposiłkowego jest zmienny dla każdej osoby., Czas pomiaru ciśnienia krwi w celu wykrycia niedociśnienia poposiłkowego powinien wynosić co najmniej 90 minut. Widoczne poposiłkowe obniżenie ciśnienia krwi można zaobserwować niemal bezpośrednio po posiłku, a nadir ciśnienia krwi już po 15 minutach po posiłku u około 15% pacjentów. Poposiłkowe ciśnienie krwi zwykle osiąga nadir w ciągu 30-60 minut u 70% pacjentów. Jednak u pozostałych 15% pacjentów obniżenie skurczowego ciśnienia krwi jest widoczne dopiero po 75 minutach po posiłku (2)., Łącznie z okresem odpoczynku wynoszącym co najmniej 10 minut Dla przed posiłkowych pomiarów ciśnienia krwi, całkowity czas testu posiłku trwa co najmniej 2 godziny, co sprawia, że testy te są dość czasochłonne. Może to być powodem, że testy pokarmowe do oceny niedociśnienia poposiłkowego nie zawsze są uwzględniane w ocenie geriatrycznej. Niedociśnienie poposiłkowe jest łatwo wykrywalne za pomocą ręcznych lub automatycznych pomiarów ciśnienia krwi. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi jest cenną i użyteczną metodą badania zmian ciśnienia krwi związanych z posiłkiem u pacjentów w podeszłym wieku(9,14)., Tylko w kilku badaniach stosowano ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi. Nie ma standardowej definicji niedociśnienia poposiłkowego przy użyciu tych urządzeń. Grodzicki i współpracownicy określili niedociśnienie poposiłkowe jako spadek średniego skurczowego ciśnienia krwi o 20 mmHg lub więcej w ciągu 2 godzin po posiłku (15). Odstępy między zapisami ciśnienia krwi nie przekraczały 30 minut. Średnie skurczowe ciśnienie krwi w okresie 2 godzin może nie doceniać rzeczywistego spadku ciśnienia krwi., Zalecam pomiar ciśnienia krwi i tętna w odstępach 10 minut do 2 godzin po rozpoczęciu posiłku.

niedociśnienie poposiłkowe jest związane z upadkami, omdleniami, zawrotami głowy,niestabilnością, zdarzeniami wieńcowymi, udarem mózgu i całkowitą śmiertelnością po długotrwałej obserwacji (2,8,12,16-19). Obecność objawów zależy od zmniejszenia dopływu krwi do określonego narządu. Na przykład niedokrwienny ból w klatce piersiowej może być spowodowany niedociśnieniem poposiłkowym lub może być spowodowany zwiększoną wydajnością sercową kompensującą niedociśnienie., Oprócz objawowego niedociśnienia poposiłkowego, bezobjawowe uszkodzenie naczyń mózgowych było związane z niedociśnieniem poposiłkowym (8). U większości osób starszych upadki i omdlenia są wieloczynnikowe, a ich rozwiązanie wymaga starannej oceny. W konsekwencji niedociśnienie poposiłkowe stanowi ważny problem medyczny i ekonomiczny. Niedociśnienie poposiłkowe jest częstsze i bardziej nasilone u pacjentów w podeszłym wieku, którzy doświadczyli upadku (18) i stanowi 6% -8% epizodów omdlenia (9,19)., W grupie pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem wynikającym z konwencjonalnych badań w szpitalu, połowa miała niedociśnienie poposiłkowe (12). Co zaskakujące, niedawno opublikowane wytyczne dotyczące omdleń nie dotyczyły obniżania ciśnienia krwi podczas posiłków u osób starszych (20). Niedociśnienie poposiłkowe jest wymienione jako możliwa przyczyna lub okoliczność omdlenia, jako część niedociśnienia ortostatycznego, w wytycznych europejskich., Chociaż kilku autorów wskazało na związek niedociśnienia poposiłkowego, upadków i omdleń, Nie podano w tych wytycznych porad dotyczących pomiaru ciśnienia krwi wokół posiłków w celu zdiagnozowania niedociśnienia poposiłkowego lub leczenia zapobiegającego niedociśnieniu poposiłkowemu.

wysoki odsetek pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje niedociśnienie poposiłkowe, stwierdzono również w grupie przyjmowanej do szpitala w celu oceny upadków i omdleń (14)., Poposiłkowe zmniejszenie utlenowania kory mózgowej, określone za pomocą spektroskopii bliskiej podczerwieni, było znacznie większe u pacjentów z omdleniami; te zmiany utlenowania wyjaśniają, dlaczego pacjenci ci są bardziej podatni na objawy niedokrwienne mózgu (21). W badaniu Vloet i współpracowników (9)dwie trzecie pacjentów z niedociśnieniem poposiłkowym miało objawy. Objawy niedociśnienia poposiłkowego obejmowały senność, nudności, ból głowy i ból w klatce piersiowej. U pięciu pacjentów wystąpiły omdlenia poposiłkowe., Co ciekawe, zawroty głowy nie były zgłaszane u pacjentów z niedociśnieniem poposiłkowym, podczas gdy jest to najważniejszy objaw w niedociśnieniu ortostatycznym. Badacze ci donosili, że objawy niedociśnienia poposiłkowego pokrywały się w niewielkim stopniu w porównaniu z niedociśnieniem ortostatycznym. Okres czasu niedociśnienia może odgrywać rolę w rodzaju objawów. Niedociśnienie ortostatyczne jest zjawiskiem krótkotrwałym, podczas gdy niedociśnienie poposiłkowe generalnie trwa dłużej., Innym czynnikiem może być to, że objawy mózgowe zależą od stopnia upośledzenia perfuzji mózgowej, niezależnie od tego, czy jest ona spowodowana niedociśnieniem ortostatycznym czy poposiłkowym.

chociaż u osób starszych mogą wystąpić dramatyczne poposiłkowe spadki ciśnienia krwi, większość z nich nie ma żadnych objawów w czasie badania. Więc, którzy pacjenci w podeszłym wieku z niedociśnieniem poposiłkowym są narażeni na upadki i omdlenia? Byłoby to pomocne w codziennej praktyce, gdy jesteśmy w stanie celować w naszych pacjentów zagrożonych objawowym niedociśnieniem poposiłkowym., W badaniu przeprowadzonym przez Le Couteura i współpracowników (17) niedociśnienie poposiłkowe nie wiązało się z ryzykiem upadku. Tylko u osób z poposiłkowym skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 115 mmHg ryzyko znacznego spadku ciśnienia wzrosło. Badacze ci zasugerowali, że bezwzględny poziom poposiłkowego ciśnienia krwi jest bardziej istotny dla ryzyka wystąpienia objawów niż dla wielkości poposiłkowego spadku ciśnienia krwi. U 10% mieszkańców domów opieki stwierdzono obniżenie poposiłkowego skurczowego ciśnienia krwi do poniżej 100 mmHg (7)., Dwa procent tych mieszkańców stało się objawowe w ich ciśnienie krwi nadirs; jeden mieszkaniec rozwinął niedokrwienny ból w klatce piersiowej, a drugi mieszkaniec wykazał prawostronne osłabienie i globalną afazję. Z własnego doświadczenia nie mogliśmy potwierdzić związku między objawami a spadkiem ciśnienia krwi poniżej 115 mmHg. W przeciwieństwie do tego, niektórzy pacjenci w podeszłym wieku mogą tolerować bardzo niskie poziomy skurczowego ciśnienia tętniczego krwi po posiłku, zwłaszcza gdy są chronicznie narażeni na niskie ciśnienie krwi., W ostatnich badaniach przeprowadzonych przez Vloet i współpracowników (9,13) bezwzględny poziom skurczowego ciśnienia tętniczego krwi po posiłku nie wskazywał na występowanie objawów podczas posiłku testowego. Jednak pacjenci ci w badaniach produktu Vloet i współpracowników nie byli obserwowani przez dłuższy czas. Pacjenci w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym są bardziej podatni na niedotlenienie mózgu ze względu na zmniejszenie przepływu krwi związane zarówno z wiekiem, jak i nadciśnieniem tętniczym (2)., U tych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zmiana progu autoregulacji mózgowej może wyjaśniać objawy mózgowe poposiłkowe przy podwyższonym ciśnieniu krwi. Zakładamy, że zarówno duży spadek poposiłkowego ciśnienia krwi, jak i niski bezwzględny poziom skurczowego ciśnienia krwi narażają wątłych pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącą chorobą na wysokie ryzyko objawowego niedociśnienia poposiłkowego. Częsty brak objawów związanych ze spadkiem ciśnienia krwi o 20 mmHg lub więcej po spożyciu posiłku sprawia, że wartość tej definicji jest niepewna., Objawowe niedociśnienie poposiłkowe może również wystąpić bez spadku skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 20 mmHg. Jeśli spadek skurczowego ciśnienia krwi związany z posiłkiem przekroczy próg autoregulacji mózgowej, u pacjentów mogą wystąpić objawy. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu określenia czynników powodujących objawowe niedociśnienie poposiłkowe.

oprócz wielkości niedociśnienia poposiłkowego, z klinicznego punktu widzenia pozostaje pytanie, dlaczego większość pacjentów nie ma objawów po każdym posiłku., Zakładając, że starsza osoba z niedociśnieniem poposiłkowym ma co najmniej dwa posiłki dziennie, z pewnością nie każdemu posiłkowi towarzyszą objawy, takie jak upadki lub epizody omdleń. Najwyraźniej wiele czynników musi współdziałać ze sobą, aby zaburzyć perfuzję mózgu w takim stopniu, że pojawią się objawy. W kilku badaniach nie wykazano addycyjnego działania niedociśnienia ortostatycznego. Dobrze znana zmienność niedociśnienia ortostatycznego może jednak odgrywać pewną rolę w pewnych momentach (18)., Należy zwrócić uwagę na możliwy związek z odwodnieniem, niedokrwistością, zespołem zatoki szyjnej i lekami sercowo-naczyniowymi o działaniu hipotensyjnym. Ogólnie rzecz biorąc, potrzebujemy lepszego wglądu w niedociśnienie poposiłkowe i jego wpływ na mózgowy przepływ krwi i natlenienie. Nowatorskie metody, takie jak spektroskopia bliskiej podczerwieni, umożliwiają łatwe w użyciu nieinwazyjne monitorowanie przy łóżku w celu dalszej oceny zmian w utlenowaniu mózgu i objętości krwi (21-23).

leczenie niedociśnienia poposiłkowego obejmuje kombinację interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych., Odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego i ograniczenie stosowania leków moczopędnych i azotanów mogą poprawić niedociśnienie poposiłkowe i złagodzić objawy. Jednym z najważniejszych sugerowanych środków w leczeniu niedociśnienia poposiłkowego jest ograniczenie wielkości posiłku. Istnieją dowody na to, że obniżenie ilości węglowodanów w posiłkach zmniejsza wielkość i czas trwania niedociśnienia poposiłkowego (11,24)., Ponadto u pacjentów w podeszłym wieku z niedociśnieniem poposiłkowym wystąpiło mniej nasilonych objawów po małym posiłku w porównaniu z posiłkami testowymi z prawidłową lub dużą ilością węglowodanów (24). Tak więc zmniejszenie rozmiaru i zwiększenie częstotliwości posiłków jest łatwą, opłacalną i skuteczną interwencją w leczeniu niedociśnienia poposiłkowego u pacjentów w podeszłym wieku.

innym klinicznie ważnym środkiem w leczeniu niedociśnienia poposiłkowego jest chodzenie po posiłku (2,25)., Słabi pacjenci w podeszłym wieku z niedociśnieniem poposiłkowym zwiększali poposiłkowe ciśnienie krwi i częstość akcji serca podczas chodzenia. Efekt ten nie utrzymuje się po zaprzestaniu chodzenia, dlatego pacjenci z objawowym niedociśnieniem poposiłkowym powinni chodzić i kontynuować chodzenie lub usiąść.

niedociśnienie poposiłkowe jest powszechnym stanem w populacji osób w podeszłym wieku i należy je rozważyć u każdego pacjenta w podeszłym wieku z upadkami, omdleniami, zawrotami głowy lub objawami niedokrwienia serca lub mózgu. W badaniu należy uwzględnić ocenę niedociśnienia poposiłkowego., Badania przesiewowe są również ważne u bezobjawowych pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje ryzyko wystąpienia niedociśnienia poposiłkowego. Potrzebne są dalsze badania w celu identyfikacji patofizjologii, w szczególności czynników powodujących hipoperfuzję mózgu. Konieczne są dalsze badania epidemiologiczne w celu określenia znaczenia niedociśnienia poposiłkowego w odniesieniu do występowania objawów. Wreszcie, jak zauważyli Fisher i współpracownicy (26), potrzebujemy wytycznych dotyczących definiowania objawowego niedociśnienia poposiłkowego oraz sposobu i czasu pomiaru ciśnienia krwi po posiłku.

, Wpływ furosemidu w porównaniu z kaptoprylem na niedociśnienie poposiłkowe i niedociśnienie ortostatyczne oraz na utlenowanie mózgu u pacjentów w wieku ≥ 70 lat z niewydolnością serca.

;

:

-600.