Dr Bennett jest adiunktem radiologii, A Dr El-Khoury jest profesorem radiologii w Katedrze radiologii, University of Iowa Roy J. and Lucille A. Carver College Of Medicine, Iowa City, IA.
jedną z ważnych funkcji radiologa w interpretacjimedogramy mięśniowo-szkieletowe jest identyfikacja zmiany litycznej., Jednak w przypadku zidentyfikowania zmiany radiolog musi również być w stanie przedstawić ostateczną diagnozę lub rozsądną diagnozę różnicową zmiany i przedstawić odpowiednie zalecenia skierowanemu klinicystowi. Omówimy każdy z tych zagadnień w naszym podejściu do litycznych zmian kostnych.
Identyfikacja zmiany litycznej
w przypadku podejrzenia zmiany litycznej radiolog musi zachować możliwość wystąpienia wariantu normalnego, takiego jak pseudocysta.1dwa wspólne lokalizacje pseudocysty to głowa kości ramiennej i kalcaneus., Pseudocysty głowy kości ramiennej są zazwyczaj zlokalizowane w obszarze większej guzowatości, podczas gdy pseudocysty kości piętowej znajdują się zwykle przednio (ryc. 1 i 2).
pseudocysta jest regionem stosunkowo niskiego stresu w obrębie kości beleczkowatej, który nie jest tak wyraźny jak w obszarach o większym stresie. Ten obszar stosunkowo mniejszego stresu rozwija się w pozorną zmianę lityczną, która jest w rzeczywistości obszarem rozrzedzenia beleczkowego., Gdy ten obszar rozrzedzenia beleczkowego jest wizualnie porównywany z otaczającą kością, która zawiera więcej drobnych beleczków, widzi się pozorne uszkodzenie lityczne lub tzw. pseudocystę.1On rezonansu magnetycznego (MRI), pseudocyst ma normalne marrowsignal, ponieważ jest to normalny wariant.
Innym przydatnym narzędziem w identyfikacji subtelnych zmian litycznych jest porównanie obecnych badań z wcześniejszymi zdjęciami radiologicznymi lub porównanie ich z obrazami strony przeciwnej., Porównanie z wcześniejszymi objawami może pomóc w identyfikacji subtelnych zmian ogniskowych, które dla doświadczonego radiologa pomagają w identyfikacji nowo powstałej zmiany. Literatura wykazała również, że porównanie z wcześniejszymi interpretacjami poprawia dokładność diagnostyczną interpretacji.2porównanie ze stroną przeciwstronną powinno być również dokonane, gdy te zdjęcia radiologiczne są łatwo dostępne. Przykłady badań z powszechnie dostępnymi strukturami kontralateralnymi obejmują badania miedniczkowe i badania szkieletowe., Na zdjęciach radiologicznych miednicy, onehemipelvis można łatwo porównać z innymi do łatwiejszyi pewnie zidentyfikować subtelne zmiany lityczne, kortykodestrukcji lub reakcji okołoostealnej. Interpretując wyniki badań szkieletowych, radiolog powinien również skorzystać z dostępnych badań kończyny równoległej w celu porównania.
diagnostyka różnicowa
jednym z najważniejszych pierwszych kroków w ustaleniu różnicowej diagnozy podczas oceny zmiany litycznej jest poznanie wieku pacjenta. Jest to ważna informacja wmusculoskel-etal radiologii., Zazwyczaj tylko niektóre zmiany występują w danym przedziale wiekowym; dlatego wiek pacjenta musi być brany pod uwagę, aby wygenerować prawidłową diagnozę różnicową. Niektóre ze zmian litycznych, które są w dużej mierze ograniczone doktórych grup wiekowych, to: neuroblastoma przerzutowa u niemowlęcia i młodego dziecka, przerzuty i szpiczak mnogi w średnim i średnim wieku, mięsak Ewinga i torbiel kostna prosta w kościach długich u dzieci i młodych nastolatków oraz guz olbrzymiokomórkowy u młodych dorosłych (w wieku od 20 do 50 lat).,3,4
następnym krokiem jest zbadanie zmiany, aby sprawdzić, czy ma apatognomoniczny wygląd i / lub lokalizację. Niektóre zmiany lityczne mają charakterystyczny radiologiczny wygląd (w tym matrycę) i/lub umiejscowienie, które są z natury diagnostyczne., 3), opadły fragment (prosta torbiel kości; ryc. 4), Gaz wewnątrzczaszkowy w uszkodzeniu ajuxta-stawowym (torbiel podchrzęstna, taka jak torbiel zwyrodnieniowa lub torbiel zwojowa wewnątrzczaszkowa; ryc. 5), powiększona kość z grubymi trabeculae i zagęszczoną korą (choroba Pageta; ryc. 6), macierz chondroidalna w geograficznej zmianie litycznej w obrębie kości śródczaszkowej.ręka (enchondroma;ryc. 7), kręg Plana u innego zdrowego dziecka (histiocytoza komórkowa langerhana; ryc. 8) oraz znak kockade w kości piętowej (tłuszczak wewnątrzosseous; ryc. 9)., Należy zapoznać się z charakterystycznymi patognomonicznymi znakami radiograficznymi i pojawieniem się zmian litycznych.
w odniesieniu do matrycy, mineralizacja zarówno matrycy chondroidalnej, jak i osteoidowej może być widoczna na zdjęciach radiologicznych. Mineralizacja matrycy chondroidalnej jest postrzegana jako punktopodobne, popcornopodobne, łuki i pierścienie zwapnień w obrębie guza kości, podczas gdy matryca osteoidowa ma wygląd podobny do acloud, wispy (rysunki 10 i 11). Niektóre zmiany, które mogą mieć widoczną radiologicznie macierz chondroidalną, obejmują chondroma, chondroblastoma i chondrosarcoma., Osteoid matrixmoże być postrzegane w kostniakomięsaka i osteoid osteoma / osteoblastoma.5
Jeśli pojawienie się zmiany litycznej nie jest patognomoniczne, tak że nie można postawić ostatecznej diagnozy lub zwięzłej diagnozy, to radiolog musi określić stopień złośliwości zmiany. Ogólnie rzecz biorąc, łagodne zmiany mogą mieć spokojny lub agresywny wygląd, podczas gdy nowotwory złośliwesiony mają agresywny wygląd., Dwie cechy charakterystyczne radiograficzne, które uznaliśmy za przydatne w określaniu stopnia złośliwości zmiany litycznej, to pojawienie się zmiany w oparciu o system klasyfikacji Lodwicka oraz rodzaj występującej reakcji okresowej.
autorzy stosują zmieniony system klasyfikacji Lodwicka oceniając wygląd zmiany litycznej, ponieważ jest to wiarygodna i dokładna metoda określania, że niektóre zmiany chorobowe mają bardzo duże prawdopodobieństwo, że nie są złośliwe na podstawie ich radiograficznego wyglądu.,6,7 jest to dość wszechstronny system klasyfikacji, w którym multiplefaktory ważne w ocenie litycznych guzów kości mogą być łączone w jeden system klasyfikacji. Czynniki włączone do zrewidowanego systemu klasyfikacji Lodwicka obejmują: napięcie tkanek miękkich, wzór niszczenia kości, Rozmiar zmiany, strefę zmian, stwardnienie marginalne i odpowiedź gospodarza.
zrewidowany System Klasyfikacji Lodwicka składa się z pięciu grup oznaczonych jako IA, IB, IC, II i III. klasyfikacja zmiany przebiega kolejno w czterech etapach.,
pierwszym krokiem jest określenie rodzaju zniszczenia kości obecnejw zmianie. Zmiana z geograficznym zniszczeniem zostałaby zdefiniowana jako zmiana o ostrym, wyraźnie określonym marginesie (stopień i; ryc. 12). Zniszczenie zjedzone przez ćmy jest podobne do zjedzonych przez ćmy ubrań z otworami zniszczonych kości. Permeativedestruction to źle zdefiniowany, rozproszony, nieco subtelny proces destrukcji kości. Te zmiany lityczne, które są całkowicie zjadane przez ćmy i / lub przenikliwe, mają stopień III (ryc. 13)., Każda zmiana lityczna, która jest połączeniem geologicznej z zjadaną przez ćmy i / lub przenikliwą, jest zmianą stopnia II (ryc. 14). Jeżeli zmiana jest oznaczona jako II Lub III, wówczas zmiana ta jest klasyfikowana i jest uważana za niejawną, dopóki nie udowodni się inaczej. Jeśli zmiana jest stopnia i, tegoklasyfikacja przechodzi do drugiego etapu. Lodwick często uważał, że rozróżnienie zmian stopnia II i III jest trudne, ale tak naprawdę nie ma to znaczenia, ponieważ oba stopnie wskazują na agresję, która wymaga dalszej oceny i/lub leczenia.,
drugim krokiem jest ponowna ocena marginesu zmiany,w tym każdej kory, którą opada zmiana. Jeśli którekolwiek z marginesu jest niewyraźne, to zmiana jest klasyfikowana jako stopień IC (rys. 15). Marginesów niewyraźnych nie należy mylić z destrukcją przenikliwą/przenikliwą (II Lub III stopień). Jeśli zmiana nie może być zaklasyfikowana jako stopień IC, klasyfikacja przechodzi do trzeciego etapu.
w trzecim kroku zmiana jest oceniana pod kątem ekspansji. Jeśli występuje wypukła skorupa korowa, która przekracza 1 cm, to jest klasyfikowana jako klasa IB (ryc. 16)., Czwarty krok opiera się na ocenie zmiany pod kątem obecności obwodowego marginesu sklerotycznego. Jeśli zmiana ma sklerotycznąmargin, jest klasyfikowany jako stopień IA (Rysunek 12). Osoby z marginesem miażdżycy zaliczane są do klasy IB.
Zwykle autorzy zalecają kontynuację obrazowania lityków, które są bezobjawowe, mają wygląd klasy IA i są stwierdzone u zdrowego pacjenta. Niespecyficzne iniepatognomoniczne zmiany lityczne, które są stopnia IB, IC, II, III lub są objawowe, uzasadniają dalsze badania w momencie odkrycia.,Na podstawie wcześniejszych badań prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego z zastosowaniem klasyfikacji Lodwicka (bez uwzględnienia objawów u pacjenta i patognomonicznego wyglądu zmiany) jest następujące:stopień IA wynosi 6%, stopień IB wynosi 48%, stopień IC wynosi 36%, stopień II wynosi 97%,a stopień III-100%.6,7 jeśli zmiany patognomoniczne są wyłączone z wyników tych badań, prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego zmian stopnia IA spada do 2% do 4%.
jeśli reakcja okołostawowa jest obecna, klasyfikujemy ją jako jedno-lub przerwaną (Tabela 1).,8solid periosteal reakcja jest opisana jako pojedyncza warstwa newbone grubsze niż 1 mm i nieprzerwane w całym jego zasięgu.Przerwana reakcja okołostawowa jest po prostu ułożeniem newbone, które jest przerwane-czyli nie ciągłe lub stałe. Niektóre przykłady obejmują sunburst i Codman ' s triangle. Przerywana reakcja okresowa wskazuje, że związana z nią zmiana jestagresywna.8rozmiany chorobowe, które nie mają patognomonicznego wyglądu i mają przerwaną reakcję okołostawową, również uzasadniają dalszą pracę ze względu na większe prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego.,8 ważne jest, aby pamiętać, że przerwana reakcja okołostawowa jestczasy widoczne z zapaleniem szpiku kostnego.
dalsze badania
dalsze zalecenia dotyczące agresywnej, niespecyficznej zmiany zwykle składają się z MRI i / lub tomografii komputerowej(CT), skanowania kości w medycynie nuklearnej całego ciała, a nawet biopsji.Dalsze badania przeprowadza się również na tych zmianach, które są w wyglądzie złośliwym i patognomonicznym, takich jak kostniakomięsak (osteoid matrix) i chondrosarcoma (chondroidmatrix)., Należy pamiętać, że dalsze badania z MRI ijednostek medycyny nuklearnej jest przede wszystkim stosowany do zmian i / lub prebiopsy pracy. W zdecydowanej większości przypadków kluczem do diagnozy jest zwykły radiologiczny wygląd zmiany.
w naszej placówce otrzymujemy MRI agresywnej, niespecyficznej zmiany litycznej,aby ocenić jej pełny zakres, aby pomóc w planowaniu przedoperacyjnym i czasami, aby pomóc w diagnozowaniu choroby., Jeśli istnieje obawa, że zmiana może być mięsak anosteosarcoma lub mięsak Ewinga, to cała długość zapadniętej Kości musi być zobrazowana, w tym wszelkie stawy, z którymi zapadnięta kość artykuluje. Powodem, dla którego cała długość jest imagedis wykryć wszelkie zmiany przeskokowe, które można zobaczyć z kostniakomięsaka i mięsaka Ewinga.9A zmiana przeskokowa jest oddzielnym obszarem zajmowanym przez chorobę od teoretycznie odkrytej zmiany chorobowej. Oddzielny obszar zaangażowania będziezawracać normalny szpik między nim a pierwotną zmianą (rysunek 17)., Identyfikacja zmiany skipu zmienia leczeniai, ewentualnie, rokowanie. Oceniając zakres zaangażowania Marrow, należy użyć obrazów sekwencyjnych ważonych T1, ponieważ wykazano, że najdokładniej odzwierciedlają rzeczywisty zakres zaangażowania.10,11,12
3wyznaczenie, które przedziały są zaangażowane, jest ważne przy podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia lub operacji koniecznej, jak również przy określaniu ścieżki biopsji., Ogólnie rzecz biorąc, ścieżka biopsyjnależy unikać wszelkich przedziałów, które nie są rażąco zaangażowane przezeoplazmę.
czasami badanie MRI lub CT niespecyficznej lityki zawęża diagnozę różnicową. Przykładem tego może być obecność poziomu płynu-płynu, które są najczęściej spotykane w torbieli tętniaka kości.13innym przykładem może być guz tłuszczowy widoczny na MRI w przednio-brzusznymalcaneus, co jest zgodne z tłuszczakiem wewnątrzosseous (rys. 9).,
u pacjentów, którzy mają klaustrofobię lub u których dochodzi do urazu do MRI, do oceny stanu zmiany stosuje się badanie tomograficzne. Tomografia komputerowa jest również przydatna w ocenie chorób znajdujących się w anatomicznie złożonych strukturach kostnych, takich jak miednica, łopatka lub kręgosłup (ryc. 3). CT jest również przydatny wpoznaniu mineralizacji matrycy. Na przykład, CT będzie używany do identyfikacji matrycy chondroid w podejrzanym chondroblastoma (rysunek 18).
wykonuje się skan kości w medycynie nuklearnej w celu wykrycia procesu apolyostotycznego., Jeśli Proces jest poliostotyczny, to różna diagnoza niespecyficznej zmiany litycznej może zostać zmieniona. Na przykład zdecydowana większość procesów lityki poliostatycznej u osób starszych reprezentowałaby albo przerzuty, albo wielostopniowy szpiczak.3A skan kości może również zidentyfikować inne zmiany, które mogą być bardziej odpowiednie do biopsji; dlatego też skan kości odgrywa również rolę w ocenie prebiopsy.
Jeśli po dokładnym obrazowaniu zmiana jest nadal niespecyficzna, można wykonać biopsję obrazową zmiany., Biopsyp ścieżka powinna być wybrana w połączeniu z chirurgiem tak, że wszystkie nierozwiązane przedziały można uniknąć i wszelkie siewu wzdłuż biopsji ścieżce można łatwo wyciąć podczas zabiegu bez pogorszenia wyniku pacjenta lub rokowania, jeśli zmiana jest pierwotna nowotwór kości. Wreszcie, przezskórna biopsja igłowa achondrosarcoma należy unikać.
wnioski
lityczne zmiany kostne są często spotykane w praktyce ogólnej. Często racjonalne i systematyczne podejście może wynikać z konkretnej diagnozy lub krótkiej diagnozy różnicowej.,Na tej podstawie można przypisać rozsądną pracę diagnostyczną.
powrót do góry