wprowadzenie
etiologia nadczynności tarczycy w dzieciństwie
nadczynność tarczycy jest rzadkim, ale poważnym zaburzeniem w dzieciństwie (1), występującym najczęściej w wyniku choroby Gravesa-Basedowa (GD), choroby autoimmunologicznej wynikającej z stymulacji receptora tyreotropiny (TSH) przez autoprzeciwciała. Ostre lub podostre zapalenie tarczycy, przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, ostre lub przewlekłe podawanie hormonów tarczycy i (lub) jodków może również powodować przemijającą nadczynność tarczycy., Zespół McCune ' a-Albrighta oraz mutacje germinalne i somatyczne genu receptora TSH, które mogą być związane z obecnością rozlanego rozrostu i toksycznych guzków, są również rzadkimi przyczynami nadczynności tarczycy, podobnie jak wydzielające TSH guzy przysadki mózgowej i oporność na hormony tarczycy (Tabela 1).Niniejsza recenzja skupi się na leczeniu GD w dzieciństwie i nadczynności tarczycy w okresie płodowym i noworodkowym.,
Tabela 1
choroba Gravesa
Inc idence
GD jest rzadką chorobą u dzieci, stanowiącą od 1 do 5% wszystkich pacjentów z GD. U dorosłych choroba ta dotyka około 2% Kobiet I 0,2% mężczyzn(2,3). Zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, GD występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Może wystąpić w każdym wieku w dzieciństwie, ale zwiększa się z wiekiem, osiągając szczyt w okresie dojrzewania (rycina 1). Uważa się, że częstość występowania wzrasta i wynosi około 0.,1 na 100 000 osobolat u małych dzieci do 3 na 100 000 osobolat u młodzieży (1). W Hongkongu odnotowano częstość do 14 na 100 000 pacjento-lat, bez związku z różnicami w stanie odżywienia jodu (4,5). GD występuje częściej u dzieci z innymi chorobami autoimmunologicznymi oraz u dzieci z rodzinną chorobą tarczycy w wywiadzie.,
patogeneza
przyczyna GD pozostaje niejasna, ale uważa się, że wynika ona ze złożonej interakcji między tłem genetycznym (dziedziczność), czynnikami środowiskowymi i układem odpornościowym. Z nieznanych przyczyn układ odpornościowy wytwarza przeciwciało, które stymuluje tarczycę do wytwarzania nadmiaru hormonów tarczycy. Genetyczna podatność na chorobę jest uważana za poligeniczną., Stwierdzono, że GD jest związane z genem ludzkiego antygenu leukocytów (HLA) na chromosomie 6p, genem cytotoksycznego antygenu limfocytów T-4 (CTLA-4) na chromosomie 2q33 oraz genem limfoidalnej fosfatazy tyrozynowej (PTPN22) na chromosomie 1p13. Dane z badań bliźniaczych oraz większa częstość występowania GD u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z tą chorobą niż w grupie kontrolnej wskazują, że około 80% wrażliwości na GD zależy od czynników genetycznych (6,7).,
immunoglobulina stymulująca tarczycę (TSI) wiąże się i stymuluje receptor TSH na błonie komórkowej tarczycy, powodując wzrost komórek pęcherzykowych, wzrost unaczynienia oraz nadmierną syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy. Tarczyca zazwyczaj wyświetla naciek limfocytowy, z nieprawidłowościami limfocytów T i brakiem zniszczenia pęcherzyków. Limfocyty T aktywują miejscowe zapalenie i przebudowę tkanek poprzez produkcję i uwalnianie cytokin, prowadząc do dysregulacji komórek B i zwiększenia produkcji autoantybody., Uważa się, że nierównowaga między patogennymi i regulacyjnymi limfocytami T bierze udział zarówno w rozwoju GD, jak i jego nasileniu (8).
Zarządzanie
optymalne leczenie GD w dzieciństwie pozostaje kwestią dyskusyjną (9,10,11,12,13), a prospektywne randomizowane długoterminowe badania kliniczne są wymagane w celu porównania częstości niepowodzeń leczenia i krótko-i długoterminowych skutków ubocznych różnych opcji terapeutycznych. Obecne możliwości leczenia obejmują leki przeciwtarczycowe (ATD), subtotal lub w pobliżu całkowitej tyroidektomii i radioaktywnego jodu (RAI) – I131., Nie ma specyficznego lekarstwa na tę chorobę i każda opcja terapeutyczna wiąże się z powikłaniami. Większość pacjentów jest początkowo leczona ATD. Jednak trudno jest osiągnąć długoterminową zgodność, a wskaźnik nawrotów jest wysoki. Chirurgiczne usunięcie tarczycy i zniszczenie gruczołu przez leczenie RAI są zatem często stosowane jako alternatywy. Wskazania do radykalnego leczenia u dzieci obejmują nawrót po odpowiednim przebiegu leczenia farmakologicznego, brak zgodności ze strony pacjenta lub rodziców oraz toksyczność ATD., Podobnie jak w przypadku wielu rzadkich chorób, nie ma obecnie opartej na dowodach strategii leczenia tej choroby u dzieci, w przeciwieństwie do sytuacji u dorosłych, u których choroba występuje częściej (14,15). Polityka leczenia GD różni się znacznie w obrębie i między krajami i zależy od lokalnych tradycji i zasobów, wieku i preferencji pacjenta, wielkości wola i ciężkości choroby.
dodatkowe leczenie lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne (z wyjątkiem pacjentów z astmą lub niewydolnością serca) w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia może pomóc w zmniejszeniu objawów u pacjenta., Leczenie to można podawać doustnie dwa razy na dobę, w dawce 2 mg / kg mc. / dobę, i przerwać, gdy pacjent staje się euthoroid.
leczenie ATD
leczenie ATD jest zwykle zalecane jako początkowe leczenie nadczynności tarczycy u dzieci i młodzieży. Najczęściej stosowanymi ATD są karbimazol i jego aktywny metabolit, metimazol (MMI) i propylotiouracyl (PTU). Leki te hamują syntezę hormonów tarczycy poprzez zakłócanie jodowania pozostałości tyrozyny w tyroglobulinie za pośrednictwem peroksydazy tarczycy., PTU może również zablokować konwersję tyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3), podczas gdy MMI nie może. Zarówno MMI, jak i PTU są związane z niewielkimi reakcjami (wysypka, pokrzywka, bóle stawów, problemy żołądkowo-jelitowe) w około 5% do 25% przypadków. Częstość agranulocytozy wynosi od 0,2 do 0,5% dla obu leków, a inne rzadkie, ale poważne działania niepożądane obejmują wywołane przez lek zapalenie wątroby i wytwarzanie cytoplazmatycznych przeciwciał przeciw neutrofilom. Przeciwciało dodatnie zapalenie naczyń występuje tylko w wyjątkowych przypadkach., Ostatnio zaleca się unikanie stosowania Ptu ze względu na wysokie ryzyko zapalenia wątroby wywołanego PTU i stosowanie wyłącznie MMI (lub karbimazolu) jako ATD (16,17). Częstość występowania działań niepożądanych może być zależna od dawki i jest bardzo mała w przypadku ciężkich działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących MMI w dawce mniejszej niż 10 mg/dobę (15). U 90% pacjentów (18) zgłaszano działania niepożądane związane z MMI w ciągu sześciu miesięcy leczenia., MMI jest również bardziej skuteczny w krótkim okresie niż PTU (19) i ma znaczną przewagę nad PTU pod względem zgodności, ponieważ MMI ma dłuższy okres półtrwania i jest skuteczny, gdy podaje się go w pojedynczej dawce dobowej. Początkowa dawka początkowa MMI (lub karbimazolu) wynosi od 0,5 do 1 mg/kg mc. / dobę, a maksymalna dawka wynosi 30 mg na dobę. Po dwóch do czterech tygodniach, gdy wydzielanie hormonów tarczycy jest skutecznie zablokowane i poziom hormonów tarczycy ulegnie normalizacji, dawka początkowa jest stopniowo zmniejszana o 30 do 50% (15)., Nie ma dodatkowych korzyści z utrzymania dużej dawki ATD podawanej z zastępczymi dawkami lewot-T4 (L-T4). Ostatnie badania sugerują nawet, że terapia wysokodawkowa może być szkodliwa, ponieważ częstotliwość działań niepożądanych jest zależna od dawki. Obecnie nie ma również uzasadnienia dla stosowania L-T4 w połączeniu z ATDs w celu zwiększenia odsetka remisji (15). Remisja GD w terapii ATD jest związana z przywróceniem euthyroidism, a nie immunosupresyjnym działaniem leków., Wykazano, że sama nadczynność tarczycy pogarsza aberrację autoimmunologiczną, a autoimmunizacja prowadzi do generowania większej ilości TRAb i pogorszenia nadczynności tarczycy. Po przerwaniu tego cyklu przez leczenie ATD, w wyniku którego u pacjenta występuje euthyroid lub zabieg chirurgiczny, u pacjenta może wystąpić stopniowa remisja choroby (20). W celu uzyskania remisji konieczne może być dłuższe stosowanie ATD (co najmniej 2-4 lata) u dzieci niż u dorosłych. Przestrzeganie przepisów jest zatem ważną kwestią w zarządzaniu tymi dziećmi i powinno zostać ulepszone poprzez strategie edukacyjne., Jednak hamowanie autoprzeciwciał uzyskane podczas leczenia jest trudne do przewidzenia, prawdopodobnie dlatego, że leczenie nie jest skierowane bezpośrednio do komórek B lub autoprzeciwciał. Limfocyty B są ważnymi komórkami prezentującymi antygen i prekursorami komórek plazmatycznych wydzielających przeciwciała. Przemijające zmniejszenie liczby limfocytów B za pomocą rytuksymabu monoklonalnego może zatem skutecznie zmniejszać lub znosić wytwarzanie TRAb. Obecnie wymagane są duże badania kliniczne takiego leczenia (21,22).
mniej niż 30% dzieci osiąga trwałą remisję po około 24 miesiącach ATD (23,24,25,26,27)., Prawie całkowita tyreodektomia i terapia RAI są ostatecznymi opcjami terapeutycznymi, ale obie niosą wysokie ryzyko stałej niedoczynności tarczycy. Jednak niedoczynność tarczycy jest korzystniejsza niż nadczynność tarczycy, ponieważ jest łatwiejsza w leczeniu, a nadczynność tarczycy wiąże się z poważnymi chorobami, takimi jak choroby sercowo-naczyniowe i osteopenia. Niestety, wciąż brakuje prospektywnych randomizowanych badań, aby ocenić skuteczność krótko – i długoterminowego leczenia ATD w celu zwiększenia współczynnika remisji u dzieci, a dalsze badania są wymagane, aby zwiększyć naszą wiedzę na temat leczenia ATD u dzieci.,
leczenie chirurgiczne
całkowita (lub prawie całkowita) tyreodektomia jest często obecnie preferowana niż subtotalowa (lub częściowa) tyreodektomia w celu zmniejszenia ryzyka nawracającej nadczynności tarczycy (11). Unaczynienie gruczołu zmniejsza się poprzez dodanie jodu do ATD (5 do 10 kropli roztworu Lugola) na tydzień przed operacją (28). Leczenie substytucyjne L-T4 należy rozpocząć w ciągu kilku dni od zabiegu, a pacjent powinien być poddany długotrwałej obserwacji., Powikłania takie jak niedoczynność przytarczyc, porażenie strun głosowych spowodowane nawracającym uszkodzeniem nerwu krtaniowego i powstawanie keloidów są stosunkowo rzadkie, gdy operacja jest wykonywana przez chirurga dziecięcego z dużym doświadczeniem i szacuje się ją na około 15%. U pacjentów z nawracającą nadczynnością tarczycy po operacji zaleca się leczenie RAI, ponieważ ryzyko powikłań jest większe w przypadku drugiej operacji (11).
wśród opcji radykalnych, operacja jest rzadziej stosowana niż RAI jako wybór pierwszego rzutu i jest często zalecana tylko u pacjentów z dużym wolem lub z okulistyką., W innych przypadkach jednak nadal trwa dyskusja na temat tego, czy leczenie RAI lub ablacja chirurgiczna powinny być preferowane jako ostateczne leczenie GD u dzieci (10,11).
leczenie jodem
leczenie RAI jest skuteczne u dzieci z nadczynnością tarczycy spowodowaną GD, a większość pacjentów może być z powodzeniem leczona pojedynczą dawką doustną. Niska dawka ma na celu wyleczenie nadczynności tarczycy, nie powodując niedoczynności tarczycy, ale wskaźnik nawrotów jest wysoki. W związku z tym należy preferować większe dawki (220 do 275 µCi/g, co odpowiada około 250 Gy) niż mniejsze dawki I131 (29)., Po leczeniu może wystąpić niedoczynność tarczycy, dlatego odpowiednie dawki L-T4 muszą być podawane przez całe życie pacjenta. Jeśli nadczynność tarczycy utrzymuje się 3 do 6 miesięcy po leczeniu, wskazane jest ponowne leczenie preparatem I131. Nie ma dowodów na zaburzenia reprodukcyjne lub większą częstość występowania nieprawidłowości u potomstwa leczonych pacjentów (30). Jednak RAI jest absolutnie przeciwwskazany w czasie ciąży i karmienia piersią. RAI należy również unikać u bardzo małych dzieci ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów., Obawy dotyczące potencjalnego nowotworu złośliwego tarczycy, nadczynności przytarczyc i wysokiej śmiertelności uwypukliły potrzebę przeprowadzenia dużego, randomizowanego badania kontrolnego z długoterminową obserwacją, aby ostatecznie rozwiązać ten problem (31).
długotrwały wynik
podczas gdy leczenie ATD prowadzi do długotrwałej remisji u około 40 do 60% dorosłych pacjentów, mniej niż 30% dzieci leczonych ATDs przez średnio dwa lata osiąga remisję trwającą co najmniej dwa lata (23,24,25,26,27,32). identyfikacja pacjentów wymagających długotrwałego leczenia ATD lub wczesnego leczenia radykalnego., Poprzednie stkonsekwencja ogólna częstość nawrotów po pierwszym cyklu trwającym około 2 lata leczenia ATD jest wyższa u dzieci niż u dorosłych i może osiągać częstość sięgającą 70 do 80%. Około 75% pacjentów nawraca w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia leczenia farmakologicznego, podczas gdy tylko 10% nawraca po 18 miesiącach., Metody identyfikacji pacjentów, u których jest mało prawdopodobne, aby remisja po leczeniu farmakologicznym znacznie poprawiłyby zarządzanie pacjentem, ponieważ ułatwiłyby udies miały swoje ograniczenia, ale oceniały wiek, wielkość Wola, spadek wskaźnika masy ciała i ciężkość biochemicznej nadczynności tarczycy na początku, poziomy TRAb na początku i pod koniec leczenia oraz czas trwania leczenia jako markery prognostyczne nawrotu GD w dzieciństwie (23,27,33,34,35,36,37). Jednak wszystkie te badania z wyjątkiem jednego (37) były retrospektywne i Żadne z nich nie doprowadziło do powszechnych zmian w praktyce klinicznej., Nasze prospektywne badanie (38) wykazało, że ryzyko nawrotu po pierwszym cyklu ATD przez około 2 lata wzrasta wraz z pochodzeniem spoza rasy kaukaskiej, młodym wiekiem i ciężkością choroby w momencie rozpoznania, o czym świadczą wysokie stężenia Trab w surowicy i wolne T4 (fT4). I odwrotnie, ryzyko nawrotu zmniejszało się wraz z czasem trwania pierwszego cyklu leczenia ATD, ponieważ każdy dodatkowy rok leczenia wiązał się ze zmniejszeniem częstości nawrotów. Wyniki te podkreślają pozytywny wpływ długiego okresu pierwotnego leczenia ATD na wynik w celu zminimalizowania autoimmunizacji tarczycy i nawrotu choroby., W naszym badaniu opracowano wynik prognostyczny umożliwiający identyfikację trzech różnych grup ryzyka w momencie rozpoznania. Ten rodzaj punktacji znacznie poprawiłby poradnictwo pacjenta i podejmowanie decyzji terapeutycznych. Jednak niewiele wiadomo o długotrwałym wyniku leczenia, ponieważ przeprowadzono niewiele badań dotyczących zależności między czasem trwania leczenia ATD a odsetkiem remisji lub ryzykiem nawrotu choroby u dzieci i młodzieży. Konieczność przepisywania dłuższych kursów leczenia niż u dorosłych pacjentów jest powszechnie akceptowana., Nasze ostatnie prospektywne badanie oceniało wpływ czasu trwania leczenia ATD po trzech kolejnych cyklach, z których każdy trwał około 2 lata (39). Mediana okresu badania wynosząca 10,4 roku spowodowała, że około połowa pacjentów osiągnęła remisję po odstawieniu karbimazolu. Zwiększenie (o współczynnik o około 2, 2) przewidywanego odsetka remisji uzyskanego podczas leczenia ATD było związane z mniej ciężkimi postaciami nadczynności tarczycy w momencie rozpoznania i z obecnością innych chorób autoimmunologicznych., Badanie to sugeruje, że dzieci z GD wykazujące dobrą zgodność z leczeniem i bez poważnych niepożądanych skutków leków ATD mogą być oferowane do 8-10 lat leczenia ATD przed planowanym ostatecznym leczeniem (39). Jednak w przyszłych badaniach klinicznych należy rozważyć ciągłe leczenie, a nie dwuletnie cykle leczenia. Długoterminowa terapia powinna być również optymalizowana poprzez strategie edukacyjne w celu poprawy zgodności z leczeniem oraz strategie w opiece medycznej, szczególnie w okresie przechodzenia z opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych., Uważa się, że inne czynniki, takie jak tło genetyczne, płeć, spożycie jodu i palenie tytoniu, modulują indywidualną reakcję u dorosłych (32,40,41,42). W związku z tym konieczne jest przeprowadzenie dużych prospektywnych randomizowanych badań u dzieci w celu rozwiązania tych problemów.
u dorosłych pacjentów z GD wykazano negatywne konsekwencje dla jakości życia pacjentów w trakcie leczenia i po jego zakończeniu, nawet po 14-21 latach, szczególnie biorąc pod uwagę sprawność umysłową i witalność. Problemy te nie wydają się być rozliczane przez stan hormonów tarczycy pacjenta podczas obserwacji., Wykazano jednak, że sposób leczenia, zarówno lekowego, chirurgicznego, jak i opartego na zastosowaniu RAI, ma w dłuższej perspektywie niewielki wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem (43). Aspekty te nie były badane u dzieci, ale wydaje się rozsądne monitorowanie pacjentów z nadczynnością tarczycy w dzieciństwie w dłuższej perspektywie pod kątem funkcjonowania neuropsychologicznego, emocjonalnego i (lub) behawioralnego.,
nadczynność tarczycy u noworodków
patogeneza
autoimmunologiczna nadczynność tarczycy u noworodków jest często spowodowana przechodzeniem przez łożysko stymulujących przeciwciał skierowanych przeciwko Trab, przeciwciałom, które stymulują cyklazę adenylanową w tyrocytach płodowych, co prowadzi do nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy. Nadczynność tarczycy w ciąży ma częstość około 0,2% i jest głównie związana z GD (44). Nadczynność tarczycy Gravesa-Basedowa zwykle poprawia się w drugiej połowie ciąży, ze względu na zmniejszenie stężenia TRAb w surowicy, ale potem pogarsza się po porodzie (45)., W autoimmunologicznym GD ciężarnej matki zachowanie normalnego stanu hormonu tarczycy płodu w celu zapewnienia prawidłowego rozwoju mózgu jest złożonym problemem. Wysokie poziomy przenoszenia przeciwciał są związane z występowaniem tyreotoksykozy płodu. Nadczynność tarczycy może rozwinąć się, gdy płodowe receptory TSH stają się fizjologicznie wrażliwe na TSH i TRAbs, w drugiej połowie ciąży, około tygodnia 20, głównie u kobiet z wysokim poziomem TRAbs. Może również wystąpić u potomstwa matek leczonych przed laty z powodu nadczynności tarczycy, które nadal mają krążące Traby., Tak więc, wszystkie kobiety w ciąży z GD i eutroidalne kobiety w ciąży z GD w wywiadzie powinny przejść oznaczenia TRAb na początku ciąży. W przypadku wykrycia Trab, płód należy uznać za narażony na ryzyko rozwoju nadczynności tarczycy i odpowiednio monitorować (44,46).
Nieautoimmunologiczna nadczynność tarczycy u noworodków spowodowana zespołem McCune ' a-Albrighta (aktywująca mutacja genu Gsa) (47) lub aktywująca mutacja genu receptora TSH jest rzadką chorobą., Molekularne nieprawidłowości receptora TSH, prowadzące do jego konstytutywnej aktywacji, mogą być odpowiedzialne za ciężką trwałą wrodzoną nadczynność płodu i poporodową. Mutacje germinalne występują w przypadkach dziedzicznej autosomalnej dominującej nadczynności tarczycy, a mutacje de novo mogą powodować sporadycznie wrodzoną nadczynność tarczycy. Przebieg kliniczny tych chorób wymaga starannego zarządzania., Nawet przy dużych dawkach ATDs w celu kontroli ciężkiej wrodzonej nadczynności tarczycy, guzki tarczycy i powiększenie wole rozwijają się we wczesnym okresie życia, wymagając subtotalnej tyroidektomii, a następnie terapii RAI (48,49,50).
przemijająca nadczynność tarczycy może być obserwowana u kobiet w ciąży z brodawkowatym kretem. Chirurgiczne usunięcie Kreta leczy nadczynność tarczycy. W wyjątkowych przypadkach odnotowano również rodzinną nadczynność tarczycy wywołaną przez zmutowany receptor tyreotropiny nadwrażliwością na ludzką przewlekłą gonadotropinę (51).,
objawy kliniczne
nadczynność tarczycy u płodu poprzedza nadczynność tarczycy u noworodków. Autoimmunologiczna nadczynność tarczycy u noworodków jest na ogół przemijająca, występuje tylko u około 2% potomstwa matek z GD. Wiąże się to jednak ze wskaźnikiem śmiertelności do 25% oraz natychmiastową i długotrwałą zachorowalnością. Czynność tarczycy płodu i noworodka może być zaburzona w różnym stopniu przez obecność Trab, stosowanie ATDs i stan hormonów tarczycy matki., W przypadkach, w których choroba matki jest nieleczona lub słabo kontrolowana, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, oligoamnios, wcześniactwo i śmierć płodu często występują. Częstoskurcz, nadpobudliwość, słaby przyrost masy ciała kontrastujący z normalnym lub dużym apetytem, Wola, cofanie się powiek i (lub) wyłuskiwanie, małe ciemiączko przednie, zaawansowany wiek kostny, powiększenie wątroby i (lub) powiększenie śledziony są najczęściej obserwowanymi objawami klinicznymi w okresie noworodkowym. Niewydolność serca jest jednym z głównych zagrożeń u tych niemowląt., Biologiczne nieprawidłowości wątroby mogą być również obserwowane w przypadku braku niewydolności serca. Kraniostenoza, mikrocefalia i zaburzenia psychomotoryczne mogą wystąpić u poważnie dotkniętych niemowląt (52).
Diagnostyka i Postępowanie w okresie ciąży i noworodka
wczesna diagnoza i leczenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy u płodu są kluczowe i podkreślają znaczenie określenia TRAb w czasie ciąży u kobiet z GD. Doświadczenie operatora USG ma również wpływ na postępowanie w ciąży u kobiet z GD., Szerokość i obwód tarczycy płodu należy oceniać począwszy od 20 tygodnia ciąży (53). U płodów z wolem głównym problemem klinicznym jest określenie, czy przyczyną jest leczenie matki, które jest odpowiednie dla osiągnięcia prawidłowej funkcji tarczycy matki, ale nieodpowiednie i nadmierne dla płodu prowadzące do niedoczynności tarczycy płodu, lub czy problem jest związany z stymulacją tarczycy płodu przez GD matki z obecnością Trab powodujących stymulację tarczycy płodu i nadczynność tarczycy.,
USG płodu jest nieinwazyjnym narzędziem do wykrywania zaburzeń tarczycy płodu. Badania należy wykonywać co miesiąc po 20 tygodniach ciąży w celu wykrycia woli i (lub) objawów zaburzeń tarczycy u kobiet z dodatnim wynikiem GD na obecność Trab i (lub) otrzymujących ATDs. Powiększenie tarczycy jest punktem wyjścia do diagnozy dysfunkcji tarczycy, a ultrasonografia służy do oceny obecności i unaczynienia Wola., Określenie dojrzewania kości płodu (opóźnione dojrzewanie kości w przypadku niedoczynności tarczycy płodu) i częstości akcji serca płodu (powyżej 160/min w przypadku nadczynności tarczycy płodu) może również ułatwić rozpoznanie niedoczynności lub nadczynności tarczycy, prowadząc do wyboru najbardziej odpowiedniego leczenia. Inwazyjne pobieranie krwi płodu i pobieranie płynu owodniowego zwykle nie są wymagane i powinny być zarezerwowane dla przypadków, w których diagnoza jest wątpliwa lub konieczne jest wstrzyknięcie wewnątrz owodniowego l-T4 w celu leczenia wtórnej niedoczynności tarczycy płodu (46,54,55,56,57)., W celu rozróżnienia między niedoczynnością tarczycy a nadczynnością tarczycy stosuje się kombinację kryteriów matczynych (miana Trabsa, stosowanie i dawka ATD) i kryteriów płodowych (sygnał dopplerowski tarczycy, częstość akcji serca płodu i dojrzewanie kości).
odpowiedź prenatalna na leczenie, na podstawie stanu płodu i wyników badań czynności tarczycy wykonanych na krwi pępowinowej po urodzeniu, może potwierdzać strategię leczenia prenatalnego, ale prawdopodobnie nie może przewidzieć kolejnych zaburzeń czynności tarczycy u noworodków (58,59)., Co ciekawe, tylko mniejszość noworodków od matek z autoimmunologiczną chorobą tarczycy ciężarnych mają zaburzony stan hormonów tarczycy (57,58). W ciągu dwóch do pięciu dni po urodzeniu nadczynność tarczycy może rozwinąć się w przypadkach, w których TRAbs nadal jest obecny u noworodka po usunięciu przeszczepionego ATDs od matki. W związku z tym należy powtórzyć testy czynnościowe tarczycy w pierwszym tygodniu życia, nawet jeśli we krwi pępowinowej uzyskano prawidłowe (lub wysokie stężenie TSH z powodu nadmiernego ATD w późnym okresie ciąży)., Silne podejrzenie autoimmunologicznej nadczynności tarczycy u noworodków, gdy Trab są wykrywalne we krwi pępowinowej, a stężenie FT4 jest wysokie w ciągu dwóch do czterech dni po urodzeniu (stężenie FT4 >35 pmol/l), powinno prowadzić do rozpoczęcia leczenia ATD u niemowlęcia krótko po urodzeniu, aby zapobiec rozwojowi klinicznej nadczynności tarczycy, chroniąc tym samym niemowlęta przed poważnymi konsekwencjami tego stanu (46).
leczenie
w czasie ciąży nadczynność tarczycy płodu można zapobiec, podając atds matce., PTU i MMI przenikają przez łożysko i są równie skuteczne w leczeniu nadczynności tarczycy w ciąży (60). Jednak PTU jest częściej stosowany z tych dwóch leków, ponieważ podawanie MMI w trakcie organogenezy jest związane z aplazją noworodków cutis( defekt skóry głowy), przetoką tchawiczo-przełykową i embriopatią (61). Płód korzysta bezpośrednio z połknięcia przez matkę tych leków, które przechodzą przez łożysko i działają na tarczycę płodu., Jednak leki te mogą również narażać płód na ryzyko niedoczynności tarczycy i dlatego zaleca się małe dawki (zwykle 100-150 mg Ptu lub mniej na dobę; 10-15 mg MMI lub mniej na dobę).
w okresie noworodkowym zaleca się stosowanie MMI (1 mg/kg mc. / dobę, w trzech dawkach). Propranolol (2 mg/kg mc./dobę, w dwóch dawkach podzielonych) może być również potrzebny do kontrolowania tachykardii podczas pierwszego do dwóch tygodni leczenia. Zwykle możliwe jest stopniowe zmniejszanie dawki ATD w zależności od poziomu hormonów tarczycy., Choroba jest przemijająca i może trwać od dwóch do czterech miesięcy, aż TRAbs zostaną wyeliminowane z krążenia niemowlęcia. Matki mogą karmić piersią podczas przyjmowania ATDs, bez negatywnego wpływu na stan tarczycy u niemowląt (62).