przydatność kliniczna odwrotnego T3
wczesne przekonanie, że pomiar rT3 może być użytecznym markerem laboratoryjnym zespołu chorobowego euthyroid skłoniło wielu lekarzy do zażądania tego testu u pacjentów w Warunkach krytycznej opieki medycznej. Ale szybko stało się jasne, że w takich sytuacjach poziomy rT3 muszą być brane pod uwagę w kontekście innych testów czynnościowych tarczycy, a mianowicie TSH, wolnego T4 i całkowitego T3., Niestety, zastosowanie testu rT3 nie wyjaśniło interpretacji wyników badań czynności tarczycy i stanu tarczycy (11).
oczywiście zdecydowana większość pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy w wywiadzie nie jest zarządzana w warunkach opieki krytycznej, ale w biurze. Jednak nawet w warunkach ambulatoryjnych, kilka sytuacji klinicznych może przedstawić jako łagodne formy zespołu chorobowego euthyroid. Podczas postu lub względnej deprywacji kalorycznej, na przykład, stężenie T3 w surowicy jest zmniejszane jako homeostatyczna odpowiedź na oszczędzanie energii i białka., Równoczesny wzrost rT3 występuje w pierwszych 2 tygodniach po ograniczeniu kalorii, a następnie normalizacji. Wolny poziom T4 może być przejściowo zwiększany lub normalny, podczas gdy poziom TSH może być normalny lub zmniejszony (12, 13). Rozpoznanie tych nieprawidłowości laboratoryjnych jest ważne ze względu na coraz bardziej popularne stosowanie diety fad, które mogą obejmować okresy postu i pozbawienie określonych składników odżywczych. Należy zachować ostrożność podczas interpretacji wyników pomiarów rT3 u tych pacjentów.,
przed rozważeniem możliwego zastosowania rT3 do monitorowania pacjentów leczonych skojarzoną terapią T4/T3 w porównaniu z samą terapią T4, powinniśmy krótko przeanalizować pozorne uzasadnienie takiej skojarzonej terapii lekowej. Większość lekarzy opiekujących się pacjentami z niedoczynnością tarczycy stosującymi monoterapię T4 obserwuje znaczącą podgrupę pacjentów, którzy nadal skarżą się na objawy wskazujące na niewydolność hormonów tarczycy pomimo stężenia TSH w zakresie referencyjnym. Argument jest taki, że pacjenci ci cierpią z powodu niewystarczającej generacji T3 z T4., W celu uzyskania stężenia T3 równoważnego z poziomem wydzielanym przez tyreoidalne wydzielanie T3, oceniono potencjalną rolę i skuteczność skojarzonego leczenia T4/T3. Badanie krwi, takie jak rT3, w celu skutecznego rozwiązania problemu odpowiedniego dawkowania leku złożonego T4/T3, może pozwolić lekarzom skuteczniej leczyć pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy.
uzasadnienie potrzeby skojarzonej terapii T4 / T3 opiera się w dużej mierze na odkryciu polimorfizmów w genach dejodynaz, powodujących zmianę punktów regulacji sprzężenia zwrotnego TSH., Jeden wspólny polimorfizm Thr92Ala był związany z insulinoopornością, otyłością, nadciśnieniem tętniczym i, co ważne, zmienioną odpowiedzią na terapię zastępczą T4, która przewidywała potrzebę zwiększenia dawki T4, chociaż tylko u pacjentów z tyroidektomizacją, ale nie u pacjentów z autoimmunologiczną niedoczynnością tarczycy (14-16). Podobnie pacjenci z rzadszym genotypem CC polimorfizmu rs225014 w genie dejodynazy 2 wykazywali większą poprawę w terapii T4/T3 niż w monoterapii T4 (17)., Tak więc, podczas gdy endokrynolodzy tradycyjnie polegają na poziomach TSH i „normalizacji” TSH podczas terapii l-T4, aby odzwierciedlić euthoroidom we wszystkich tkankach, te badania polimorfizmu dejodynazy rzucają pewne wątpliwości co do ważności tej praktyki dla wszystkich pacjentów z uwagi na pewne dowody kliniczne wspierające rolę w leczeniu skojarzonym T4/T3. Obserwacje te przynoszą nam z powrotem do pytania, czy monitorowanie innego parametru metabolizmu T4, tj. rT3, może lepiej ocenić stan tarczycy, pozwalając nam na cel optymalnego fizjologicznego stosunku T4 / T3., Uzasadnienie dla leczenia skojarzonego T4/T3 opiera się na założeniu niskiej aktywności D2 u wybranych pacjentów, co niekoniecznie oznacza wyższą aktywność D3. Dlatego też uzasadnienie stosowania rT3 do monitorowania terapii skojarzonej wydaje się nieco wątpliwe. W niektórych badaniach porównujących fizjologiczne działanie skojarzonego leczenia T3/T4 z monoterapią L-T4 oceniano inne parametry odzwierciedlające stan tarczycy, takie jak SHBG w surowicy lub markery obrotu kostnego (18), ale nie zidentyfikowano praktycznego i użytecznego markera.,
Czy możemy uzasadnić stosowanie rT3 do terapii lewotyroksyny lub terapii skojarzonej lewotyroksyny (LT4) + liotyroniny (LT3) w niedoczynności tarczycy? Wydaje się, że nie ma żadnych przesłanek do pomiaru rT3 w celu rozpoczęcia lub dostosowania leczenia lewotyroksyną, a tradycyjnie najlepszym testem do tych celów był pomiar TSH. Decyzje dotyczące leczenia oparte na poziomach rT3 mogą prowadzić do stosowania nadmiernych dawek lewotyroksyny, powodując stan subklinicznej lub nawet jawnej nadczynności tarczycy (4). Ponadto testy rT3 są drogie i nie są powszechnie dostępne., Mogą być trudne do zinterpretowania w zależności od metody stosowanej przy bardziej wiarygodnych badaniach wykorzystujących chromatografię cieczową/tandemową spektrometrię mas (LC-MS/MS). Dla pacjentów, którzy wybrali terapię skojarzoną, pozostaje kontrowersyjne, jakie są najlepsze parametry biochemiczne do monitorowania terapii. Potencjalne cele obejmują FT4, całkowity T3, FT3 i współczynnik FT4 / FT3 (19). Europejskie Stowarzyszenie tarczycy zaleca monitorowanie testów czynnościowych tarczycy przed porannym przyjmowaniem leków, zmierzając do prawidłowego stosunku TSH, FT4, FT3 i FT4/FT3 (20)., Jednak zauważalna nieścisłość testów FT3 wymaga ostrożności przy interpretacji seryjnych wyników laboratoryjnych (19, 20). Niestety w chwili obecnej nie ma danych potwierdzających stosowanie rT3 do monitorowania terapii skojarzonej LT4 + LT3 lub przeciw jej stosowaniu.
należy wspomnieć, że istnieje jedna rzadka Jednostka kliniczna, dla której pomiar rT3 jest niezbędny do ustalenia prawidłowej diagnozy: w niedoczynności tarczycy. Jest to rzadka postać niedoczynności tarczycy zidentyfikowana u noworodków z infantylną hemangiomatozą wątrobową (21)., Należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej wrodzonej niedoczynności tarczycy, która wymaga nieodpowiednio większych dawek niż zwykle. W 2000 roku Huang et al. zgłoszono pierwszy przypadek ciężkiej niedoczynności tarczycy u dziecka z naczyniakami niemowlęcymi (22). Pomimo stosowania dużych dawek prednizolonu i lewotyroksyny, niemowlę zmarło z powodu powikłań systemowych po embolizacji wielu naczyniaków. U tego pacjenta kluczowe znaczenie dla rozpoznania miało wysokie stężenie rT3 w surowicy (413 ng/mL), a następnie wykazanie wysokiej ekspresji dejodynazy typu 3 (D3) w tkance naczyniaka., Sprawozdanie to otworzyło nową perspektywę w zrozumieniu roli D3 w zespole chorobowym eutroidalnym (23, 24). Zrozumienie mechanizmów molekularnych, które prowadzą do reaktywacji D3 w chorobie jest ważną dziedziną badań. Do tej pory odnotowano kilka innych przypadków niedoczynności tarczycy; u dorosłych są one jeszcze rzadsze i były związane z nowotworami (21, 25, 26).