dyskusja
Dr John S. Bolton (Nowy Orlean, Luizjana): trudno jest obejść ten problem rakowiaków przewodu pokarmowego ze względu na szerokie spektrum zachowań klinicznych wśród pacjentów z tą chorobą, od przypadkowo odkrytego 1-cm rakowiaka wyrostka robaczkowego do pacjenta z zaawansowanymi przerzutami do wątroby i zespołem rakowiaka.
Dr., Ott i współpracownicy dali nam bardzo ładne badanie potwierdzające kilka wcześniej zidentyfikowanych czynników prognostycznych, takich jak rozmiar, miejsce, głębokość penetracji i obecność choroby przerzutowej. Badanie to potwierdza również po raz kolejny, że nawet pacjenci z chorobą przerzutową mogą przetrwać długi czas-mediana 8 lat w tym badaniu, pomimo choroby przerzutowej.
w tym badaniu identyfikuje się również nowy czynnik prognostyczny—nie jestem świadomy, że został on przedstawiony wcześniej—a jest nim wiek pacjenta., I pomyślałem, że to interesujące, że to wyszło tak silnie jako czynnik prognostyczny w analizie wielowymiarowej.
mam trzy pytania do Dr Ott.
czy zwiększona śmiertelność w grupie wiekowej powyżej 50 lat była w każdym przypadku specyficzna? Zakładam, że tak było, ponieważ mieli wyższy wskaźnik przerzutów. Ale czy w niektórych przypadkach było to związane z przyczynami niekarcinoidowymi, takimi jak zwiększona częstość występowania innych nowotworów, konkurujących chorób medycznych?, Wreszcie, czy starsi pacjenci byli bardziej podatni na rakowiaka, a to może tłumaczyć wysoką śmiertelność?
Po drugie, dla pacjenta z rakiem jelito-jelitowym, całkowicie wyciętym, jak od tego momentu zalecić obserwację pacjenta, czy może polecić jakąś konkretną obserwację dla pacjenta?
numer trzy, pacjent z zespołem rakowiaka i nienaruszonym pierwotnym, jaki jest Twój algorytm zarządzania?, Zmagamy się z tym; jest to sporadyczny problem, ale kiedy się pojawia, mamy kilka rzeczy w naszym armamentarium, w tym chirurgiczne usuwanie odbarwień, chemoembolizację i terapię opartą na oktreotydzie. I chciałbym poznać twoje przemyślenia na temat algorytmu zarządzania pacjentem, który nadal ma nienaruszoną pierwotną, a także pacjentem, którego pierwotna została wcześniej usunięta.
Dr Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Dr, Souba i Ott i ich współpracownicy zastosowali TNM staging kryteria przewidywać przerzuty potencjał, i odkryli, że wiek, płeć, wielkość guza, głębokość guza, i lokalizacja guzów pierwotnych są ważnymi predyktorami.
chciałbym powiedzieć, że zastrzeżenie, że Dr Bolton zwrócił uwagę, czyli przetrwanie specyficzne dla choroby, będzie ważne w spojrzeniu na problem wieku. Mam cztery pytania.
w manuskrypcie mówiłeś o naprawdę fascynującej reakcji desmoplastycznej, czyli stwardniającym zapaleniu krezki, które czasami widzisz u tych pacjentów., Czy obecność tego zjawiska w jakikolwiek sposób koreluje z potencjałem przerzutowym z chorobą agresywną lub śmiertelnością?
Po drugie, u 13 pacjentów z zespołem rakowiaka zauważyłeś, że wszyscy mieli podwyższony poziom 5-HIAA w moczu. Czy spojrzała pani na inne mediatory-serotoninę, bradykininę, histaminę-w surowicy, żeby sprawdzić, czy korelują z nasileniem zespołu itd.?,
Po trzecie, ładnie zademonstrowałeś bardzo często leniwy charakter tych guzów, ponieważ masz bardzo długie 5-letnie przeżycie, a w rzeczywistości w manuskrypcie mówi się o pacjencie, który przeżył 30 lat. Czy istnieje rola usuwania przerzutów do wątroby, jak dr Bolton przeszedł, czy może selektywnie zastosować terapię hepatochemioembolizacji preferencyjnie?,
i wreszcie, w krzywych przeżycia, które są bardzo ładnie przedstawione i narysowane dla nas, zostały zebrane razem węzłów chłonnych i przerzutów do wątroby w jednej grupie i wykazały, że ta kombinacja niekorzystnych cech prognostycznych ma złe przeżycie. Co się dzieje, gdy oddzielisz chorobę węzłową od choroby węzłowej plus przerzuty do wątroby? Czy przerzuty do wątroby są bardziej złowieszcze?
Dr Bernard M. Jaffe (Nowy Orlean, Luizjana): ten artykuł dostarcza dowodów na jedną z informacji, które, jak sądzę, zostały najpoważniej błędnie Odkryte w literaturze chirurgicznej., Każdego z nas uczono, a studenci medycyny nadal uczą się, że rakowiaki poniżej 2 cm mają bardzo małe prawdopodobieństwo przerzutów. Od lat niepokoi mnie to stwierdzenie i naprawdę wyszedłem z drogi, aby spróbować podkreślić, że nie ma bezpośredniego kroku mniej niż 1 cm mniej niż 20%, więcej niż 2 cm 80 lub 90%. Tam, oczywiście, jest ważna gradacja. I uważam, że literatura nadal jest nieodpowiednia, nie uznając faktu, że między 1 A 2 cm jest stosunkowo wysoki wskaźnik przerzutów.,
60%, które jest opisane w tym artykule, myślę, że jest odpowiednie, ale myślę, że należy je podkreślić w dalszych studiach i trzeba je podnieść w podręcznikach, ponieważ nasi uczniowie i młodzi mieszkańcy są uczeni dezinformacji. Myślę, że to ważna kwestia.
z drugiej strony jestem nieco rozczarowany faktem, że punkt końcowy został wykorzystany jako 5-letnie przeżycie. Obecnie, szczególnie w Skandynawii i w mniejszym stopniu w tym kraju, istnieje ogromne zainteresowanie odpowiednim leczeniem choroby przerzutowej u pacjentów z rakowiakiem., Istnieje, oczywiście, nawet ogromne Francuskie badania obecnie zaangażowane w Spojrzenie na przeszczep wątroby dla pacjentów, którzy mają przerzuty do wątroby. Tak więc pojęcie przetrwania staje się jeszcze ważniejsze teraz w dniu, w którym Takie Nowe sposoby jak chemoembolizacja naprawdę stały się bardzo ważne i są używane częściej.
5-letnie przeżycie to oczywiście nie jest odpowiedź. Jeśli 83% pacjentów przeżyje 5 lat, nie jest to punkt krytyczny. Gazeta oczywiście uznaje fakt, że są pacjenci, którzy przeżywają długi czas., Ja sam opiekowałem się pacjentami z przerzutami do wątroby, którzy żyli przez ponad 30 lat w symbiozie z ich guzem. Więc naprawdę potrzebujemy odpowiednich statystyk dla przetrwania. Nie wiem, czy to 10 czy 15 lat i zastanawiam się, czy autorzy mogą ekstrapolować ze swoich danych na dłuższy okres przeżycia, abyśmy mogli naprawdę zacząć rozumieć, czy nasze sposoby poprawy rokowania.
wszyscy uważamy, że jeśli wykonamy usuwanie lub resekcję przerzutów do wątroby lub chemoembolizację, przedłużamy przeżycie. Dane, które mają udokumentować, że tak jest, nie istnieją., Być może te informacje, które dziś usłyszeliśmy, mogłyby zostać ekstrapolowane w celu dostarczenia informacji, których potrzebujemy, aby móc przekonać się do agresywnej terapii przerzutów węzłowych lub przerzutów do wątroby w chorobie rakowiaka.
prezydent Griffen: Dr Copeland chciałby zadać pytanie.
Dr Edward M. Copeland, III (Gainesville, Floryda): Doktorze, pozwól, że zadam Ci konkretne pytanie. Jeden z Twoich ulubionych przyjaciół zrobił przypadkową operację wyrostka robaczkowego na 25-letnim mężczyźnie, który ma 1,5-cm rakowiaka, który atakuje ścianę mięśniową wyrostka robaczkowego., Chce wiedzieć, czy wysłać pacjenta na właściwą kolektomię. Może odpowiesz mi na to pytanie.
Dr Mark J. Ott (Closing Discussion): w szczególności, komentarze Dr Boltona na temat zwiększonej śmiertelności, czy to w grupie wiekowej powyżej 50 lat, jest to specyficzne dla choroby lub z innych przyczyn związanych z innymi chorobami i innymi nowotworami., Jest to przeżycie specyficzne dla choroby, z zastrzeżeniem, że tak, ci pacjenci, gdy dostają niedrożność jelit od rakowiaka są bardziej narażone na niekorzystne powikłania wpływające na ich rokowanie, ale to było wtórne do rakowiaka.
Tak, jeśli zachorują na chorobę trójdzielną i mają ją w momencie prezentacji, są bardziej narażone na inne anomalie serca i śmierć wtórną do tego, jako wtórny przejaw choroby.,
jeśli chodzi o zarządzanie zespołem z nienaruszonym pierwotnym lub pacjentem, u którego usunięto pierwotny, myślę, że istnieje kilka opcji zarządzania zespołem rakowiaka. Oczywiście, myślę, że większość ludzi czułaby, że odpowiednie leczenie nienaruszonego pierwotnego jest usunięcie pierwotnego. Ci pacjenci, jak widzieliście, szczególnie ci z pierwotnymi jelita cienkiego, mają bardzo wysoką częstość występowania niedrożności jelit., I nawet jeśli manifestują się z zespołem w tym momencie bez niedrożności jelit, są one prawdopodobne, biorąc pod uwagę długowieczność choroby, do przedstawienia z niedrożnością jelit w pewnym momencie. Więc myślę, że nienaruszony pierwotny w jelicie prawie na pewno powinien zostać wycięty.
jeśli pierwotna została wycięta i wszystko, co mają, to choroba przerzutowa jako podstawa zespołu rakowiaka, istnieje kilka opcji zarządzania tym., Być może najłatwiejsze, które zwykle będą działać przez pierwsze 1 do 2 lat w zakresie leczenia objawów biegunki, które są zdecydowanie te, które przeszkadzają pacjentom najbardziej, może być po prostu połączenie cholestyraminy i Metamucil, który będzie zarządzać większość tych pacjentów przez pierwszy rok lub dwa. Po upływie tego okresu kontrola ta na ogół wygasa wraz z zarządzaniem.
Jeśli pacjent wykracza poza to, z pewnością terapia oktreotydem była bardzo skuteczna w kontrolowaniu objawów zespołu rakowiaka., Jednak wielu z tych pacjentów następnie rozwijać postępującą wymianę miąższu wątroby z hepatomegalia, która staje się objawowe i bolesne. I zakładając, że ci pacjenci nie byli resekowani początkowo, zarządzanie tym na ogół przeniósł się do chemoembolizacji. I to, zarówno w oryginalnym badaniu w chirurgii ’94, jak i nowszych danych z M. D. Anderson, wykazały bardzo dobrą 70 do 80% kontrolę objawowego bólu, w szczególności, że ci pacjenci mają przez chemoembolizację.
oczywiście, w odpowiedzi na to pytanie, a także na Dr., Pytanie Yeo, myślę, że ewentualny chirurgiczny debulking jest lepszy dla tych pacjentów. Nie przeprowadzono badań, które wykazały, że paliatywne leczenie przerzutów do wątroby zwiększa przeżywalność. Ale z pewnością jakość życia tych pacjentów jest znacznie lepsza.
Jeśli chodzi o pytanie Dr Yeo dotyczące reakcji desmoplastycznej, czy pacjent z tym ma zwiększoną skłonność do przerzutów lub śmiertelności, te reakcje desmoplastyczne są prawie wyłącznie związane z rakowiakami jelita cienkiego., I stanowią około 20% pacjentów, którzy mają rakowiaki jelita cienkiego. To bardzo niezwykłe widzieć reakcję desmoplastyczną w innych miejscach.
pacjenci ci mają, na początek, gorsze rokowanie oparte na ich wrodzonym zachowaniu. A ponieważ stanowią one tylko 20% tego, nie było możliwe w analizie wielowymiarowej, aby dowiedzieć się, czy to miało niekorzystne rokowanie niezależne od miejsca, co było czynnikiem nadrzędnym dla tych pacjentów.
krzywe przeżycia—czy przerzuty do węzłów chłonnych i wątroby się rozdzielają?, Przedstawione przez nas dane pogrupowały te dwa elementy i zrobiliśmy to z kilku powodów. Po pierwsze, można umrzeć z rakowiaka bez choroby przerzutowej. Po drugie, możliwe jest, aby umrzeć z rakowiaka tylko choroby węzłów chłonnych. I, po trzecie, możliwe jest, aby umrzeć z tylko wyizolowanych przerzutów wątroby z rakowiaka.
jeśli oddzielisz je-i zrobiliśmy to-każdy pacjent, który dostaje rakowiaka, z tych, którzy rozwijają przerzuty do węzłów chłonnych, około jedna trzecia przechodzi na przerzuty do wątroby., Krzywe przeżycia dla tych dwóch są różne, z przerzutami do wątroby mają około 20 do 30% większą śmiertelność niż wyizolowane przerzuty do węzłów chłonnych.
punkt Dr Jaffe o statystykach przeżycia 5 lat nie jest odpowiedni dla tej choroby, całkowicie się z tym Zgadzam. Przedstawiamy 5-letnie statystyki przeżycia wyłącznie jako punkt odniesienia dla porównania z innymi artykułami w literaturze. Wykreślone krzywe Kaplana-Meiera wydłużają się do 20 lat. I myślę, że to sprawia, że te dane są o wiele bardziej znaczące., I oczywiście, każdy z tych punktów czasowych można uzyskać z tych krzywych. I z pewnością, istnieje ciągła degradacja w przetrwaniu w sposób stały, który trwa ponad 5 lat.
wreszcie konkretne pytanie Dr. Copelanda dotyczące 25-latka, który ma rakowiaka wyrostka robaczkowego z uszkodzeniem T2 obejmującym mięśnie o rozmiarze 1,5 cm, jakie byłoby odpowiednie postępowanie dla tego pacjenta? Myślę, że ten pacjent ma, w zależności od wielkości, zmianę, która jest pośrednim ryzykiem przerzutów, i na pewno, to jest jedna rzecz, która sprawia, że czujesz się nieswojo., W naszej analizie zmiana T2 zachowuje się zasadniczo tak samo jak zmiana T3 dla każdego określonego obszaru. I tak w oparciu o fakt, że ma pośredni Rozmiar zmiany, ma jeden, który jest również pośredni pod względem ryzyka przerzutów potencjału, i fakt, że jest mężczyzną, myślę, że najlepszym leczeniem dla tego pacjenta z pewnością byłoby hemicolektomii zakończenia.