najwcześniejsze obserwacje, że akustyczne fale uderzeniowe mogą fragmentować kruche materiały, zostały wykonane w 1950. pierwsze doświadczenia w leczeniu kamieni nerkowych u ludzi za pomocą pozaustrojowej litotrypsji uderzeniowej (SWL) odnotowano w 19801 i 1983 pierwszy komercyjnie produkowany litotryptor był dostępny, Dornier HM-3. Jego stosowanie szybko stało się szeroko rozpowszechnione i zrewolucjonizowało leczenie chorób kamienia moczowego od tego, co wcześniej było całkowicie chirurgiczne, do tego, co stało się prawie wyłącznie małoinwazyjne.,
mimo, że wskaźniki rozdrobnienia kamienia były imponujące, leczenie HM-3 wymagało znieczulenia ogólnego. Rozwój litotryptorów drugiej generacji umożliwił leczenie znieczuleniem miejscowym, ale kosztem mniej efektywnego rozdrobnienia kamienia. Wyniki leczenia najbardziej współczesnymi litotryptorami czwartej generacji zbliżają się do wyników leczenia HM-3, ale jako zabieg poza pacjentem z doustną lub dożylną analgezją.2 obecnie około 80% wszystkich chorób kamieni moczowych górnych dróg moczowych jest leczonych SWL.,
w zależności od wielkości kamienia i położenia, większość kamieni moczowodowych jest zarządzana w sposób spodziewany, za pomocą SWL, lub przez uretero-scopic extraction (URS). Większość kamieni moczowodowych o wielkości 5 mm lub mniej przejdzie, a stosunkowo rzadki kamień moczowodowy o wielkości 20 mm lub większej jest najlepiej zarządzany przez ureteroskopię, przezskórną lub laparoskopową. Dla tych kamieni moczowodowych o wymiarach, które leżą między tymi skrajnościami, alternatywami leczenia są SWL lub URS.,
literatura dotycząca leczenia kamieni moczowodowych składa się z szerokiego zakresu badań heterogenicznych, randomizowanych i nierandomizowanych, retrospektywnych i prospektywnych oraz serii przypadków. Jednak biorąc pod uwagę dostępne dane, wyłania się silny argument, że SWL powinno być leczeniem pierwszego rzutu dla większości kamieni moczowodowych.
SWL może być stosowany do leczenia kamieni w dowolnej pozycji w obrębie moczowodu., European Association of Urology (EAU) i American Urological Association (AUA) Nephrolithiasis Guidelines Panel opublikowali wytyczne dotyczące postępowania w kamicy moczowodowej.3 Ta metaanaliza informuje, że stopy wolne od kamienia (SFR) dla SWL do kamieni moczowodowych w obrębie górnego, środkowego i dystalnego moczowodu wynosiły odpowiednio 82%, 73% i 74%. Odpowiednie SFR dla leczenia URS wynosiły 81%, 86% i 94%. Nabi et al.,4 w niedawnym przeglądzie Cochrane odnotowano również lepsze SFR dla URS w porównaniu z SWL, chociaż w badaniach wykazano znaczącą heterogeniczność typów litotryptora i ustawień mocy. Doświadczenie w naszej jednostce pokazuje, że najnowsze maszyny litotrip-Tor mają lepsze wyniki niż maszyny drugiej i trzeciej generacji, a techniki SWL stale się rozwijają., Na przykład niedawna metaanaliza pokazuje, że ulepszone SFR są obserwowane przy użyciu wolniejszego tempa fali uderzeniowej, 5 i istnieją również dowody na lepsze usuwanie fragmentów kamienia za pomocą medycznej terapii ekspulsyjnej po SWL.6 wyższość SFRs od URS w ramach wytycznych dotyczących kamicy nerkowej metaanaliza nie jest nieoczekiwana, biorąc pod uwagę bezpośrednią wizualizację kamienia, na którą pozwala URS., Jednakże, chociaż statystycznie istotne, wyższe SFR mogą nie stanowić klinicznie istotnej korzyści, jeśli weźmie się pod uwagę korzyści, jakie niesie ze sobą SWL w odniesieniu do znieczulenia, pobytu w szpitalu, stosowania stentów i potencjalnych powikłań.
mimo,że URS był wykonywany w sedacji dożylnej, 7 jest zwykle wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Niewielka część tych pacjentów może być odpowiednia do leczenia jako przypadek dzienny, ale większość wymagałaby przynajmniej wizyty w szpitalu przed znieczuleniem., Ponadto, chociaż ryzyko związane z znieczuleniem ogólnym jest niewielkie, są one znaczące u niektórych pacjentów. W przeciwieństwie do tego, SWL jest rutynowo wykonywany z doustną lub dożylną analgezją poza pacjentem i dlatego wymaga znacznie krótszej pojedynczej wizyty w szpitalu.W związku z tym SWL prawdopodobnie będzie bardziej opłacalną opcją leczenia, jak wynika z niedawnej oceny łącznych kosztów SWL w porównaniu z URS dla kamieni moczowodowych w ośrodku skierowania trzeciorzędowego. SWL był bardziej opłacalny dla kamieni w dowolnym miejscu w obrębie moczowodu, z wyjątkiem bardzo dużych dystalnych kamieni moczowodowych.,8
obecność stentu moczowodowego po URS wiąże się ze znaczną zachorowalnością w postaci objawów podrażnienia dróg moczowych.Przeprowadzono szereg badań sugerujących, że rutynowe stosowanie stentu po URS może nie być konieczne.10 jednak wielu urologów nadal umieszcza stent moczowodowy po URS, podczas gdy stentowanie jest rzadko, jeśli w ogóle, wymagane po SWL dla kamieni moczowodowych. SWL do kamicy moczowodowej mogą być podejmowane elektronicznie po awaryjnym umieszczeniu stentu moczowodowego, ale istnieją dowody, że stenty mogą utrudniać skuteczność SWL w tym ustawieniu., Niedawna analiza dopasowanych par przeprowadzona w naszym oddziale pokazuje, że obecność stentu moczowodowego jest związana z gorszym wynikiem SWL dla kamieni moczowodowych w porównaniu z pacjentami bez stentu in situ.11
wczesne SWL unika konieczności umieszczenia stentu. Istnieją również dowody na lepsze wyniki od SWL do kamicy moczowodowej, jeśli leczenie jest podejmowane w nagłych przypadkach, jak pokazano w ostatnich badaniach porównujących wyniki u pacjentów leczonych w ciągu 24 h w porównaniu z późniejszymi,12 i u pacjentów z kolką w porównaniu z przypadkowo wykrytymi kamieniami.,Prawdopodobnie wynika to z podjęcia leczenia przed wystąpieniem istotnego obrzęku błony śluzowej moczowodu. Obecnie świadczymy w naszym regionie usługę skierowania do szpitala specjalistycznego dla pacjentów z nieskomplikowanymi kamicami moczowodowymi. U tych pacjentów unika się wszczepiania stentów i znieczulenia ogólnego, a nasze wyniki badań sugerują, że wskaźnik sukcesu przekracza 90%.
kolejną zaletą SWL nad URS jest mniejsze ryzyko powikłań. SWL okazał się być bezpiecznym leczeniem., Pojawiły się obawy, że SWL może wiązać się z ryzykiem niewydolności nerek i nadciśnienia spowodowanego uszkodzeniem miąższu nerek, ale prawie 30-letnie doświadczenie SWL na całym świecie wykazało, że tak nie jest. Ponadto wydaje się, że ryzyko wystąpienia krwiaka w wyniku SWL na kamicę moczowodową jest znikome. Największe ryzyko powikłań po URS wydaje się wynikać z oprzyrządowania dróg moczowych. Przegląd Cochrane przez Nabi et al.4 wykazały, że ryzyko powikłań po URS było znacznie większe niż SWL., Większość powikłań była niewielka, ale częstość występowania pooperacyjnego zakażenia dróg moczowych była większa u pacjentów z URS. Ponadto wytyczne dotyczące kamienia moczowodowego EAU/AUA podają, że ryzyko perforacji moczowodu w URS wynosi 5%, a ryzyko zwężenia moczowodu w dłuższej perspektywie może wynosić do 2%.