dyskusja
niniejsze badanie jest pierwszym, który wykazał, że w porównaniu z PRM w pozycji neutralnej i bez PRM, PRM w pozycji semi-Fowler wydaje się lepiej usuwać pozostały WEWNĄTRZBRZUSZNY CO2 i zapewnia znacznie niższy PLSP przez okres do 24 godzin po laparoskopowych zabiegach ginekologicznych., Ponadto PRM w pozycji neutralnej zapewnia również znaczne zmniejszenie intensywności PLSP w porównaniu z bez PRM, choć niższe niż PRM z pozycjonowaniem pół-Fowler. Ponadto znacznie zmniejszono wysokość odmy otrzewnowej i czas do niewystępowania ambulacji, gdy PRM zastosowano w pozycji pół-Fowlera.,
Enhanced recovery after surgery (ERAS) jest multimodalnym podejściem, które zostało wprowadzone w celu standaryzacji procesu chirurgicznego poprzez zapobieganie urazom związanym z operacją i dysfunkcjom narządów, przy czym głównym celem ERAS jest skrócenie czasu pobytu w szpitalu; program ten koncentruje się głównie na zmniejszeniu stresu okołooperacyjnego, wznowieniu czynności przewodu pokarmowego, osiągnięciu zadowalającej kontroli bólu i uzyskaniu wczesnej mobilizacji., Tutaj minimalnie inwazyjne techniki zapewniają lepszą rekonwalescencję po operacji, zapobiegając urazom związanym z operacją, zapobiegając bólowi chirurgicznemu i zmniejszając długość pobytu w szpitalu. Kilka nowych metod, które są pokazane w celu zwiększenia bezpieczeństwa procedury, w tym uszkodzenia tętnicy nadbrzusznej dolnej podczas wprowadzania trokarów pomocniczych w ginekologicznych procedur laparoskopowych, również zostały ustanowione niedawno . Uważamy, że wyniki obecnego badania są bardziej wartościowe pod względem osiągania epok.,
wprowadzenie LS przez Philippe ' a Moureta w 1987 roku było dużym postępem w historii chirurgii i zostało przyjęte jako rewolucja w zbrojowni chirurgicznej. Od tego czasu LS jest z powodzeniem wykonywany dla różnego rodzaju zabiegów chirurgicznych, nawet w sytuacjach awaryjnych. W porównaniu z konwencjonalną laparotomią, LS wiąże się z korzystniejszym przebiegiem pooperacyjnym. LS zapewnia wczesną mobilizację i w związku z tym zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej., Ostatnie dane wskazują, że LS u kobiet z powodu łagodnych chorób ginekologicznych nie wymaga żadnej mechanicznej lub farmakologicznej tromboprofilaksji przy braku czynników ryzyka, chociaż tromboprofilaksja jest nadal niepokojąca u pacjentów poddawanych LS z powodu nowotworów ginekologicznych . W obecnym badaniu zastosowaliśmy tromboprofilaksję medyczną tylko u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka.,
chociaż dokładny mechanizm powstawania bólu barku nie został jeszcze zidentyfikowany, 35-80% pacjentów poddawanych zabiegom laparoskopowym odczuwa ból barku do 72 godzin po operacji . Uważa się, że podrażnienie nerwu rdzeniowego spowodowane przez neuropraksję wywołaną rozdęciem, kwaśne środowisko dootrzewnowe i pozostałości wewnątrzbrzuszne CO2 są głównymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju bólu barku po LS . Jackson et al., poinformował, że objętość gazu subdiafragmatycznego i powierzchnia gazu w kontakcie z membraną były bezpośrednio związane z nasileniem bólu . Podobnie Sabzi Sarvestani et al. i Song i in. u pacjentów zakwalifikowanych do laparoskopowej cholecystektomii i po zabiegach ginekologicznych, u których u pacjentów bez resztkowej pneumopereum lub u pacjentów z łagodną resztkową odmą otrzewnową stwierdzono niższy poziom bólu., W innym badaniu obejmującym pacjentów zakwalifikowanych do laparoskopowej cholecystektomii autorzy donosili, że pacjenci w grupie wywołanej przez NO2 odczuwali mniejszy ból pooperacyjny niż w grupie wywołanej przez CO2, co wskazuje na wrażliwą rolę wtłaczanego gazu CO2 w rozwoju bólu pooperacyjnego . Ponadto w wielu badaniach przeprowadzonych u pacjentów poddawanych LS stwierdzono zmniejszenie bólu barku z bardziej skutecznym wypływem gazu, co wskazuje, że ból barku obserwowany po LS pochodził głównie z zatrzymywania CO2 w jamie brzusznej .,
zaproponowano kilka interwencji mających na celu zmniejszenie po laparoskopowego bólu barku, szczególnie w odniesieniu do pozostałej objętości gazu pooperacyjnego. Zmniejszenie pozostałej objętości gazu i zmniejszenie stymulacji nerwu frenetycznego przez podawanie kilku leków są najczęściej stosowanymi metodami w tych badaniach. Tsai i in. zbadano rolę pooperacyjnego wewnątrzbrzusznego wstrzyknięcia 25-30 ml/kg roztworu soli fizjologicznej w celu przyspieszenia usuwania resztkowego CO2 i odnotowano zmniejszenie o 40,7% stosunku pacjentów z dyskomfortem w barku i bólem nadbrzuszu ., Z zamiarem zmniejszenia objętości gazu resztkowego, umieszczenie subdiafragmatycznego odpływu gazu zostało zbadane w kilku badaniach; jednak nie uzyskano znaczącej korzyści z tej interwencji w zmniejszaniu PLSP . Zastosowanie dootrzewnowego znieczulenia miejscowego w celu zmniejszenia PLSP badano w wielu badaniach. Metaanaliza obejmująca te randomizowane, kontrolowane badania wykazała, że stosowanie dootrzewnowych miejscowych środków znieczulających wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania bólu barku i pooperacyjnego spożycia opioidów ., Badania oceniające potencjalne korzyści wynikające z laparoskopii zmniejszonej lub bezgazowej oraz laparoskopii ze zmniejszonym ciśnieniem insuflacji wykazały zmniejszenie pooperacyjnej punktacji bólu dzięki zastosowaniu niskociśnieniowej pneumoperitoneum, ale bez zmian w PLSP w przypadku laparoskopii bezgazowej . Ponadto badania nad stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub kortykosteroidów w celu zmniejszenia PLSP wykazały, że leki te mają pewną skuteczność pod względem bólu i zalecają ich stosowanie tylko wtedy, gdy inne interwencje stosowane w celu zmniejszenia bólu nie powiodły się ., Chociaż wiele z wyżej wymienionych technik przyniosło pewne korzyści w celu zmniejszenia PLSP, ich wdrożenie i zastosowanie w codziennym użytkowaniu wydaje się niepraktyczne ze względu na czasochłonny schemat tych interwencji, dodatkowe koszty i ich potencjalne negatywne skutki, które mogą mieć szkodliwy wpływ na regenerację w okresie pooperacyjnym.
PRM polega na wykonaniu serii wentylacji pod ciśnieniem dodatnim po zakończeniu procedury laparoskopowej i pozwala na odprowadzenie resztkowego gazu wewnątrz jamy brzusznej poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej., Jako praktyczna, mniej czasochłonna i kosztowna technika PRM zyskała popularność wśród anestezjologów pod względem prawdopodobnych skutków w zmniejszaniu PLSP. Zastosowanie PRM zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i powoduje przesunięcie przepony w dół, co dodatkowo zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i poprawia zewnętrzny odpływ pozostałego gazu. Badania wykazały, że PRM pod niskim ciśnieniem (40 cm H2O) był wystarczający do usunięcia pozostałości gazu z jamy otrzewnowej ., Istotne dane wskazują, że PRM poprawia punktację bólu pooperacyjnego i zmniejsza intensywność bólu z 61% do 31% u pacjentów, którzy z różnych powodów przeszli zabieg laparoskopowy. Poprzednie badanie przeprowadzone przez Phelps et al. ujawniono, że PRM może skutecznie usuwać pozostałości CO2 z jamy otrzewnej jamy brzusznej i w związku z tym prowadzić do zmniejszenia kwasicy śródbrzusznej oraz podrażnienia nerwu frenetycznego i otrzewnej . Ostatnio Güngördük et al., stwierdzono, że PRM, z dodatnim ciśnieniem 40 cm H2O zastosowanym pod koniec operacji, znacznie zmniejszył częstość występowania bólu barku i górnej części brzucha, a także bólu punktowanego w 12 i 24 h pooperacyjnie .
ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynoszące około 5-7 mm Hg jest akceptowane jako normalne u osób bez otyłości, z wyższym poziomem wyjściowym u pacjentów chorobliwie otyłych wynoszącym około 9-14 mm Hg. W pozycji półotwartej, gdzie głowa łóżka jest podwyższona o 30-45°, ciśnienie wewnątrzbrzuszne mierzone przez pęcherz jest wyższe niż w pozycji leżącej ., Poprzednie badanie przeprowadzone przez Cheatham et al. wykazano wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego do 4 mm Hg, gdy głowa łóżka została podniesiona z pozycji leżącej na plecach do 30° . Inne badania Vasquez et al. wykazano, że stopniowy wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego występował, gdy pozycja ciała była stopniowo podwyższana ., Chociaż obecne dane naukowe są ograniczone w zakresie roli pozycjonowania pół-Fowlera w zmniejszaniu PLSP, podwyższone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej uzyskane przez pozycjonowanie pół-Fowlera może ułatwić zewnętrzny odpływ pozostałego gazu w jamie brzusznej i w konsekwencji prowadzić do zmniejszenia PLSP.
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, niniejsze badanie jest pierwszym, w którym wykazano poprawę w PLSP uzyskaną dzięki pozycjonowaniu pacjentów półprzezroczystych, co zapewnia dodatkowe korzyści do tego, co osiąga się tylko z PRM., Pomimo danych wyjaśniających rolę PRM w zmniejszaniu PLSP, wciąż brakuje informacji dotyczących pozycji pacjenta pół-Fowlera i jego wpływu na PLSP. Ograniczone dane dotyczące pozycji pół-Fowlera zazwyczaj koncentrują się na relacji ciśnienia wewnątrzbrzusznego i jego relacji z położeniem pół-Fowlera. Nasze wyniki zwiększają wiedzę zarówno na temat pozycji semi-Fowler, jak i PRM. Nasze wyniki pokazują, że pozostały pooperacyjny CO2 jest lepiej usuwany, gdy pozycji pół-Fowlera towarzyszy PRM w porównaniu z samym PRM., Nasze wyniki wskazują również na niższy stopień odmy otrzewnowej przy zastosowaniu pozycjonowania pół-Fowlera. Nasze wyniki pokazują, że pozostały pooperacyjny CO2 jest lepiej usuwany, gdy pozycji pół-Fowlera towarzyszy PRM w porównaniu z samym PRM. W związku z tym sugerujemy, że osiągnięcie zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego przy użyciu pozycji pół-Fowlera oprócz PRM, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonego zewnętrznego wypływu pozostałego CO2, zapewnia mniej podrażnienia nerwu frenetycznego i mniej rozciągania przepony, co powoduje mniej PLSP., Wdrożenie tej szybkiej, prostej i bezkosztowej interwencji prawdopodobnie zapewni mniej PLSP i zmniejszy pooperacyjne podawanie leków przeciwbólowych i opioidów, prowadząc do szybszego powrotu do zdrowia i wypisu u pacjentów poddawanych LS.
obecne badanie ma kilka ograniczeń. Średni wiek badanej populacji był stosunkowo niski, ponieważ przeprowadziliśmy badanie na pacjentach poddawanych zabiegom ginekologicznym., Wdrożenie pozycjonowania pół-Fowlera dla różnych rodzajów operacji i u pacjentów z chorobami współistniejącymi dostarczyłoby więcej informacji na temat skuteczności tej interwencji. Chociaż leki przeciwbólowe mogą znacznie zmniejszyć postrzeganie bólu, niestety, ilość leków przeciwbólowych podawanych w obecnym badaniu nie została zarejestrowana. Obserwacja punktacji bólu utrzymywała się tylko przez 24 godziny; wcześniej zgłaszano występowanie bólu barku utrzymującego się do 7 dni. Ponadto nie przeprowadzono pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego.