leczenie
pacjenci przyjęci do szpitala są leczeni połączeniem ß-laktamu i makrolidu, podczas gdy pacjenci leczeni w warunkach ambulatoryjnych są leczeni w monoterapii.8 uzasadnieniem terapii dualnej u przyjmowanych pacjentów jest zakrycie CAP wywołane przez organizmy nietypowe (tj. M. pneumoniae, C. pneumophila i L. pneumophila), a także przez S. pneumoniae. Niektóre (ale nie wszystkie) dane retrospektywne wskazują, że leczenie dualne wiąże się ze znacznie niższą śmiertelnością w porównaniu z leczeniem ß-laktamem w monoterapii (np. 2,9% w porównaniu z 11.,4% dla pacjentów z wynikiem 2 i 11,1% wobec 19,8 dla wyniku 3+).Jest mało prawdopodobne, aby wielkość efektu była związana wyłącznie z leczeniem organizmów nietypowych, które w sumie powodują tylko 20-25% przypadków WPR. Makrolidy mają znaczące działanie przeciwzapalne, które zostały wykorzystane do ich długotrwałego stosowania w rozstrzępieniu oskrzeli i mukowiscydozie, i mogą być korzystne w Kap. Zapalenie jest wymagane do kontrolowania liczby drobnoustrojów, ale powoduje konsolidację, a zatem niedotlenienie związane z WPR., Przyczynia się również do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i wstrząsu septycznego, z których oba mają wysoką śmiertelność. W związku z tym możliwe jest, że terapia Podwójna z makrolidami w uzupełnieniu do laktamu b może poprawić śmiertelność poprzez modulację odpowiedzi zapalnej; jeśli tak, przejście na laktam B w monoterapii u pacjentów ze sprawdzonym CAP S. pneumoniae może nie być korzystne., Potencjalne szkodliwe skutki nadmiernego stanu zapalnego mogą być powodem, dla którego leczenie statynami jest związane z poprawą wyników w CAP13 i stymuluje badania ogólnoustrojowych kortykosteroidów u pacjentów z CAP13. Niedawne randomizowane, kontrolowane badanie potwierdziło potencjalne korzyści terapeutyczne płynące ze stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych u pacjentów z CAP; pacjenci otrzymujący deksametazon (cztery razy w dawce 5 mg dożylnie) wykazywali szybszy spadek CRP, wykazując tym samym istotny wpływ na odpowiedź zapalną i krótszy pobyt w szpitalu (6, 5 w porównaniu z 7.,5 dni) w porównaniu z grupą kontrolną, bez różnicy w innych wynikach.Jednak konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań nad ryzykiem, potencjalnymi korzyściami i optymalnymi środkami, zanim leczenie przeciwzapalne stanie się rutynowe dla pacjentów z CAP.
istnieje kilka obszarów problemowych z leczeniem antybiotykami dla CAP, w tym najlepszy wybór antybiotyku dla pacjentów, którzy są uczuleni na penicylinę. W przypadku łagodnej lub umiarkowanej choroby do przyjęcia jest makrolid z pojedynczym lekiem, ale prawdopodobnie nie jest odpowiedni w przypadku ciężkiej choroby ze względu na ryzyko infekcji S. pneumoniae i S. aureus., U pacjentów z alergią na penicylinę anafilaktyczną można zastosować cefalosporynę drugiej lub trzeciej generacji. Jednak u pacjentów z ciężką alergią na penicylinę należy unikać wszystkich powiązanych antybiotyków, w tym cefalosporyn i penemów, ograniczając alternatywy dla wankomycyny, teikoplaniny, linezolidu lub moksyfloksacyny. Innym problemem jest nadmierne leczenie. Tylko 5% izolatów S. pneumoniae w Wielkiej Brytanii jest opornych na penicylinę, a ponieważ jest to wynikiem zmian w białkach wiążących penicylinę, większość przypadków jest tylko częściowo oporna.,Dlatego amoksycylina jest odpowiednią terapią dla większości pacjentów z CAP, która nie jest spowodowana przez nietypowe mikroorganizmy. Tylko niewielki odsetek pacjentów z Capu wywołanym przez S. aureus lub bakterie Gram-ujemne wymaga ß-laktamów o rozszerzonym spektrum działania, takich jak co-amoxiclav lub cefuroksym, a leki te powinny być zarezerwowane dla pacjentów z wynikiem CURB-65 wynoszącym 3+. Ścisłe przestrzeganie tych wytycznych zmniejszyło stosowanie cefalosporyn u pacjentów z CAP o 70% bez wpływu na wyniki leczenia,16 co powinno pomóc w zmniejszeniu zakażeń Clostridium difficile, jak również kosztów leczenia.,
innym obszarem potencjalnego przetrenowania jest czas trwania antybiotykoterapii, który tradycyjnie wynosi 7 dni dla pacjentów przyjętych do szpitala, ale wzrasta do 14 dni dla pacjentów z ciężkim Kap lub zakażonych S. aureus, organizmami atypowymi lub bakteriami Gram-ujemnymi. Krótszy czas leczenia antybiotykami może być odpowiedni dla wielu pacjentów z CAP, ale niewystarczający dla innych, przyczyniając się do zwiększenia ryzyka powikłań. W ważnym randomizowanym, kontrolowanym badaniu wykorzystano poziom markera stanu zapalnego PCT w surowicy w celu określenia, kiedy pacjenci mogą przerwać stosowanie antybiotyków.,Lekarze zamierzali przerwać stosowanie antybiotyków, gdy stężenie PCT spadło do <0, 25 µg/l; skróciło to medianę czasu stosowania antybiotyków z 12 do 5 dni, bez różnic w skutkach niepożądanych między obiema grupami. Dane te sugerują bardziej inteligentne podejście do czasu trwania antybiotykoterapii, ale powinny być powielane, najlepiej przy użyciu łatwiej dostępnego markera zapalnego, takiego jak CRP.
istnieje szereg możliwości, które należy rozważyć, jeśli u pacjenta z CAP nie poprawia się (Tabela 4)., Najczęstszym powikłaniem infekcyjnym bezpośrednio związanym z CAP jest CPE, występujące u około 7% pacjentów przyjętych do szpitala. Uważa się, że miejscowe zapalenie opłucnej związane z podstawową konsolidacją powoduje małe wysięki parapneumoniczne, które są częste u pacjentów z CAP. Wysięki parapneumoniczne stają się CPE, jeśli istnieją dowody zakażenia przestrzeni opłucnej, ponieważ płyn opłucnowy zawiera wykrywalne bakterie, ma niskie pH (<7.,2), lub jest wyraźnie mętny z powodu neutrofili, lub ponieważ obrazowanie pokazuje, że lokalizacje powstały między trzewnej i ciemieniowej opłucnej. Lokalizacje najlepiej wykrywa się za pomocą ultrasonografii opłucnej, a USG powinno być również stosowane w celu optymalizacji umiejscowienia drenów opłucnowych, których wymaga większość pacjentów z CPE, aby zapewnić kontrolę infekcji i zminimalizować długotrwałą utratę funkcji płuc wynikającą z pogrubienia opłucnej., W porównaniu z nieskomplikowanym CAP, pacjenci z CPE mają dłuższy pobyt w szpitalu (średnio 15 w porównaniu do 7 dni) i czas trwania leczenia antybiotykami( 3-4 tygodnie), a także wysoki wskaźnik interwencji chirurgicznej (20-30%) i znaczącą śmiertelność (30% w wieku powyżej 65 lat).10,114