Streszczenie
przedstawiamy przypadek pneumatosis intestinalis (Pi) jelita grubego w leczeniu zapalnej choroby jelita grubego, która była leczona metodami medycznymi, a nie operacyjnymi. Podczas gdy reakcja odruchowa na powietrze zewnątrzpochodne w jamie brzusznej jest eksploracją jamy brzusznej, rozważenie kontekstu klinicznego, w którym odkryto PI i zrozumienie pełnej diagnostyki różnicowej źródeł PI ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia niepotrzebnej operacji.
1., Wprowadzenie
Pneumatosis intestinalis (PI), zwana również pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli i rozedma jelit, jest definiowana jako obecność gazów z jelit pozaluminalnych, które są ograniczone w ścianie jelita. Jelito cienkie (42%) jest najczęściej zaangażowane, a następnie okrężnicy (36%), Z udziałem obu w 22% . PI jest alarmującym stwierdzeniem radiologicznym, które zwykle skłania do konsultacji chirurgicznej w przypadku problemów związanych z niedokrwieniem jelit i zbliżającym się pęknięciem jelit., Jednak istnieje szerokie spektrum przyczyn PI, począwszy od łagodnych do zagrażających życiu. PI może być spowodowane niedokrwieniem jelit, urazem mechanicznym,chorobą zapalną / autoimmunologiczną jelit, nowotworami jelit, zakażeniem jelit, obturacyjną chorobą płuc lub indukowaną lekami, w tym immunosupresją, terapią . Rozróżnienie tych przyczyn ma kluczowe znaczenie w kierowaniu odpowiednim planem opieki. Powikłania występują u 3% pacjentów z PI i obejmują pneumoperitoneum, niedrożność jelit, volvulus, wgłobienie i krwotok ., Ze względu na ryzyko wystąpienia tych powikłań, pacjenci z podejrzeniem PI powinni być dokładnie oceniani pod kątem ewentualnego zabiegu chirurgicznego. W prospektywnym przeglądzie pacjentów z PI, martwicę jelit wymagającą operacji przewidywano na podstawie 5 wyników: ostrego brzucha w wywiadzie i fizycznej, kwasicy metabolicznej (,), zwiększonego mleczanu, zwiększonej amylazy w surowicy i obecności gazu żylnego wrotnego . W przypadku objawowego PI o łagodnym do umiarkowanego nasileniu leczenie choroby podstawowej za pomocą antybiotyków, tlenoterapii i diety elementarnej może być wystarczające do rozwiązania PI., Tutaj opisujemy starszego pacjenta z łagodnym PI w ustawienie choroby zapalnej jelit.
2. Prezentacja przypadku
60-letni mężczyzna został przyjęty na zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna, z pankolitis potwierdzonym kolonoskopią z biopsją. Został wypisany na doustnym prednizonie, ale tydzień później został ponownie przyjęty z powodu uporczywego bólu brzucha, biegunki i niskiej gorączki (38,1°c). Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej na odczynie wykazała pogrubienie poprzecznej, zstępującej i esicy okrężnicy. Właściwa okrężnica była wtedy w normie., Po rozpoczęciu podawania dużych dawek dożylnych steroidów (hydrokortyzon 100 mg co 8 godzin) i dożylnych antybiotyków (Cefazolina i metronidazol), pacjent odroczył się i jego objawy uległy poprawie. Dwa dni później, powtórzona CT wykonana dla podwyższonej liczby białych krwinek (18,000/uL) ujawniła rozległe PI prawej okrężnicy(Rysunek 1 (a)). Ponieważ jego objawy i wyniki badań poprawiały się, pacjent był leczony resztkami jelit i dożylnymi antybiotykami, podczas gdy sterydy były zwężane., Po trzech dniach dokładnej obserwacji, Powtórna tomografia komputerowa wykazała pełną rozdzielczość PI(Rysunek 1 (b)). Objawy pacjenta ustąpiły po leczeniu i został wypisany na leczenie podtrzymujące prednizonu doustnego.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) tomografia komputerowa jamy brzusznej 2 dni po podaniu dużych dawek dożylnych steroidów pokazuje rozległe pi prawej okrężnicy., Śledzenie gazów wewnątrzgałkowych jest wizualizowane równolegle do błony śluzowej jelita grubego w okrężnicy wstępującej i poprzecznej. B) powtórz tomografię komputerową po 3 dniach odpoczynku jelita i zwężenia sterydów i pokazuje rozdzielczość PI. Brak śladów gazu wewnątrzkomórkowego wzdłuż błony śluzowej jelita grubego.
3. Dyskusja
w PI Gaz pozasłoneczny lokalizuje się głównie na płaszczyznach podśluzówkowych i podserosalnych jelita cienkiego lub grubego, ale może również lokalizować się w mięśniach propria ., Podczas gdy patofizjologia PI została omówiona, wydaje się być związana z rozpadem błony śluzowej i bariery immunologicznej jelit, zwłaszcza w ustawieniu zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. U naszego pacjenta autoimmunologiczny proces zapalny choroby Leśniowskiego-Crohna i immunosupresja z wysokimi dawkami terapii steroidowej prawdopodobnie przyczyniły się do etiologii PI., Chociaż związek przyczynowy dużych dawek kortykosteroidów w PI nie został jeszcze ustalony, postulowane mechanizmy sugerują, że immunosupresja obrony przeciwdrobnoustrojowej prowadzi do infekcji wewnątrzczaszkowej i upośledzenia bariery ściany jelita. Wcześniejsza kolonoskopia naszego pacjenta z biopsją może być czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju PI, jak również, jak niedawna biopsja zwiększa ryzyko rozwarstwienia gazu do podśluzów poprzez naruszenie integralności błony śluzowej jelita grubego ., Na podstawie wyszukiwania PubMed, tylko 4 raporty przypadków w angielskich czasopismach PI związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna zostały przedstawione w ciągu ostatnich 10 lat, z terapii wspomagającej i niechirurgiczne rozwiązanie osiągnięte w co najmniej 3 z 4 przypadków .
większość przypadków PI jest bezobjawowa, tak że rozpoznanie PI może być przypadkowym stwierdzeniem radiologicznym lub endoskopowym. Pacjenci z PI mogą również występować tylko z objawami choroby podstawowej. Lokalizacja PI w przewodzie pokarmowym może dyktować związane z tym objawy., U pacjentów z PI w jelicie cienkim najczęściej występują wymioty (60%), wzdęcia brzucha (59%), utrata masy ciała (55%) i dyskomfort w jamie brzusznej (53%). Pacjenci z okrężnicą PI najczęściej występują z objawami biegunki (56%), hematochezii (50%), dyskomfortu brzucha (32%) i wzdęcia brzucha (28%). Podczas gdy wiele trybów obrazowania są zdolne do wykrywania PI, tomografia komputerowa z lub bez kontrastu dożylnego jest bardziej wrażliwa niż zwykły film, MRI lub USG w diagnozowaniu i charakteryzowaniu zakresu PI ., Charakterystykę radiologiczną PI na CT stanowią gazy wewnątrzczaszkowe śledzące równolegle do błony śluzowej jelita, jak pokazano (ryc. 1 (a)). Przegląd 44 pediatrycznych przypadków PI wykazał, że dodatkowe cechy CT mogą odróżniać wschodzące i łagodne PI; te wyniki ct obejmują pogrubienie ściany jelita, wolny płyn otrzewnowy, zakres PI i tkanka miękka splotu tkanek około jelitowych ., Chociaż nie widać u tego pacjenta, gaz w żyłach wrotnych i krezkowych jest słabym czynnikiem prognostycznym i jest częściej związany z niedokrwiennym jelitem, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych w otoczeniu ostrego martwiczego zapalenia jelit . Objawy niedokrwienia jelit, martwicy jelit i perforacji jelit w wyniku powietrza dootrzewnowego wskazują na nagłe ustawienie, w którym operacja może być odpowiednia. Inne powikłania PI, takie jak niedrożność jelit mogą wskazywać na interwencję chirurgiczną lub nakłucie endoskopowe i skleroterapię torbieli ., Jednak, jak w tym przypadku, pacjenci z PI ze stabilnością sercowo-naczyniową i niewrażliwe badanie jamy brzusznej mogą być ściśle obserwowane i traktowane z resztą jelit i antybiotyki.
4. Wnioski
Ogólnie Rzecz Biorąc, PI jest rzadkim stwierdzeniem radiologicznym i występuje w szerokim spektrum zaburzeń klinicznych. W przypadku współistniejącej sepsy ogólnoustrojowej konieczne jest podejrzenie martwicy jelit i natychmiastowe postępowanie operacyjne. Jednak w ustawieniu nieostrego brzucha i stabilnego pacjenta, łagodne przyczyny PI muszą być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej., Jak pokazuje przedstawiony przypadek, radiologiczne stwierdzenie PI nie zawsze jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego i może być leczone samą terapią lekarską w wielu okolicznościach klinicznych.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.