Ten rozdział jest istotny dla sekcji G7(iii) programu podstawowego CICM 2017, który prosi kandydata do egzaminu o „opisanie inwazyjnego i nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, w tym ograniczeń i potencjalnych źródeł błędów”. Zajmuje się przyczynami, dla których kształt fali ciśnienia tętniczego jest taki, jaki jest.
ten temat pojawiał się wielokrotnie w poprzednich gazetach CICM., Pytanie 2 z pierwszego artykułu z 2019 roku i pytanie 17 z drugiego artykułu z 2016 roku z pierwszej części dotyczyły w szczególności normalnych przebiegów linii tętniczej. W części II egzaminu, stażyści okazjonalnie pytano o możliwe informacje, które mogą być wyprowadzone z tętniczego śledzenia przebiegu (pytanie 30.2 z drugiej pracy z 2013). Pojawiły się również pytania dotyczące zmiany kształtu fali w zależności od jej położenia w drzewie naczyniowym (pytanie 11.1 z pierwszego referatu z 2010 roku)., Z tego powodu krótki wpis na temat „informacje pochodzące z przebiegu ciśnienia tętniczego” jest dostępny w sekcji lektur wymaganych do egzaminu stypendialnego, głównie jako przypomnienie i podsumowanie dla kandydata do egzaminu części II.,nosis
od kształtu fali:
- nachylenie kończyny anakrotowej reprezentuje zawór aorty i przepływ LVOT
- fala zawiesinowa w AS
- fala zapadająca w AS
- szybki spadek skurczowy w LVOTO
- fala Bisferiens w HOCM
- niskie nacięcie dikrotowe w Stanach o słabym oporze obwodowym
- pozycja a jakość wycięcia dikrotowego jako odzwierciedlenie współczynnika tłumienia
fala ciśnienia tętniczego (czyli to, co tam widzisz) jest falą ciśnienia; przemieszcza się znacznie szybciej niż rzeczywista krew, która jest wyrzucana., Reprezentuje impuls skurczu lewej komory, prowadzone przez zastawkę aortalną i naczyń wzdłuż kolumny płynu (krwi), a następnie do cewnika, a następnie do innej kolumny płynu (twardych przewodów) i wreszcie do przetwornika mostu Wheatstone.
Co ciekawe niektóre z najlepszych zasobów do tego zostały znalezione w trakcie czytania dysertacji Rebecca Cunningham, student inżynierii biomedycznej kwalifikujących się z University of Massachusetts w 2012 roku., Okazuje się, że naprawdę można zrozumieć ludzki impuls tętniczy, gdy próbuje się go symulować mechanicznie w celu nauczania wstawiania linii tętniczej. Idąc za jej odniesieniami, ciągnie się za sznurek, który kończy się w rozdziale ósmym, „Direct Arterial blood Pressure Monitoring: Normal Waveforms” (str. 81) Z Jonathana B. Marka Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998). Dla wszystkich intencji i celów to źródło powinno być traktowane z przesądną czcią., Praktycznie wszystkie ilustracje w kolejnych podręcznikach fizjologii na ten temat zostały zapożyczone lub w pewnym stopniu zaadaptowane z tego źródła.
przebieg impulsu tętniczego
przebieg impulsu tętniczego można podzielić na trzy odrębne składniki
- fazę skurczową, charakteryzującą się gwałtownym wzrostem ciśnienia do szczytu, a następnie gwałtownym spadkiem., Faza ta rozpoczyna się z otwarciem zastawki aortalnej i odpowiada wyrzutu lewej komory
- dicrotic wycięcie, które reprezentuje zamknięcie zastawki aortalnej
- Faza rozkurczowa, która reprezentuje Spływ krwi do krążenia obwodowego.
kształt fali może być rozdzielony na kończyny anakrotyczne (udar) i dikrotyczne (udar). Nazwa pochodzi od greckiego dikrotos, co oznacza ” bicie dwa razy „(krotos oznacza” uderzenie”); anakrotic został skrócony od anadicrotic.,
wartość szczytowa koreluje z skurczowym ciśnieniem krwi mierzonym za pomocą normalnego nieinwazyjnego mankietu. NAJNIŻSZYM odczytem przed następną falą ciśnienia jest ciśnienie rozkurczowe. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) oblicza się z obszaru pod krzywą ciśnienia, co jest dokładniejszym sposobem jej wykonania niż stara metoda „rozkurczowa plus jedna trzecia razy ciśnienie tętnicze”. Ta metoda może wpakować cię w kłopoty. Rozważ przebieg ciśnienia tętniczego poniżej., Chociaż przy identycznym ciśnieniu skurczowym i rozkurczowym, pole pod krzywą dla jednego kształtu fali jest znacznie mniejsze, co prowadzi do niższej mapy.
kształt ciśnienia impulsu ma kilka składników, z których każdy ma jakieś znaczenie. Składniki te to:
- skurczowe ciśnienie skurczowe
- skurczowe ciśnienie szczytowe
- spadek skurczowy
- dicrotic notch
- rozkurczowe ciśnienie
- ciśnienie rozkurczowe
znaczenie tych funkcji omówiono w artykule szczegóły poniżej.,
tętno tętnicze i EKG
skurcz skurczowy nie występuje bezpośrednio po skurczu serca. W EKG zjawiskiem elektrofizjologicznym sygnalizującym początek skurczu jest fala R. Według podręczników fala tętnicza nie pojawia się na monitorach aż do 160-180 milisekund opóźnienia.
większość tych zapisów czasowych jest dokonywana w laboratorium kardiologicznym, przy użyciu cewników z końcówkami przetwornika w korzeniu aorty., Tak więc ten odstęp opóźnienia jest prawdopodobnie inny w rzeczywistych sytuacjach, w których linia tętnicza pacjenta jest podłączona do przetwornika ciśnienia przez długość rurki. Na przykład człowiek uzbrojony w kamerę smartfona i kalkulator może łatwo określić, że opóźnienie jest dłuższe.
przyczyny opóźnienia nie są w pełni związane z aparatem pomiarowym., Po fali r fala depolaryzacji musi rozprzestrzeniać się przez lewą komorę, musi nastąpić skurcz izowolumetryczny, następnie musi się otworzyć zastawka aortalna, a następnie fala ciśnienia aortalnego musi poruszać się w górę aorty iw dół ramienia (przy 6-10 m / s). Ogólnie rzecz biorąc, wiedza o tym opóźnieniu ma znaczenie tylko wtedy, gdy na jej podstawie podejmujesz jakieś decyzje. Klasycznym zastosowaniem takiej wiedzy jest próba ręcznego ustawienia pompy balonowej aorty do spustu ciśnienia.
skurczowe wyrzuty:
To jest wyrzut komorowy., Z dwóch składników fali ciśnienia do przodu, ta część jest generowana przez szybko poruszającą się falę 10 m / s i odpowiada szczytowemu przyspieszeniu przepływu krwi aorty przy otwarciu zastawki aortalnej. Można poprawnie przypuszczać, że rzeczy, które wpływają na natężenie przepływu aorty będzie również wpływać na ten składnik kształtu fali. Zgadza się. Nachylenie tego odcinka ma pewien niejasny związek z szybkością zmiany ciśnienia LV i kompetencją zastawki aortalnej. Gdy nachylenie tego składnika jest niewyraźne, może wystąpić zwężenie zastawki aortalnej.,
chociaż zmiana ciśnienia w czasie (dP/dt) skurczu skurczowego musi być w pewnym stopniu związana z siłą skurczu LV, użyteczność lub niezawodność tego związku nigdy nie została przekonująco udowodniona. Esper and Pinsky (2014) cytują kilka sprzecznych badań. Realistycznie, sposób, w jaki skurcz LV wpływa na wzrost ciśnienia skurczowego tętnic musi być złożoną interakcją kurczliwości, przepływu zastawki aortalnej, oporu obwodowego tętnic, ciśnienia rozkurczowego, wzoru aktywacji elektrycznej LV i tak dalej.,
Maksymalne ciśnienie skurczowe:
jest to maksymalne Ciśnienie w tętnicach centralnych, generowane podczas wyrzutu skurczowego. Maksymalne ciśnienie skurczowe jest tym, czym krwawisz. Jest to ciśnienie, które wydmuchuje skrzeplinę hemostatyczną, zatykając naczynia, które tak dokładnie kauteryzowałeś, i obciążając ścianę kruchego tętniaka. Głównymi czynnikami wpływającymi na tę zmienną są skurcz LV, tętnica Centralna i odbita fala ciśnienia.
szczyt skurczowy wywodzi swój kształt z wpływu fal odbitych powracających z drzewa naczyniowego., Gdy krew spływa w dół aorty, opór jest niewielki (jest to ogromne naczynie), a średnie ciśnienie tętnicze jest stosunkowo nienaruszone w drodze do tętnicy promieniowej 
. Następnie, aż do poziomu tętnic, opór wzrasta dramatycznie. Ta wysoka odporność ma tendencję do „wyprasowywania” przebiegu ciśnienia impulsu, a przepływ w tętnicach jest o wiele mniej pulsacyjny niż w większych tętnicach. W wyniku tego zwiększonego oporu (myśleć o tym bardziej jak mur z cegły) fale ciśnienia są odbijane z powrotem w kierunku zastawki aortalnej., Punkt, w którym odbita fala wnosi swój wkład, może nawet wytworzyć „anakrotyczne wycięcie” wzdłuż skurczowego udaru, widoczne ramię w szybkości zmiany ciśnienia.
szczytowe ciśnienie skurczowe (a więc i ciśnienie tętnicze) będzie niskie u pacjentów z naczyniami o wysokim stopniu żylności, ponieważ jest małe odbicie fali i ponieważ tętnice centralne będą się rozciągać chętnie w odpowiedzi na przepływ skurczowy LV. Doskonałym tego przykładem jest noworodek. U dorosłych zwykle występuje dużo odbicia fal wstecznych., Efektem tych odbitych fal ciśnienia jest zwykle wzmocnienie skurczowego ciśnienia krwi i zmiana kształtu fali.
gdy poruszasz się dalej w dół drzewa naczyniowego, odbita fala staje się coraz bardziej widoczna i przesuwa się dalej w kierunku skurczu. Zostało to wspaniale udowodnione przez Murgo i wsp. (1980),
, którzy zarejestrowali przebieg ciśnienia w aorcie ludzkiej, stopniowo wycofując cewnik pomiarowy do rozwidlenia bioder.
obraz jest tutaj powielany bez jakiejkolwiek zgody., Uwaga fala odbita w górnej aorcie jest zjawiskiem późnym, podczas gdy w rozwidleniu całkowicie połączyła się z skurczowym szczytem. Murgo i współpracownicy byli również w stanie wykazać, że wzmocnienie to zwiększa się, gdy drzewo naczyniowe staje się mniej zgodne. Gdy ręcznie zamknęli tętnice udowe obustronnie, zwiększone ciśnienie tętnicze kształtu fali wzrosło o 10 mmHg.,
Choroby naczyń obwodowych, niewydolność serca, HOCM, wstrząs Rozszerzony naczyń, nieregularne tętno, wady tętniczo-żylne i co masz-wszystko to ma pewien wpływ na kształt fali ciśnienia tętniczego poprzez opóźnianie, przesadzanie, zmniejszanie lub przyspieszanie odbicia fali ciśnienia. Murgo et al (1981) I O ' Rourke et al (1984)oferują doskonałe wyjaśnienia, jak i dlaczego takie rzeczy się zdarzają, a wpływ stanów chorobowych jest omówiony w rozdziale dotyczącym interpretacji nieprawidłowych przebiegów ciśnienia tętniczego.,
amplifikacja skurczowego impulsu dystalnego
działanie fal odbitych jest dobrze rozpoznawalnym wpływem na ciśnienie skurczowe, a zjawisko to nazywa się amplifikacją skurczowego impulsu dystalnego. Istnieje słynny schemat, powielany w wielu podręcznikach, który wydaje się pochodzić z podręcznika pomiaru ciśnienia krwi Gedde ' a (1981). Pokazuje zmianę ciśnienia skurczowego, która następuje w wyniku przesuwania się coraz dalej od korzenia aorty, układając coraz więcej gromadzących się odbitych fal ciśnienia na szczycie szczytu skurczowego., Ten schemat jest przedstawiony poniżej w hołdzie dla Geddesa, pięknie zmodyfikowany, aby pokazać poszczególne składniki wyraźniej.
nie jest jasne, skąd Geddes wziął te fale, ale jest prawdopodobne, że on i jego uczniowie nagrali je bezpośrednio (prawdopodobnie bezpośrednio w sobie). Alternatywnie, może pochodzić z wcześniejszych prac, takich jak Nielsen et al (1974), którzy wykazali, że ciśnienie skurczowe w tylnej tętnicy piszczelowej było o około 25 mmHg wyższe niż w ramiennej.,
spadek skurczowy
jest to gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, gdy kończy się skurcz komorowy. Spadek ciśnienia reprezentuje okres czasu, w którym wypływ krwi z centralnego przedziału tętniczego jest szybszy niż napływ krwi z opróżniającej lewej komory. W rzeczywistości w tym czasie przepływ z komory jest minimalny (Wiggers, 1952). Spadek ten jest jeszcze szybszy, gdy występuje niedrożność lewej komory odpływu (i skurcz dochodzi do nagłego zatrzymania, zanim lewa komora zostanie zakończona wyrzutem).,
nacięcie Dicrotic i incisura
powszechnie uważa się, że jest to efekt zamknięcia zastawki aortalnej. Zawór zamyka się i jest nagły wzrost ciśnienia, jak objętość krwi aorty nagle odkrywa, że nie ma gdzie pójść, oprócz krążenia obwodowego. W doskonałych okolicznościach, gdy mierzone w aorcie, to wycięcie jest bardzo ostre i faktycznie reprezentuje zamknięcie zastawki aortalnej. W rzeczywistości, gdy jest mierzona w aorcie wycięcie nazywa się incisura, ponieważ wcina się w kształt fali., Jednak dalej w dół drzewa tętniczego incisura znika. Zastępuje go wycięcie dikrotowe, zmutowane potomstwo kilku fal odbitych, tylko niejasno związane z zachowaniem zastawki aortalnej.
pozycja i znaczenie nacięć dicrotic zależy od wielu rzeczy. Po pierwsze, jest to jeden z elementów impulsu tętniczego, który wymaga analizy fal o wysokiej częstotliwości; w związku z tym jest jednym z pierwszych szczegółów, które znikają, gdy układ przetwornika jest przesterowany.,
związek między incisurą a stanem czynnościowym zastawki aortalnej został dobrze zademonstrowany przez Sabbah i Stein (1978), którzy dokonali nagrań przed – i po-zastawkowej wymiany fal ciśnienia aortalnego u ludzi. Nie zadowalając się tym, stworzyli model pleksiglasowego korzenia aorty i zamontowali w nim ludzkie zastawki (te, które uzyskali podczas autopsji). Poniższy schemat pochodzi z ich klasycznego papieru. Zwróć uwagę na brak wyraźnego wycięcia dikrotowego w przypadku znacznego zwapnienia zwężenia, a także niedomykalności., W obu przypadkach zawór nie zamyka się normalnie, a normalny dikrotowy wzór wycięć zostaje utracony.
gdy poruszasz się dalej do krążenia obwodowego, incisura staje się niewyraźna i zmiękczona. Powszechnie uważa się, że obwodowe wycięcie dikrotowe zawdzięcza bardziej swój kształt oporowi naczyniowemu naczyń obwodowych niż zamknięciu zastawki aortalnej. Jest to najlepiej zilustrowane na tym obrazie, zmodyfikowanym od O ' Rourke poprzez przepływ krwi Mcdonaldsa w tętnicach (6th ed).,
obserwuj, jak w aorcie wstępującej nacięcie jest wyraźne i ostre. To najwyraźniej zawór to robi. Gdy cewnik jest cofnięty do aorty brzusznej, jego ostrość i wyrazistość zanikają, a przy 35 – 40cm jest to ledwie guz na krzywej spadku skurczowego. Jednak mniej więcej w tym samym czasie zaczyna się zauważać drugi rytm pulsu (drugi skok, który daje początek terminowi dikrotic)., To, co ludzie nazywają wycięciem dikrotowym, to koryto przed tym szczytem, a – z nagrań O 'Rourke' a-wyraźnie odróżnia się od efektu zamknięcia zastawki aortalnej.
opóźnienie wcięć dikrotowych za szczytem skurczowym zmienia się w zależności od położenia linii tętniczej, przesuwając się dalej i dalej od szczytu skurczowego im dalej schodzisz w dół drzewa tętniczego. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że jakiś jej składnik jest nadal związany z falami odbijającymi się od zamkniętej zastawki aortalnej, które zajęłyby więcej czasu, zanim dotrą do krążenia dystalnego., Ponownie, istnieje często odtwarzany schemat, który demonstruje postępującą migrację nacięć dikrotowych (Z Bedford RF: inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi. W Blitt CD: monitorowanie w znieczuleniu i krytycznej opieki. Nowy Jork: Churchill Livingstone, 1985, s. 505). Ten schemat jest również powielany tutaj, po lekkim molestowaniu w Illustratorze.
odpływ rozkurczowy i wpływ ciśnienia w zbiorniku tętniczym
odpływ rozkurczowy to spadek ciśnienia, który występuje po zamknięciu zastawki aortalnej., Nie ma przepływu z LV, ale ciśnienie nie spada nagle – raczej maleje stopniowo wzdłuż krzywej wykładniczej. Powodem tego jest tętnicze „amortyzacja” , lub efekt zbiornika pompowania krwi do elastycznej rurki.
Ten elastyczny odrzut dużych tętnic przyczynia się aż do 40% objętości udaru (Wang et al, 2003) 
; po ustaniu skurczu LV odrzut utrzymuje wyższe ciśnienie we wczesnym rozkurczu, wpychając krew do krążenia obwodowego. Ten elastyczny odrzut wyraźnie przyczynia się do kształtu fali., Davies et al (2007) byli w stanie oddzielić kształt fali ciśnienia impulsu aortalnego na falę ciśnienia do przodu, odbitą falę ciśnienia do tyłu i ciśnienie zbiornika tętniczego.
kształt ciśnienia tego zbiornika ma pewien związek z charakterystyką zbiornika. Miła, elastyczna aorta młodego człowieka będzie przebiegała inaczej niż zwapniona tętniakówka starszej palaczki. Zostało to udowodnione naukowo przez McVeigh et al (1999), którzy mierzyli kształty tętnic w grupie osób w różnym wieku., Obserwuj ich rysunek 4, przedstawiony poniżej i zmodyfikowany, aby uwzględnić udział ciśnienia w zbiorniku tętniczym.
kształt fali (a) reprezentuje kształt fali radialnej 25-letniej osoby, (b) ma 47 lat, a (c) 80. Teraz te różowe nakładki są wyłącznie w wyobraźni autora (nie były częścią oryginalnego obrazu z McVeigh et al), ale ilustrują punkt. Tętnice młodociane wytwarzają mniejsze ciśnienie w zbiorniku, ponieważ łatwo się rozszerzają w odpowiedzi na przepływ skurczowy., W starości zbiornik jest znacznie mniej podatny, a ciśnienie generowane przez pompowanie do niego krwi będzie wyższe, deformując kształt odpływu rozkurczowego.
ciśnienie rozkurczowe:
jest to ciśnienie wywierane przez drzewo naczyniowe z powrotem na zastawkę aortalną. Hartowane naczynia niezgodne spowodują podniesienie ciśnienia. Miękkie naczynia krwionośne pacjenta septycznego oferują niewielki opór, a ciśnienie rozkurczowe będzie niższe., Zastawki aortalnej spowoduje to ciśnienie jest niższe niż normalnie, ponieważ zamiast spotkać zastawki aortalnej fala ciśnienia przemieszcza się aż do komory za pośrednictwem strumienia regurgitant. Ciśnienie rozkurczowe jest tym, co wypełnia tętnice wieńcowe i nie powinno być ignorowane.,
ciśnienie tętnicze:
cały temat ciśnienia tętniczego i zmienności ciśnienia tętniczego jest badany nadmiernie szczegółowo gdzie indziej, a więc tutaj wystarczy powiedzieć, że:
- bardzo rozszerzone ciśnienie tętnicze sugeruje niedomykalność aorty (jak w rozkurczu, ciśnienie tętnicze spada, aby wypełnić lewą komorę przez niedomykalność zastawki aorty)
- bardzo wąskie ciśnienie tętnicze sugeruje tamponadę serca lub jakikolwiek inny rodzaj niskiego stanu wyjściowego (np. ciężki wstrząs kardiogenny, masywny zator płucny lub odma napięciowa).,
- możliwe są liczne inne różnice, ponieważ wyznacznikami ciśnienia impulsowego są objętość udaru i zgodność tętnicza, a te mogą się oczywiście różnić z wielu różnych powodów.