Przepraszamy-transakcje ACEP są wyłączone dla utrzymania

John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD i Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

pytania

1. Jaka jest diagnoza pokazana w klipie?
2. Jaka jest epidemiologia tej choroby u zdrowych młodych osobników?
3. jakie inne schorzenia mogą prowadzić do zgrubienia ściany pęcherzyka żółciowego lub płynu okołobiegunowego?,

Klip Z Przypadku (wideo na YouTube)

Prezentacja przypadku

27-letnia zdrowa kobieta na Depo-Provera prezentowała ED ze stałym, ostrym, nie promieniującym bólem prawego górnego kwadrantu (RUQ) przez trzy dni. Ból nie uległ zmianie po spożyciu pokarmu i był związany z nudnościami i jednym epizodem niezakrwawionych, niezakrwawionych wymiotów w dniu poprzedzającym prezentację. Zgłosiła również opłucnowy prawy dolny ból w klatce piersiowej, zawroty głowy i dreszcze., Po dalszym przeglądzie systemów odmówiła bólu gardła, duszności, kaszlu, wysypki, zmian w moczu, biegunki i krwawych stolców. Historia społeczna była niczym niezwykłym.

podczas badania miała gorączkę (36,8 C), ciśnienie krwi 149/88, tętno 51, oddech 18 i nasycenie tlenem 100%. Wydawała się niewygodna. Jej badania głowy, szyi, serca i płuc były niczym niezwykłym. Jej brzuch był miękki, nie rozdęty, z czułością RUQ i pozytywnym znakiem Murphy ' ego. Nie było ochrony ani czułości odbicia. Pozostałą część jej badania lekarskiego była niczym niezwykłym.,

USG punktowe (POCUS) wykazało zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, płyn okołolekstyczny oraz badanie USG bez oznak kamicy żółciowej. Testy czynnościowe wątroby, morfologia i podstawowe parametry metaboliczne mieściły się w granicach normy. Ciąża w moczu była ujemna. Badanie moczu nie wykazało infekcji. Formalne USG wątroby potwierdziło wyniki POCUS zgodne z acalculous pęcherzyka żółciowego, ze średnicą wspólnego przewodu żółciowego mierzoną na 0,4 cm. Konsultowano operację.,

ze względu na ból opłucnowy, uczucie pustki w głowie i zwiększone ryzyko zakrzepicy w trakcie wykonywania iniekcji Depo-Provera, wysłano D-dimer o wysokiej czułości i zwrócono podwyższoną wartość 5276 ng / mL (granica wykluczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi< 230 ng / ml). Warto zauważyć, że u pacjenta na niezwiązanej wizycie z ED 3 miesiące wcześniej stwierdzono ujemny d-dimer < 150 ng/mL., Ze względu na niezwykłą prezentację acalculous pęcherzyka żółciowego u zdrowej kobiety, operacja zaleciła tomografię komputerową (CT) skanowanie brzucha i miednicy, aby wykluczyć zmiany zapalne wewnątrz jamy brzusznej, Kolekcje płynów lub inne patologie. Dodano angiogram CT klatki piersiowej, aby wykluczyć zatorowość płucną. Wszystkie badania obrazowe były negatywne dla ostrych patologii wewnątrzpłucnych i wewnątrzbrzusznych innych niż nieprawidłowe wyniki badania pęcherzyka żółciowego. Pacjent został zabrany na operację, z rozpoznaniem pooperacyjnym zapalenia pęcherzyka żółciowego.,

kilka dni po wypisie pacjent został ponownie przyjęty na nowy napad toniczno-kloniczny i zdiagnozowano zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES), zapalenie nerek i nadciśnienie złośliwe. Po rozległych prac do chorób ogólnoustrojowych, w tym autoimmunologicznych serologii, HIV, EBV, zapalenie wątroby, zapalenie naczyń, i nowotworów złośliwych, ona przeszła ambulatoryjne badania i leczenie dla podejrzewanego tocznia rumieniowatego układowego (SLE) po dodatnich wyników przeciwciał ANA I DS DNA.,

rola RUQ POCUS w Oddziale Ratunkowym

ból brzucha jest najczęstszym zgłaszaniem skarg do oddziałów ratunkowych, co stanowi prawie 10 milionów wizyt awaryjnych w 2013 r., czyli 7,7% wszystkich wizyt.1 z szacowanych 700.000 cholecystektomii wykonywanych rocznie w Stanach Zjednoczonych,> 90% są dla ostrego calculous pęcherzyka żółciowego, i 95% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego będzie miał związane kamieni żółciowych.,2 POCUS RUQ stał się bezpieczną, opłacalną modalnością obrazowania do prowadzenia różnicowania medycznych i chirurgicznych przyczyn bólu RUQ.

objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na POCUS obejmują: kamicę żółciową, sonograficzną objaw Murphy ' ego (obecność maksymalnej czułości wywołanej nad zlokalizowanym sonograficznie pęcherzykiem żółciowym), zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i płyn okołobiegunowy.3-5 zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego definiuje się jako grubość ścianki > 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 połączenie kamieni żółciowych i sonograficznego znaku Murphy ' ego jest zarówno specyficzne i wrażliwe na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, z dodatnią wartością predykcyjną (PPV) 92%. Dodanie pęcherzyka żółciowego pogrubienie ściany zwiększa PPV do 95%.3 badania wykazały, że lekarze w nagłych wypadkach diagnozują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z POCUS o podobnej czułości i swoistości do formalnych badań radiologicznych, odpowiednio 87% i 82%, w przypadku lekarzy w nagłych wypadkach w porównaniu do 83% i 86%, odpowiednio w przypadku badań radiologicznych.,4

odpowiedzi na pytania

1. klip pokazuje ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (AAC). Zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego bez dowodów kamieni jest jednym najbardziej wiarygodne ultradźwięki znalezienie dla AAC.,8 aby uzyskać diagnostykę AAC za pomocą ultrasonografii, konieczne jest włączenie dwóch głównych kryteriów (zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego > 3 mm, Prążkowany pęcherzyk żółciowy, sonograficzne objaw murphy ' ego, płyn okołolekstyczny, śluz śluzowy lub gaz wewnątrzczaszkowy) lub jednego dużego plus dwóch mniejszych kryteriów (rozdęcie pęcherzyka żółciowego > 5 cm średnicy poprzecznej, echogeniczne żółci lub osadu).9
2. zastój i niedokrwienie pęcherzyka żółciowego mogą prowadzić do AAC. Pacjenci w podeszłym wieku, krytycznie chorzy i pooperacyjni są klasycznie uważani za zagrożonych., Jednak wiele procesów zapalnych i zakaźnych może prowadzić do AAC, w tym cukrzycy, schyłkowej choroby nerek, raka, nabytego zespołu niedoboru odporności, zapalenia naczyń brzucha i zastoinowej niewydolności serca. AAC występuje w 2-15% wszystkich przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w populacji ogólnej.U dzieci AAC stanowi do 50-70% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z odwodnieniem, zakażeniem wirusowym i infekcjami górnych dróg oddechowych, które stanowią najczęstsze czynniki wywołujące tę chorobę.,Niezmiernie rzadko, de novo prezentacja AAC u zdrowej osoby powinna skłaniać do dalszego badania przyczyn leżących u jej podstaw. W retrospektywnym przeglądzie 8411 hospitalizowanych pacjentów z SLE od 2001 do 2015, 13 pacjentów (0,15%) stwierdzono ostre acalculous pęcherzyka żółciowego.U czterech z trzynastu pacjentów stwierdzono AAC jako początkową manifestację SLE.12
3. zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek, zaburzenia czynności wątroby, niewydolność serca i nerek lub posocznica mogą prowadzić do zgrubienia ściany pęcherzyka żółciowego i płynu okołobiegunowego.,

1. Narodowe Centrum Statystyki Zdrowia. National hospital ambulatory medical survey: 2013 emergency care summary tables. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. 14.06.10, 14: 16
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,” Rosen 's Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice” 8th Edition, 2014.
3. Strasberg SM. Praktyka kliniczna. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Prospektywna ocena ultrasonografii nocnej oddziału ratunkowego w celu wykrycia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Dalsze obserwacje dotyczące przydatności sonograficznego znaku Murphy ' ego w ocenie podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. J Clin USG. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto A, Reginelli a, Cagini L, et al. Dokładność ultrasonografii w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego calculous: przegląd literatury. Crit USG J. 2013; 5 (Suppl 1):S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12
8. O ' Connor OJ, Maher mm. Imaging of cholecystitis., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: przegląd. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Ostre acalculous pęcherzyka żółciowego w krytycznie chorych: czynniki ryzyka i strategie chirurgiczne. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Ostre acalculous pęcherzyka żółciowego u dzieci: diagnostyka i leczenie. J Pediatra 2002; 37:36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F i in., Ostre acalculous pęcherzyka żółciowego u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym: unikalna forma flary choroby. Toczeń. 2017;0:1-5.

powrót do newslettera