PulmCrit - Definiowanie ARDS i rekrutacji, z implikacjami dla leczenia COVID

w ciągu ostatnich kilku tygodni odbyła się znaczna debata dotyczące tego, czy wczesna niewydolność oddechowa Covid jest Ards. To jest bałagan językowy, ale ma realne implikacje dla leczenia. Warto więc spróbować to uporządkować…

definicja(s) ARDS

kiedy lekarze używają terminu „ARDS” odnoszą się do wielu różnych rzeczy., Dla maksymalnej jasności możliwe jest przeanalizowanie siedmiu różnych podmiotów. Przejdźmy przez nie…

(1) Berlin definicja ARDS

jest to technicznie poprawna definicja ARDS, w następujący sposób:1

w rzeczywistości definicja Berlina jest przerażająco szeroka i klinicznie bezużyteczna.,2 prawie wszyscy intubowani pacjenci z ostrą obustronną miąższową chorobą płuc spełnią tę definicję. Na przykład wyobraź sobie, że właśnie zaintubowałeś pacjenta z zatruciem alkoholowym, który trochę aspirował. U pacjenta występują łagodne nacieki obustronne o nasyceniu tlenem 90% na 25% FiO2. Ponieważ nasycenie tlenem 90% koreluje z grubsza z pO2 ~60 mm, ten pacjent będzie miał stosunek P / F (PaO2 / FiO2 stosunek) ~240 – więc technicznie będą mieli ARDS. Nie sądzę jednak, aby większość doświadczonych klinicystów uwierzyła, że pacjent na 25% tlenu ma ARDS.,”

kolejnym dowodem na to, że Berlińska definicja ARDS jest klinicznie bez znaczenia jest to, że nigdy nie był używany jako podstawowe kryteria włączenia do jakichkolwiek badań klinicznych. Trialiści kliniczni byli o wiele bardziej przemyślani i selektywni co do tego, kogo włączyć do swoich badań. Gdyby próba została zaprojektowana w oparciu o definicję Berlińską, byłaby beznadziejnie heterogeniczna i skazana na porażkę.

tak więc, intubowani pacjenci z COVID będą spełniać Berlińską definicję ARDS. Oczywiście. Jednoznacznie. Ale to nie ma żadnych znaczących implikacji dotyczących tego, jak powinny być traktowane.,

(3) uraz płuc

pacjenci ze współczynnikiem P/F> 150 mają uraz płuc, ale generalnie nie jest to wskazanie do bardziej agresywnych terapii ARDS (np. proning). Historycznie ostre uszkodzenie płuc definiowano na podstawie stosunku P / F wynoszącego 200-300. Jednak nowsze badania sugerują, że ograniczenie 150 może być bardziej zaskarżalne. Niezależnie od precyzyjnego odcięcia, pacjenci z wyższymi współczynnikami P / F nie są poważnie hipoksemiczni i nie wymagają bardziej agresywnego zarządzania specyficznego dla ARDS., Tacy pacjenci powinni otrzymać wentylację chroniącą płuca i leczenie choroby podstawowej (ale jest to dobre postępowanie dla każdego pacjenta).

(2) możliwe ARDS

możliwe ARDS odnosi się do pacjentów, którzy zostali niedawno intubowani, a teraz mają współczynnik P / F poniżej 150. Niektórzy z tych pacjentów poprawi się w ciągu 12-24 godzin z agresywną optymalizacją. Inni nie. leczenie tych pacjentów powinno koncentrować się na leczeniu i wykluczeniu cech mylących (np. wysięk opłucnowy, przeciążenie objętości, atelektaza)., Dopiero po zdjęciu tych przedmiotów ze stołu, stanie się jasne, co się dzieje.

(4) PseudoARDS (Alias szybko poprawiające ARDS)

są to pacjenci, u których poprawa następuje szybko w ciągu 12-24 godzin od intubacji. Najczęstszymi przyczynami pseudoartykułów są derekrutacja lub niewydolność serca, która może ustąpić jedynie z wprowadzeniem wentylacji nadciśnieniowej (zwłaszcza jeśli stosuje się wyższe PEEP lub APRV). Na przykład, Villar et al., stwierdzono, że wśród 170 pacjentów, którzy początkowo spełniali definicję umiarkowanych ARDS (P/F < 200), tylko 58% nadal spełnia tę definicję po dniu wentylacji na >10 cm PEEP:3

identyfikacja pseudoard jest ważna, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby pacjenci ci odnosili korzyści z interwencji, takich jak proning lub paraliż. Przebieg kliniczny pseudoard jest często stosunkowo łagodny.,4

(5) PROSEVA definicja ARDS

pacjenci, u których stosunek P/F pozostaje <150 Takie były kliniczne kryteria włączenia do badania PROSEVA dotyczącego proningu.5 jako takie, PROSEVA definicja ARDS może być najbardziej oparta na dowodach definicja używać przy wyborze kandydatów do proning.,

(6) DAD-ARDS (Diffuse Alveolar Damage Ards)

pacjenci ci mają histologię pokazującą rozproszone uszkodzenia pęcherzyków płucnych (DAD) z błonami hialinowymi. Jest to tradycyjna patologiczna definicja ARDS, która pojawia się szeroko w podręcznikach. Pacjenci ci mają zmniejszoną zgodność i często są trudni do odstawienia od wentylacji.

(7) Ards Nie-Tata

ARDS jest zespołem, a nie konkretnej diagnozy. W związku z tym zostajemy tutaj z koszem na śmieci pełnym wszelkiego rodzaju nie naczyniowych chorób płuc z różnego rodzaju wzorami histologicznymi i radiograficznymi (np., zapalenie płuc, zapalenie naczyń, różne śródmiąższowe choroby płuc).

definicja rekrutacji

rekrutacja jest najczęściej pojęciem, że dodatnie ciśnienie może być wykorzystane do otwarcia obszarów płuc, które uległy zapadnięciu. Jest to niezwykle ważne pojęcie, ale niestety, jest ono definiowane na wiele różnych sposobów.

można wykorzystać różne przedziały czasowe:

Natychmiastowa Rekrutacja: zwiększenie PEEP lub wykonanie manewru rekrutacyjnego (tj., przemijające stosowanie bardzo wysokiego ciśnienia płucnego) powoduje natychmiastową poprawę napowietrzania płuc w ciągu kilku minut.

można zastosować różne punkty końcowe:

Poprawa mechaniki płuc (np. obliczona Zgodność na podstawie ciśnienia plateau, PEEP i objętości pływowej). Można to wykonać tylko u pacjenta biernego (np. głęboko uspokojonego lub sparaliżowanego) – co może ograniczyć jego przydatność do stosowania u wielu pacjentów.
Poprawa dotlenienia (np. stosunek P/F).,

moim zdaniem każda determinacja rekrutacji oparta na krótkoterminowych poprawkach jest błędna (zgodna z powtarzającym się niepowodzeniem klinicznym krótkoterminowych manewrów rekrutacyjnych).6 pacjenci z ciężką atelektazą (np. zapaść lobar) Nie ulegną poprawie w ciągu kilku minut. Zazwyczaj potrzeba kilku godzin, aby stopniowo ponownie nadmuchać płuco. Podobnie, praktycy doświadczeni z APRV zaobserwują, że poprawa dotlenienia często występuje w ciągu godzin (a nie minut).,

najbardziej oparta na dowodach i użyteczna definicja rekrutacji może (po raz kolejny) zostać ukryta w procesie PROSEVA. Pacjenci zostali wybrani do tego badania tylko wtedy, gdy pozostawali hipoksemiczni pomimo 12-24 godzin optymalizacji wentylacji mechanicznej. Może to być najbardziej praktyczna definicja rekrutacji: zdolność wentylacji pod ciśnieniem do powodowania poprawy natlenienia w ciągu kilku godzin.

zgłaszali, że wczesny COVID nie nadaje się do rekrutacji.,7 jest to oparte na następujących dowodach, które mogą być nieprawidłowe:

(1) Krótkoterminowe pomiary rekrutacji płuc w jednym z badań wykazały niską rekrutację. Badacze ci oceniali zdolność płuc do rekrutacji przez jeden oddech-prawie wystarczająco dużo czasu, aby naprawdę zobaczyć, jak pacjent zareaguje na wyższe średnie ciśnienie w drogach oddechowych.8 może to być technicznie dokładne, ale pomija możliwość stopniowego naboru w dłuższych ramach czasowych.
(2) w kolejnym artykule Gattinoni et al., napisał (a):”9 wydaje się, że opiera się to na określeniu zdolności rekultywacyjnej pod względem objętości napowietrzonej tkanki płucnej, a nie funkcji płuc. Jeśli jednak obszary tkanki nie napowietrzonej funkcjonują jako fizjologiczne boczniki od prawej do lewej, otwarcie tych małych obszarów płuc może mieć istotny wpływ na dotlenienie. W związku z tym nie należy oceniać zdolności rekrutacyjnej na podstawie pojedynczego, statycznego tomografii komputerowej.,10

korzystając z definicji proseva rekrutacji (stopniowa poprawa natlenienia przy zwiększonym ciśnieniu w drogach oddechowych), myślę, że wczesny COVID jest rzeczywiście rekrutowalny:

ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) za pośrednictwem interfejsu kasku został ogólnie uznany za udany dla COVID. Sposób działania CPAP jest w dużej mierze poprzez rekrutację płuc. Gdyby wczesne COVID naprawdę nie nadawały się do rekrutacji, CPAP zawiedzie klinicznie.,
moje (choć ograniczone) doświadczenie z intubowanymi pacjentami z COVID jest takie, że po umieszczeniu na wczesnym etapie APRV bardzo łatwo rekrutują się ze spadkiem FiO2 w ciągu 6-12 godzin. Anegdotycznie słyszałem od innych o dobrych odpowiedziach na APRV. Gdyby wczesne COVID nie nadawały się do rekrutacji, APRV nie działałoby zbyt dobrze (ponieważ APRV jest zasadniczo przedłużonym manewrem rekrutacji).

gdzie więc pasuje do tego COVID?,

od razu stało się jasne dla wszystkich pacjentów, że wczesne COVID nie powoduje podręcznikowych DAD-ARDS (ponieważ ci pacjenci mają dość zachowaną zgodność). To spowodowało zamieszanie, ponieważ często istnieje tendencja do łączenia wszystkich ARDS z DAD-ARDS.

wczesne COVID wydaje się być pseudo-ARDS:

wczesne stosowanie wysokich poziomów średniego ciśnienia w drogach oddechowych często z powodzeniem zwiększa stosunek P/F do powyżej 150.,
Może to spowodować szybkie pogorszenie (z powodu postępującej atelektazy), ale może również umożliwić szybki powrót do zdrowia (gdy dodatnie ciśnienie jest wykorzystywane do rekrutacji zapadniętych pęcherzyków płucnych). Atelektaza jest często elementem fizjologii pseudoartów.

z czasem uraz płuc wywołany przez respirator może prowadzić do rozlanych uszkodzeń pęcherzyków płucnych (DAD)., Tak więc, kilka dni lub tygodni do ich przebiegu choroby, pacjenci mogą przejść do fenotypu DAD-ARDS (ze słabą zgodność i bardziej „typowe” ustalenia ARDS).

praktyczne implikacje dla pacjenta COVID

ok, dość tych definicji, co to właściwie oznacza dla klinicznego leczenia tych pacjentów?

pacjenci z COVID mogą być leczeni standardowym podejściem opartym na PROSEVA (podobnie jak wszyscy pacjenci z możliwymi ARDS)

początkowe postępowanie pacjenta może przebiegać podobnie jak u każdego pacjenta z możliwymi ARDS, jak pokazano poniżej., Preferuję często wczesną APRV, aby definitywnie określić ilość pobranej tkanki płucnej. Jednak niska wentylacja pływowa z dużą ilością PEEP osiągnie to samo (nawet standardowa tabela PEEP ARDSnet może zapewnić wystarczający PEEP dla większości pacjentów z COVID).

wydaje się, że większość wczesnych pacjentów z COVID zareaguje na początkową optymalizację ze wzrostem współczynnika P/F >150., Pacjenci tacy mogą być utrzymywani przez wentylację z odpowiednim średnim ciśnieniem w drogach oddechowych, aby utrzymać rekrutację. Po rozpoczęciu ustępowania choroby (np. przy opadających markerach zapalnych, po upływie kilku dni) może wystąpić bardziej agresywne odstawienie respiratora.

Low PEEP& strategie wysokiego FiO2 powinny być prawdopodobnie unikane

koncepcja utrzymywania wartości PEEP na jak najniższym poziomie stała się popularna, przy jednoczesnym stosowaniu wysokiego FiO2 do utrzymania odpowiedniego natlenienia. Nie ma jednak dowodów ani teoretycznego poparcia dla tej koncepcji., Gattinoni oparł tę rekomendację na koncepcji, że COVID lung nie nadaje się do rekrutacji, ale wydaje się to błędem. Wczesne płuco COVID można zrekrutować, jeśli ktoś jest cierpliwy i gotów czekać 6-12 godzin.

stosowanie bardzo niskich poziomów PEEP nie jest ogólnie wspierane przez literaturę ARDS. Istnieje ożywiona debata między standardowym PEEP A wysokim PEEP. Podobnie istnieje debata między konwencjonalną wentylacją a APRV (z jednym RCT faworyzującym APRV).,11 wszystkie te podejścia wydają się rozsądne, bez ostatecznych dowodów na wyższość jednej techniki. W przeciwieństwie do tego, istnieje niewielkie poparcie dowodowe dla strategii minimal-PEEP/maximal-FiO2.

minimalizacja PEEP i używanie wysokiego FiO2 może być niebezpieczne:

używanie niskiego PEEP pozostawiłoby wiele części płuc częściowo atelektatycznie. Może to prowadzić do atelektotraumy, ponieważ pęcherzyki płucne wielokrotnie otwierają się i zamykają podczas każdego cyklu oddechowego.
wysoki FiO2 może prowadzić do zatrucia tlenem., Dokładne odcięcie, gdy to nastąpi, nie jest jasne, ale nadmierne FiO2 przez dłuższy czas może spowodować szkody.

podobnie jak termin „sepsa”, różni lekarze używają terminu „ARDS” w odniesieniu do różnych rzeczy. Jest to źródło ciągłego zamieszania i konsternacji.
Berlińska definicja ARDS jest beznadziejnie szeroka i klinicznie prawie bezużyteczna. To, czy pacjent spełnia tę definicję, nie ma bezpośredniego wpływu na jego postępowanie kliniczne.,
na podstawie podejścia przyjętego w badaniu PROSEVA opisano siedem podgrup ARDS(rysunek poniżej). Większość pacjentów z wczesnym COVID wydaje się zaliczać do kategorii Pseudoard. Z czasem uraz płuc wywołany respiratorem może spowodować przejście do fenotypu DAD-ARDS.
lekarze definiują rekrutację na różne sposoby. Gattinoni et al. spopularyzowali koncepcję, że wczesny COVID nie nadaje się do rekrutacji, ale dotyczy to rekrutacji krótkoterminowej. Po wystawieniu na wysokie średnie ciśnienie w drogach oddechowych przez okres kilku godzin, pacjenci z COVID wydają się być zdolni do rekrutacji.,
Obecnie najbezpieczniejsze może być wentylowanie pacjentów z COVID przy użyciu tradycyjnych strategii stosowanych z ARDS (np. wentylacja o niskiej objętości pływowej ze standardowym lub wysokim PEEP lub APRV; wszystkie z nich wykazały sukces w RCT). Stosowanie niezwykle niskiego PEEP nie zostało potwierdzone i może zwiększać ryzyko wystąpienia atelectotraumy.

powiązane

ARDS vs., pseudoARDS – Failure of the Berlin definition (PulmCrit, 2018)

Autor
Ostatnie posty

Social Me

Josh jest twórcą PulmCrit.org jest profesorem nadzwyczajnym medycyny pulmonologicznej i krytycznej na University of Vermont.,