przypadek
pacjent został skierowany do Urologii po kilku epizodach krwiomoczu. Urolog uznał, że pacjent może mieć masę nerkową i wysłał go na radiologię na tomografię komputerową. Pacjent stwierdził, że nie jest uczulony na barwnik rentgenowski. Dlatego rezydent radiolog powiedział technolog, aby przystąpić do podawania materiału kontrastowego w celu wzmocnienia kontrastu. Wkrótce po wstrzyknięciu pacjent doznał wstrząsu anafilaktycznego na stole CT., Na szczęście pacjent został szybko reanimowany i nie poniósł trwałej szkody. Podczas późniejszych przesłuchań pacjent stwierdził ,że jest „bardzo uczulony” na skorupiaki. Po dalszym dochodzeniu, w tym wyczerpującym przeglądzie wszystkich alergii pacjenta, stwierdził, że jest bardzo uczulony na jod we wszystkich postaciach.,
komentarz
reakcje alergiczne na radiograficzne środki kontrastowe
chociaż prawie powszechne zastąpienie konwencjonalnych jonowych radiograficznych środków kontrastowych o wysokiej osmolalności jonowymi środkami kontrastowymi o niskiej osmolalności (do stosowania wewnątrznaczyniowego) doprowadziło do znacznego (od czterech do pięciu razy) zmniejszenia częstości występowania reakcji kontrastowych, takie reakcje będą nadal spotykane przez prawie wszystkich radiologów. Około 3% pacjentów doświadczy pewnego rodzaju reakcji na te bezpieczniejsze (ale droższe) środki.,(1) Na szczęście, zdecydowana większość działań niepożądanych są łagodne, samo-ograniczone, i nie wymagają żadnego leczenia. Na przykład, ciężkie reakcje, definiowane jako reakcje wymagające leczenia, w tym duszność, niedociśnienie, utrata przytomności, a nawet zatrzymanie akcji serca, są spotykane znacznie rzadziej. Reakcje takie obserwowano tylko u 0,04%, czyli u jednego na 2500 pacjentów, w jednym dużym badaniu.(1) śmiertelne reakcje kontrastu są niezwykle rzadkie., Jest to przynajmniej częściowo spowodowane faktem, że jeśli ciężka reakcja jest agresywnie i odpowiednio leczona, większość pacjentów wyzdrowieje i prawie zawsze to robi bez żadnych niepożądanych długoterminowych następstw.
pacjenci wysokiego ryzyka przed donaczyniowym wstrzyknięciem jodowanego radiograficznego materiału kontrastowego istotne jest, aby umożliwić prospektywną identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka., Trzy najczęściej spotykane grupy ryzyka obejmują pacjentów, którzy mieli wcześniej działania niepożądane po wstrzyknięciu wewnątrznaczyniowego materiału kontrastowego z jodem, pacjentów z astmą i pacjentów z alergią.(1) starsze badania wykazały również, że pacjenci z zaburzeniami rytmu serca( 2), miastenią typu centralnego (3), guzami chromochłonnymi (4), niedokrwistością sierpowatokrwinkową (5) i nadczynnością tarczycy (6) są narażeni na ostre zaostrzenia tych chorób po wstrzyknięciu kontrastowym jonowym., Niestety, ryzyko iniekcji niejonowego materiału kontrastowego u tych pacjentów nie jest dobrze zbadane; jednak ryzyko, jeśli w ogóle istnieje, jest prawdopodobnie znacznie mniejsze.(5,7)
przeprowadzając wywiady z pacjentami przed wstrzyknięciem materiału kontrastowego, wielu pracowników służby zdrowia, w tym radiologów, technologów, pielęgniarek i lekarzy, nadal pyta pacjentów o owoce morza lub alergie „jodu”. Szczególna troska o alergie na jod lub owoce morza jest prawdopodobnie nieuzasadniona., Atom jodu, obecny u każdego człowieka (ponieważ tarczyca wymaga jodu do funkcjonowania), jest zbyt mały, aby wywołać reakcję antygen-przeciwciało; dlatego pacjenci nie mogą być uczuleni na jod sam w sobie. Dodatkowo, większość niepożądanych reakcji na jodowany materiał kontrastowy nie reprezentują prawdziwe reakcje alergiczne, jak wykazano w stwierdzeniu, że przeciwciała anty-contrast materiał nie są konsekwentnie znalezione u pacjentów mających niepożądane reakcje alergiczne podobne.(8) dokładny mechanizm alergicznych reakcji kontrastowych nie jest znany., Ponieważ takie reakcje nie są naprawdę alergiczne, większość badaczy określać je jako anafilaktoidalne, a nie reakcje anafilaktyczne.
literatura nie potwierdza powszechnego przekonania, że pacjenci z alergią na owoce morza są szczególnie narażeni na niepożądane reakcje na jodowany materiał kontrastowy.(9) na przykład w jednym badaniu pacjenci z alergią na skorupiaki/owoce morza nie byli bardziej skłonni do reakcji na donaczyniowe wstrzyknięcie jonowego materiału kontrastowego niż pacjenci z alergią na jaja, mleko lub czekoladę.,(10) w związku z tym zaleca się, aby pacjentów nie przesłuchiwano konkretnie w sprawie alergii na skorupiaki lub jod. Zamiast tego pacjenci powinni być pytani o wszelkie alergie. Pacjenci z wieloma lub ciężkimi alergiami na jakiekolwiek substancje, a także pacjenci z ciężką lub słabo kontrolowaną astmą w wywiadzie (szczególnie jeśli astma jest obecnie aktywna), powinni być leczeni z taką samą ostrożnością.,(9)
przed leczeniem należy unikać wstrzykiwania jodowanego materiału kontrastowego, o ile to możliwe, u każdego pacjenta, u którego wcześniej wystąpiła umiarkowana lub ciężka reakcja rzekomoanafilaktyczna na jodowany materiał kontrastowy. Jeśli należy wykonać wstrzyknięcie materiału kontrastowego (ponieważ konieczne jest obrazowanie materiałem kontrastowym i żadne alternatywne badanie obrazowe nie dostarczy pożądanych informacji), należy zapewnić premedykację kortykosteroidami, jeśli w ogóle jest to możliwe., Sugeruje się również, że premedykacja steroidowa należy podawać pacjentom, którzy mieli wcześniejsze łagodne reakcje alergiczne podobne do kontrastu, takie jak pokrzywka, chociaż nie ma jednolitości opinii na ten temat. Należy również silnie rozważyć premedykację steroidową u pacjentów z mnogą lub ciężką alergią na inne leki oraz u pacjentów z objawową lub słabo kontrolowaną astmą. Dwa schematy obróbki wstępnej zostały szeroko zbadane., Pierwsza wykorzystuje dwie doustne dawki 32 mg metyloprednizolonu podawane 12 godzin i 2 godziny przed wstrzyknięciem materiału kontrastowego (11), podczas gdy druga wymaga podania 50 mg prednizonu 13 godzin, 7 godzin i 1 godzinę przed wstrzyknięciem środka kontrastowego.(12) ten ostatni schemat zwykle obejmuje 1-godzinną przed zabiegiem doustną dawkę 50 mg difenhydraminy.
istnieją dwie ważne kwestie dotyczące premedykacji., Po pierwsze, wiadomo, że premedykacja jest skuteczna tylko wtedy, gdy pierwsza dawka kortykosteroidów jest podana co najmniej 12 godzin przed wstrzyknięciem wewnątrznaczyniowych środków kontrastowych.(11) chociaż minimalny czas trwania skutecznego schematu sterydów nie został określony, pojedyncza doustna dawka steroidów 2 godziny przed wstrzyknięciem zdecydowanie nie przynosi korzyści.(11) Po Drugie, premedykacja kortykosteroidami zmniejsza liczbę działań niepożądanych, ale nie całkowicie zapobiega ich wystąpieniu., Na przykład w jednym badaniu całkowite reakcje niepożądane na jonowe środki kontrastowe zarówno u pacjentów wysokiego i niskiego ryzyka zmniejszyły się z około 9% do 6% W przypadku 12-godzinnego sterydowego prep.”(11) działania niepożądane wymagające leczenia zmniejszyły się z 2,0% -2,2% do 1,2%. W innym badaniu, obejmującym tylko pacjentów wysokiego ryzyka, premedykacja miała bardziej wyraźny efekt, zmniejszając liczbę reakcji na jonowy materiał kontrastowy o dwie trzecie (z 9% do 3%).,(12) W nowszym badaniu zarówno pacjentów wysokiego i niskiego ryzyka, 6 do 24 godzin sterydów Schematy zmniejszyły liczbę całkowitych reakcji na niejonowy materiał kontrastowy o podobnej ilości (z 4,9% do 1,7%).(13)
leczenie ostrych reakcji kontrastowych leczenie ostrych reakcji alergicznych na materiał kontrastowy jest omówione bardziej szczegółowo w innym miejscu (14), ale jest podsumowane w tabeli.,
identyfikacja i komunikacja z pacjentami wysokiego ryzyka niezmiernie ważne jest, aby oddziały radiologii dysponowały systemem umożliwiającym identyfikację wszystkich pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niepożądanego działania na kontrastowy materiał radiologiczny. Co najmniej osoba wykonująca wstrzyknięcie materiału kontrastowego musi dokładnie zapytać pacjentów, czy mieli wcześniej materiał kontrastowy, a jeśli tak, to jak dobrze tolerowali wstrzyknięcie. Muszą również zapytać o wszelkie ” alergie „(w tym na materiał kontrastowy) i o naturę takich alergii., Ponieważ niektórzy pacjenci nie będą w stanie odróżnić reakcji niealergicznej od alergicznej, ankieter musi spróbować dokonać takiego rozróżnienia. Poproszenie pacjentów, którzy mają otrzymać materiał kontrastowy, o wypełnienie krótkiego kwestionariusza dodaje kolejną warstwę bezpieczeństwa.
Jeśli pacjent reaguje na jodowany materiał kontrastowy, radiolog musi następnie poinformować pacjenta o charakterze reakcji i jakie przyszłe środki ostrożności są konieczne. Lekarz musi również dołączyć opis reakcji w oficjalnym raporcie., Wreszcie, pacjent powinien być „oznaczony” jako narażony na wysokie ryzyko, tak, że jeśli on lub ona wraca do oddziału radiologii, ryzyko pacjenta może być łatwo rozpoznane. Kontrastowy „alarm” powinien być zaprogramowany w radiologicznym systemie informacyjnym lub nazwisko pacjenta zapisane na odpowiedniej liście w oddziale radiologii. Im bardziej sformalizowany proces, tym mniej prawdopodobne, że pacjent otrzyma zastrzyk kontrastu w przyszłości bez uprzedniej świadomości zwiększonego ryzyka takiego zastrzyku.,
w przedstawionym tutaj przypadku bardzo pomocne byłoby wiedzieć, że pacjent jest „bardzo uczulony” na skorupiaki i „jod we wszystkich postaciach” przed podaniem kontrastu. Jednak, jak opisano, termin „alergia na jod” nie jest dokładny. Ten pacjent prawdopodobnie ma wiele poważnych alergii. Po uzyskaniu takiego wywiadu, badanie CT powinno być odroczone i premedykacja kortykosteroidami wprowadzone przed obrazowaniem.,
punkty odbioru
- każdy pacjent musi zostać zapytany o wcześniejsze reakcje kontrastowe, astmę, alergie i inne choroby/problemy medyczne. Konkretne pytania dotyczące owoców morza/skorupiaków lub alergii na jod nie są konieczne i mogą prowadzić do nieporozumień.
- należy unikać wstrzykiwania materiału kontrastowego, jeśli jest to w ogóle możliwe, u każdego pacjenta, u którego wcześniej wystąpiła umiarkowana lub ciężka reakcja alergiczna na materiał kontrastowy. Jeśli konieczne jest ponowne wstrzyknięcie, należy przewidzieć premedykację steroidową dla takich pacjentów, jeśli jest to w ogóle możliwe.,
- premedykację steroidową należy rozważyć nawet u pacjentów, którzy wcześniej mieli łagodne reakcje alergiczne.
- premedykację steroidową należy również rozważyć u pacjentów z mnogą lub ciężką prawdziwą alergią na inne substancje lub ciężką, słabo kontrolowaną lub obecnie objawową astmą.
- każdy radiolog musi być świadomy odpowiednich sposobów leczenia różnych napotkanych ostrych reakcji kontrastowych.
- po wystąpieniu reakcji radiolog musi poinformować pacjenta o charakterze reakcji i niezbędnych przyszłych środków ostrożności., Reakcja powinna być udokumentowana w raporcie radiologicznym. Wreszcie, pacjent powinien być „oznaczony” jako wysokiego ryzyka, tak, że jeśli on lub ona wraca do oddziału radiologii, ryzyko to może być łatwo rozpoznane.
Richard Cohan, MD Professor, Department of Radiology University of Michigan School Of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. reakcje niepożądane na jonowe i niejonowe Media kontrastowe. Raport japońskiego Komitetu ds. bezpieczeństwa mediów kontrastowych. Radiologia. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani m, Goldhammer Y. kryzys miasteniczny po dożylnym podaniu środka kontrastowego z jodem. Neurologia. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Przyspieszona nadczynność tarczycy wywołana jodowymi środkami kontrastowymi w zróżnicowanym raku tarczycy z przerzutami. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Pheochromocytoma: wpływ niejonowego środka kontrastowego w CT na krążące poziomy katecholamin. Radiologia. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologia reakcji medium kontrastowego. Invest Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Alergia na jod: Ostryga bez perły? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Działania niepożądane na środki kontrastowe podawane donaczyniowo. Kompleksowe badanie oparte na badaniu perspektywicznym. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Wstępne leczenie kortykosteroidami w celu złagodzenia reakcji na dożylny materiał kontrastowy. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Dwa schematy leczenia wstępnego dla pacjentów wysokiego ryzyka otrzymujących radiograficzne środki kontrastowe. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Wstępne leczenie kortykosteroidami w celu zapobiegania niepożądanym reakcjom na niejonowe środki kontrastowe. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Leczenie działań niepożądanych radiograficznych środków kontrastowych u dorosłych. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
tabela
tabela., Zasady leczenia ostrych reakcji kontrastowych
ponieważ reakcje anafilaktoidalne i anafilaktyczne mają podobne objawy, należy je leczyć identycznie.
pacjenci z samą pokrzywką mogą być obserwowani lub leczeni lekami przeciwhistaminowymi (takimi jak difenhydramina, 25-50 mg, PO, IM lub IV.).
pacjenci z cięższymi reakcjami powinni być uważnie obserwowani, często sprawdzani pod kątem czynności życiowych i otrzymywać tlen o dużym przepływie (najlepiej z monitorowaniem oksymetrycznym).
pacjenci z izolowanym skurczem oskrzeli mogą być leczeni inhalatorem beta-agonistycznym (takim jak albuterol).,
Jeśli nie ma odpowiedzi na powtarzające się inhalatory lub występuje objawowy obrzęk krtani, należy rozważyć leczenie epinefryną (0, 1-0, 3 mg jako dawka początkowa, z całkowitą dawką dostosowaną do objawów). Powolne wstrzyknięcie dożylne (1-3 ml stężenia 1:10 000) jest preferowane niż wstrzyknięcie podskórne(jako 0,1-0,3 ml stężenia 1:1 000). Ważne jest, aby sprawdzić i dwukrotnie sprawdzić dawki i stężenia, ponieważ przedawkowanie epinefryny może być śmiertelne.,
nietypowy pacjent z obrzękiem płuc (który może być kardiogenny lub niekardiogenny) powinien usiąść, otrzymać leki moczopędne (począwszy od furosemidu w dawce 40 mg) i zostać przeniesiony do oddziału ratunkowego (lub, w przypadku pacjentów, do jednostki monitorowanej), ponieważ reakcja może być postępująca i prowadzić do zgonu.
pacjent z niedociśnieniem powinien mieć podniesione nogi i otrzymać szybką resuscytację płynów za pomocą roztworów krystaloidów IV. Jeśli pacjent ma tachykardię i pozostaje hipotensyjne po podaniu płynu, można dodać ciśnienie., Jeśli pacjent ma ciężką bradykardię i hipotensyjne, podejrzewa reakcję wazowagalną. W razie potrzeby można zastosować atropinę (w dawce 0,5-1,0 mg) w celu zwiększenia częstości akcji serca oraz kurczliwości serca.
zatrzymanie krążenia należy leczyć za pomocą podstawowego i zaawansowanego podtrzymywania życia serca, w tym w razie potrzeby defibrylacji.