Technika
ocena tętna żylnego szyjnego jest prawdopodobnie jedną z najbardziej niezrozumiałych i trudnych do opanowania technik diagnostyki fizycznej. Po zrozumieniu i praktykowaniu w powtarzalny sposób podczas każdego badania fizykalnego, mistycyzm otaczający ocenę tętna żylnego znika. Niemniej jednak uwaga na kilka podstawowych punktów jest kluczowa dla prawidłowego badania tętna żylnego.,
Po pierwsze, pacjent musi być ustawiony w taki sposób, aby lekarz mógł obserwować tętno żylne. Tak więc szyja i klatka piersiowa muszą być obnażone, aby umożliwić niezakłócony widok od połowy mostka do antyhelixa uszu. Wymaga to, aby szlafrok (preferowane otwarcie do pleców pacjenta) był umieszczony na poziomie sutków. Co więcej, długie włosy kobiety powinny być schowane z drogi za głową. Po drugie, pacjent powinien leżeć w wygodnej pozycji., Z wyjątkiem komfortu pacjenta, dokładny kąt nachylenia względem poziomu jest stosunkowo nieistotny. Rzeczywiście, kąt ten nie musi być nawet zgłaszane w badaniu fizykalnym, ponieważ średnie ciśnienie żylne można podać w jednostkach „centymetrów wody”, co jest liczbą bezwzględną. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z dusznością nie tolerują leżenia pod kątem mniejszym niż 45 do 60 stopni od poziomu, a zatem powinna to być początkowa pozycja głowy łóżka. Po trzecie, stół badawczy (lub łóżko szpitalne) powinien być podniesiony do wygodnej wysokości dla lekarza., Badanie serca – jeśli wykonywane jest prawidłowo – jest czasochłonne i nie może być pospiesznie; dyskomfort fizyczny ze strony lekarza umniejsza biegłość jego umiejętności przy łóżku. Po czwarte, odpowiednie źródło światła o silnej wiązce musi być łatwo dostępne. Źródłem może być latarka kieszonkowa (z mocną baterią) lub Lampka nocna, którą lekarz może skierować. Oświetlenie otoczenia lub okna nie jest zwykle tak dobre, jak kierowane sztuczne oświetlenie.,
źródło światła jest skierowane stycznie pod kątem około 45 stopni do płaszczyzny obwisłej zza prawego obszaru śródręcza po prawej stronie szyi w kierunku linii środkowej (rysunek 19.2). Badacz powinien zlokalizować, poprzez bezpośrednią obserwację, pulsacje żylne po prawej stronie szyi. Zwykle podbródek pacjenta musi być przedłużony, aby wzmocnić tę obserwację. Należy jednak zachować ostrożność, aby mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy nie był nadmiernie napięty, uciskając w ten sposób żyły szyjne zewnętrzne i wewnętrzne i zacierając ich pulsacje., Istotne jest, aby badacz miał pewność rozróżnienia pulsacji żylnej i tętniczej oraz aby górna część kolumny żylnej została rozpoznana. Ten pierwszy osiąga się poprzez poszukiwanie trzech grzebieni w tętnicy żylnej i porównanie ich z tętnicą szyjną. Uważam, że najłatwiej obserwować pulsacje po prawej stronie szyi podczas pomiaru tętna szyjnego po lewej stronie szyi pacjenta za pomocą prawego trzeciego palca (rysunek 19.2)., Jeśli nadal nie mam pewności, czy obserwuję tętno żylne, staram się zatrzeć tętno żylne, umieszczając prawy kciuk lub palec wskazujący na podstawie prawej szyi pacjenta (rysunek 19.3). Ściskając ten obszar siłą około 10 do 20 mm Hg, można zatrzeć tętno żylne. Ruch, który pozostaje, będzie wtedy obserwowany jako charakterystyczny monofazowy kontur tętna szyjnego., Podczas tego manewru ważne jest, aby nadal rzucać światło styczne po prawej stronie szyi, aby obserwować kontur różnych impulsów.
rysunek 19.2
rysunek przedstawiający właściwą technikę oceny tętna żylnego. Zwróć uwagę na ustawienie latarki w odniesieniu do szyi pacjenta, a także umieszczenie prawego trzeciego palca nad tętnicą szyjną lewą.
rysunek 19.,3
rysunek przedstawiający właściwą technikę zacierania tętna żylnego przez kompresję cyfrową.
kolejnym krokiem jest określenie wysokości średniego ciśnienia żylnego szyjnego, mierzonego w centymetrach wody, powyżej punktu środkowego prawego przedsionka. Ta ostatnia Pozycja jest wybrana, ponieważ jest standardowym punktem odniesienia dla wszystkich pomiarów hemodynamicznych w laboratorium cewnikowania. Ponadto punkt środkowy prawego przedsionka znajduje się w stałej stałej relacji (tj. 5 cm) poniżej kąta mostka Louisa, niezależnie od położenia anatomicznego pacjenta., Tak więc, niezależnie od tego, czy pacjent leży płasko, czy siedzi wyprostowany, ta relacja anatomiczna jest prawdziwa. W celu określenia średniego ciśnienia żylnego tętnicy szyjnej, egzaminator powinien obserwować nadir kolumny żylnej na wdechu, a następnie grzebień tej kolumny na wydechu. Następnie wizualnie ocenia się punkt środkowy wypadania tętna żylnego podczas normalnych cykli oddechowych. Nadmierne oddychanie lub wstrzymanie oddechu zaburza normalne średnie ciśnienie żylne i należy ich unikać., Z tego szacowanego punktu rysuje się linię poziomą przecinającą linię pionową, która jest ustawiona prostopadle do podłoża przez kąt mostka Louisa. Odległość między kątem mostka a tym przechwyceniem jest mierzona (rysunek 19.4). Suma tej odległości-plus obowiązkowy 5-cm stały stosunek do punktu środkowego prawego przedsionka-stanowi średnie tętnicze ciśnienie żylne.
rysunek 19.4
rysunek przedstawiający pomiar średniego ciśnienia żylnego w odniesieniu do kąta mostka Louisa., Średnie ciśnienie żylne, oszacowane w ten sposób, jest bardzo podobne do dokładnej wartości określonej przez cewnikowanie serca. (Przerysowane; (więcej…)
Podczas gdy linijka może być używana do pomiaru odległości między przechwyceniem a kątem mostka Louisa, urządzenie to nie zawsze może być łatwo dostępne. Jeśli znana jest szerokość palców obserwatora, mogą one służyć temu samemu celowi.,
następnie badacz obserwuje wzrost i spadek ciśnienia żylnego podczas normalnego wdechu i wydechu. Zwykle średnie ciśnienie żylne spada podczas natchnienia. Szczególnie ważne jest, aby pacjent nie wykonywał manewru Valsalva ani nie wstrzymywał oddechu podczas tej procedury. Wreszcie, egzaminator stosuje stałe, ale trwałe ciśnienie nad wątrobą przez 10 sekund, obserwując średnie tętnicze ciśnienie żylne. Zwykle nie ma wzrostu lub tylko przemijający (tj., 2 do 3 sek) wzrost średniego ciśnienia żylnego szyjnego., Utrzymujący się wzrost średniego ciśnienia żylnego do momentu uwolnienia ucisku w jamie brzusznej jest nieprawidłowy i wskazuje na zaburzenia czynności prawego serca. Ta nieprawidłowa odpowiedź nazywa refluks wątrobowo-nerwowy. Po określeniu średniego ciśnienia żylnego szyjnego należy zbadać kontur tętna żylnego, obserwując jednocześnie tętno żylne po prawej stronie szyi podczas badania palpacyjnego tętnicy szyjnej lewej (rysunek 19.2)., Grzebieniem w tętnicy szyjnej bezpośrednio poprzedzającym impuls szyjny jest fala „a”; ta występująca z udarem szyjnym jest falą” c”; a ta występująca po osiągnięciu szczytowego impulsu szyjnego jest falą” v”. Fale ” a ” i ” C „występują stosunkowo blisko siebie, podczas gdy fala” v ” jest obserwowana jako oddzielona od nich dłuższym odstępem.