seria „rzeczy, które robimy bez powodu” (TWDFNR) przegląda praktyki, które stały się powszechnymi częściami opieki szpitalnej, ale mogą zapewnić niewielką wartość naszym pacjentom. Praktyki recenzowane w serii TWDFNR nie reprezentują” czarno-białych ” wniosków lub standardów praktyki klinicznej, ale mają być punktem wyjścia do badań i aktywnej dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji.
Kliknij tutaj, aby wybrać mądrze stronę.,
prezentacja przypadku
80-letnia kobieta bez znaczącej historii medycznej ma mechaniczny upadek. Rentgenowskie są godne uwagi w przypadku złamania prawego biodra. Jest leczona morfiną w celu znieczulenia i oceniana przez chirurgię ortopedyczną w celu naprawy chirurgicznej. Hospitalista uznaje, że ten pacjent jest na wysokie ryzyko zaparcia i nakazuje docusate do zapobiegania zaparciom.,
tło
zaparcia są bardzo rozpowszechnionym problemem we wszystkich placówkach, szczególnie w szpitalu, dotykającym dwóch na pięciu hospitalizowanych pacjentów.1 wiele czynników w warunkach szpitalnych przyczynia się do zaparć, w tym zmniejszona mobilność, choroby współistniejące, niedrożność pooperacyjna, środki znieczulające i leki, takie jak opioidowe leki przeciwbólowe., Ponadto, populacja szpitalna starzeje się równolegle z populacją ogólną, a zaparcia są bardziej powszechne u osób starszych, prawdopodobnie z powodu połączenia zmniejszonej masy mięśniowej i upośledzonej funkcji nerwów autonomicznych.2 w związku z tym szpitale często leczą zaparcia lub starają się im zapobiegać za pomocą środków zmiękczających stolec lub środków przeczyszczających.
jednym z najczęściej przepisywanych środków, niezależnie od specjalności medycznej, jest docusate, znany również jako sulfobursztynian dioktylu lub pod jego marką, Colace., Badanie przeprowadzone przez McGill University Health Centre w Montrealu w Kanadzie wykazało, że docusate był najczęściej przepisywanym środkiem przeczyszczającym, co stanowiło 64% dawek leków przeczyszczających, a koszty związane z tym sięgały 60 000 USD rocznie.3 bezpośrednie koszty leków stanowiły jedną czwartą wydatków, a pozostałe trzy czwarte oszacowano koszty pracy dla administracji. Przyjęć medycznych i chirurgicznych miały podobne proporcje użycia, ze średnią dawką docusate 10 na przyjęcie w 17 064 przyjęciach. Ponadto, połowa pacjentów została przepisana docusate po wypisie., Autorzy ekstrapolowali swoje dane, aby zasugerować, że całkowite wydatki na opiekę zdrowotną w Ameryce Północnej na produkty docusate prawdopodobnie przekraczają $100,000,000 rocznie. Drugie badanie z Toronto wykazało, że 15% wszystkich hospitalizowanych pacjentów przepisuje co najmniej jedną dawkę docusate, a jedna trzecia wszystkich nowych recept szpitalnych jest kontynuowana podczas wypisu.4
dlaczego uważasz, że DOCUSATE może być pomocny w zaparciach
uważa się, że Docusate działa jak detergent zatrzymujący wodę w stolcu, a tym samym działa jako Zmiękczacz stolca, aby ułatwić przejście stolca., Lekarze przepisywali docusate od dziesięcioleci, a uczestnicy przekazywali praktykę przepisywania docusate na zaparcia stażystom medycznym od pokoleń. Wstępne badania docusate okazały się obiecujące, ponieważ zmiękczył stolec poprzez zwiększenie zawartości wody i ułatwił przechodzenie przez jelita.W jednym z najwcześniejszych badań na ludziach lek docusate porównywano z nieokreślonym placebo u 35 pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłymi zaparciami atonicznymi i stwierdzono zmniejszone zapotrzebowanie na lewatywy.,6 niektóre inne badania obserwacyjne również zgłaszały zmniejszoną potrzebę ręcznego znieczulenia i lewatywy w starszych populacjach.7,8 jedno randomizowane, kontrolowane badanie z 1968 r. wykazało zwiększoną częstość wypróżnień w porównaniu z placebo, ale wykluczyło połowę włączonych pacjentów, ponieważ mieli oni pozytywną odpowiedź na placebo.9 od tych wczesnych badań z lat 50. i 60. docusate pozostaje powszechnie akceptowany jako skuteczny środek zmiękczający stolec z pozytywnymi potwierdzeniami ze szpitalnych receptur i zestawów zamówień oraz arkuszy informacyjnych dla pacjentów, takich jak strona pacjenta JAMA.,10 ponadto Światowa Organizacja Zdrowia wymienia docusate jako „niezbędny lek”, wzmacniając przekonanie, że jest skuteczny.11
dlaczego nie ma powodu, aby przepisywać DOCUSATE na zaparcia
pomimo powszechnej praktyki, skuteczność docusate jako środka zmiękczającego stolec nie została potwierdzona przez rygorystyczne dane naukowe. Wręcz przeciwnie, wiele randomizowanych kontrolowanych badań nie wykazało znaczącej skuteczności tego leku w porównaniu z placebo(tabela).,
w pierwszym badaniu w 1976 r.badano 34 pacjentów w podeszłym wieku na oddziale ogólnym w celu zapobiegania zaparciom.Randomizowano pacjentów do dawki 100 mg soli sodowej docusate dwa razy na dobę w porównaniu z grupą kontrolną, która nie otrzymywała żadnego rodzaju środków przeczyszczających. Liczba wypróżnień i ich charakter służyły jako wyniki pomiarów. W badaniu nie wykazano statystycznie istotnych różnic w częstości i charakterze wypróżnień pomiędzy grupami otrzymującymi docusate i placebo., Nawet w tym czasie autorzy kwestionowali, czy docusate miał jakąkolwiek skuteczność: „gdyby lek faktycznie oferował coś poza efektem placebo w zapobieganiu zaparciom, wątpliwe jest.”
w kolejnym badaniu w 1978 r.przebadano 46 pacjentów w podeszłym wieku, z przewlekłymi zaparciami czynnościowymi.U wszystkich pacjentów zastosowano dwutygodniowy okres placebo, a następnie trzytygodniowy okres leczenia z trzema ramionami randomizacji: Docusate sodium 100 mg na dobę, Docusate sodium 100 mg dwa razy na dobę lub docusate calcium 240 mg na dobę. Pacjenci otrzymywali lewatywy lub czopki w razie potrzeby., We wszystkich trzech ramionach stwierdzono wzrost średniej liczby naturalnych wypróżnień w porównaniu z okresem stosowania placebo u każdego pacjenta, ale tylko ramię z Docusate calcium osiągnęło statystyczną istotność (P <.02). Według autorów żadna z terapii nie miała znaczącego wpływu na konsystencję stolca. Autorzy postawili hipotezę, że większa dawka podawana ramieniu Docusate calcium mogła być przyczyną pozornej skuteczności w tej kohorcie. W związku z tym rozsądne byłyby badania z zastosowaniem większych dawek docusate calcium.,
w trzecim badaniu z 1985 r.porównywano sól sodową docusate w dawce 100 mg trzy razy na dobę z placebo u sześciu zdrowych pacjentów z ileostomią i sześciu zdrowych ochotników.Leczenie produktem docusate ” nie miało wpływu na masę stolca, częstotliwość kału, wodę z kału ani średni czas przejścia.”
w innym badaniu z 1991 r.oceniono 15 osób w podeszłym wieku w domu opieki z randomizowanym, podwójnie ślepym projektem zwrotnicy.15 pacjentów otrzymywało 240 mg wapnia docusate dwa razy na dobę w porównaniu z placebo przez trzy tygodnie, a następnie po dwutygodniowym okresie wymywania przechodziło na inne ramię., Badacze nie stwierdzili różnicy w liczbie wypróżnień tygodniowo ani potrzeby stosowania dodatkowych środków przeczyszczających między dwoma okresami badania. Nie stwierdzono również różnic w subiektywnym doświadczeniu pacjentów w postaci zaparć lub dyskomfortu podczas wypróżniania.
W 1998 r. randomizowane kontrolowane badanie z udziałem 170 osób z przewlekłym idiopatycznym zaparciem porównało psyllium 5.,1 g dwa razy na dobę i sól sodowa docusate 100 mg dwa razy na dobę z odpowiadającym placebo w każdym ramieniu przez okres leczenia wynoszący dwa tygodnie po dwutygodniowym okresie wyjściowym placebo.Stwierdzono, że Psyllium zwiększa zawartość wody w kale i masę wody w kale w okresie wyjściowym, podczas gdy docusate zasadniczo nie miał wpływu na zawartość wody w kale lub masę wody. Ponadto w drugim tygodniu leczenia psyllium wykazywało zwiększenie częstości wypróżnień, podczas gdy docusate nie., Należy zauważyć, że badanie to zostało sfinansowane przez Procter & Gamble, który produkuje Metamucil, popularną markę psyllium.
W badaniu wzięło udział 74 pacjentów hospicyjnych w Kanadzie, którzy porównywali docusate w dawce 200 mg i sennozydy dwa razy na dobę z placebo i sennozydami przez 10 dni. W badaniu nie stwierdzono różnic w częstości, objętości stolca lub konsystencji leku docusate i placebo.,17
w wielu przeglądach systematycznych badano literaturę dotyczącą schematów leczenia jelit i zauważono brak wysokiej jakości danych potwierdzających skuteczność produktu docusate, pomimo jego powszechnego stosowania.18-22 z tymi słabymi danymi, wielu autorów opowiedziało się za usunięciem docusate ze szpitalnych receptur i wykorzystaniem hospitalizacji jako okazji do depresji tego leku w celu zmniejszenia polifarmacji. 3,4,23
chociaż lek docusate jest uważany za łagodną terapię, z pewnością istnieje ryzyko uszkodzenia pacjenta i szkodliwego wpływu na system opieki zdrowotnej., Pacjenci często skarżą się na nieprzyjemny smak i utrzymujący się posmak, co może prowadzić do zmniejszenia spożycia doustnego i pogorszenia stanu odżywienia.Ponadto docusate może wpływać na wchłanianie i skuteczność innych sprawdzonych metod leczenia.23 być może najważniejszą szkodą jest to, że dostawcy niepotrzebnie czekają na niepowodzenie docusate przed przepisaniem skutecznych terapii na zaparcia. Proces ten negatywnie wpływa na zadowolenie pacjentów i potencjalnie zwiększa koszty opieki zdrowotnej, jeśli długość pobytu w szpitalu jest zwiększona., Innym ważnym czynnikiem jest to, że pacjenci mogą odmówić naprawdę niezbędnych leków ze względu na nadmierne obciążenie pigułki.
koszty systemu opieki zdrowotnej zwiększają się niepotrzebnie, gdy przepisywane są leki, które nie poprawiają wyników. Chociaż koszt poszczególnych pigułek jest niski, powszechne stosowanie i związane z nimi zasoby farmaceutyczne i pielęgniarskie wymagane do administracji tworzą szacunkowy koszt docusate ponad $100,000,000 rocznie dla samej Ameryki Północnej.3 Czas potrzebny na administrację może uniemożliwić personelowi służby zdrowia wykonywanie innych, bardziej wartościowych zadań., Dodatkowo każde zamówienie leków stwarza możliwość popełnienia błędu medycznego. Wreszcie, bakterie zostały niedawno stwierdzono skażenie płynny preparat, który niesie swoje oczywiste konsekwencje, jeśli pacjenci rozwijać jatrogenne infekcje.24
co należy zamiast tego zrobić
zamiast stosować docusate, należy przepisać leki o ustalonej skuteczności. W 2006 roku przegląd systematyczny opublikowany w American Journal of Gastroenterology oceniał dowody na różne terapie przewlekłych zaparć.,Stwierdzono dobre dowody (Stopień a) na poparcie stosowania glikolu polietylenowego (PEG), podczas gdy psyllium i laktuloza miały umiarkowane dowody (stopień B) na poparcie ich stosowania. Wszystkie inne obecnie dostępne środki, które zostały poddane przeglądowi, miały słabe dowody na poparcie ich stosowania. Nowsze badanie u osób przepisywanych opioidami podobnie znalazło dowody na poparcie stosowania glikolu polietylenowego, laktulozy i sennozydów.25. wytyczne z 2016 roku Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów jelita grubego i odbytnicy nie wspominają o docusate, choć komentują niedostatek danych na temat zmiękczaczy stolca., Ich zalecenia dotyczące terapii przeczyszczającej są podobne do tych z wcześniej omawianych recenzji.Ostatecznie wybór terapii, farmakologicznej i niefarmakologicznej, powinien być zindywidualizowany dla każdego pacjenta w oparciu o kontekst kliniczny i przyczynę zaparć. Zabiegi niefarmakologiczne obejmują modyfikację diety, mobilizację, gumę do żucia i biofeedback. Jeśli wymagana jest farmakoterapia, użyj środków przeczyszczających z najsilniejszymi dowodami.,
zalecenia
- u pacjentów z zaparciami lub z ryzykiem zaparcia należy stosować środki przeczyszczające o udowodnionej skuteczności (takie jak glikol polietylenowy, laktuloza, psyllium lub sennozydy) w leczeniu lub profilaktyce zaparć zamiast stosowania docusate.
- omówienie de-recepty dla pacjentów stosujących docusate przed przyjęciem.
- Usuń docusate ze szpitala.
wnioski
Lek Docusate jest powszechnie stosowany w leczeniu i zapobieganiu zaparciom u pacjentów hospitalizowanych, co wiąże się ze znacznymi kosztami., Ta powszechna praktyka trwa pomimo niewielkich dowodów potwierdzających jej skuteczność i wielu prób nie wykazało korzyści w porównaniu z placebo. Zaleca się zmniejszenie wykorzystania nieskutecznych terapii, takich jak docusate. Wracając do prezentacji przypadku, hospitalista powinien rozpocząć pacjentowi alternatywne terapie, zamiast docusate, takie jak glikol polietylenowy, laktuloza, psyllium lub sennozydy, które mają lepsze dowody potwierdzające ich stosowanie.
Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę jest „rzecz, którą robimy bez powodu?,”Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i przyłącz się do rozmowy online, publikując ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubi na Facebook' u. Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu” wysyłając e-mail .
ujawnienia
wszyscy autorzy zaprzeczają wszelkim istotnym konfliktom interesów z załączonym manuskryptem.