wpływ zmniejszenia masy ciała na ciśnienie tętnicze krwi

nadciśnienie tętnicze jest ustalonym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia i występuje często u osób otyłych.1 w społeczeństwach zachodnich wzrasta częstość występowania otyłości, co prawdopodobnie zwiększy obciążenie nadciśnieniem tętniczym, a w konsekwencji śmiertelność z powodu chorób układu krążenia.2 w latach 1960-2000 częstość występowania otyłości (wskaźnik masy ciała ≥30 kg/m2) u dorosłych Amerykanów w wieku od 20 do 74 lat wzrosła z 13,4% do 30,9%., W 2000 roku częstość występowania nadwagi (BMI ≥25 kg/m2) u dorosłych Amerykanów wynosiła 64,5%.3 utrata masy ciała została zaproponowana jako skuteczny, niefarmakologiczny środek do pierwotnej profilaktyki nadciśnienia tętniczego.4 wczesna metaanaliza przeprowadzona przez Staessen i wsp. 5 w 1988 r. wykazała zmniejszenie skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) odpowiednio o -2,4 i -1,5 mm Hg na kilogram masy ciała.,

ukierunkowane interwencje w zakresie odchudzania w podgrupach populacji mogą być skuteczniejsze w zapobieganiu nadciśnieniu niż podejście ogólne ze względu na różnice międzyosobnicze w BP i masie ciała. W niniejszej metaanalizie 25 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (rcts) oceniono zarówno ogólny, jak i podgrupowy wpływ zmniejszenia masy ciała na BP. Ta warstwowa metaanaliza może wzmocnić naukowe podstawy kontroli wagi jako ważnego składnika programów kontroli nadciśnienia tętniczego w społeczności i u poszczególnych pacjentów.,

metody

wybór badań

systematyczne przeszukiwanie literatury w elektronicznych bazach danych (Streszczenie Cab, aktualna zawartość, FSTA i Medline Advanced) przeprowadzono dla RCTs redukcji masy ciała i BP przy użyciu frazy wyszukiwania (nadwaga lub zmniejszenie masy ciała lub obes* lub waga lub dieta*) i (nadciśnienie lub ciśnienie krwi) i (próba lub interwencja lub losowe* lub badanie) jako słów tytułowych lub terminów MeSH. Listy referencyjne artykułów zostały zbadane pod kątem dodatkowych artykułów.,

badania, które spełniały następujące kryteria, kwalifikowały się do metaanalizy: (1) an RCT design, (2) published after 1966, (3) conducted in humans, (4) written in English, and (5) nonpharmacologic reduction of body weight., Zidentyfikowano łącznie 97 artykułów, z których 72 zostały wyłączone na podstawie wcześniej zdefiniowanych kryteriów (lista wykluczonych badań w literaturze jest dostępna od autorów); tj. nie spełniały one kryteriów włączenia (n=21), okres interwencji wynosił <8 tygodni (n=2), były kointerwencje, z których nie można było oddzielić efektu utraty wagi (n=28), niewłaściwe lub brakujące dane BP (N=5), celem badania nie było zmniejszenie masy ciała (N=4) lub nakładanie się danych z innymi publikacjami(N=12)., Na rysunku 1 przedstawiono liczbę badań, które zostały zidentyfikowane i wykluczone na różnych etapach procesu selekcji. Do tej metaanalizy kwalifikuje się łącznie 25 prób6–30.

Rysunek 1. Wybór RCT do metaanalizy redukcji masy ciała i BP.

abstrakcja danych

oryginalne artykuły zostały pobrane do abstrakcji danych. Dwóch śledczych (J. E. N., B. E. S.,) niezależnie zebrane dane na temat charakterystyki populacji, projekt badania i wpływ leczenia na standardowym formularzu. W badaniach, w których pomiary BP i masy ciała były rejestrowane w kilku punktach czasowych, pobrano 6-14 danych dotyczących okresu interwencji, w którym osiągnięto maksymalny efekt BP. Jeżeli nie zgłoszono pomiarów pośrednich, wykorzystano całkowity okres interwencji.W ramach tego samego badania można było zbadać 15-30 różnych rodzajów interwencji wagowych, tj. ograniczenia energii, zwiększonej aktywności fizycznej lub połączonej interwencji., W takim przypadku interwencje te analizowano jako oddzielne warstwy. W przypadku dwóch prób skontaktowano się z autorami w celu uzyskania brakujących danych.15,25 dla 1 badania, w którym nie podano wieku populacji badanej, w analizie danych podano średni wiek innych populacji badanej łącznie (tj. 46 lat).28

synteza danych ilościowych

zmiany BP w stosunku do wartości wyjściowych w grupie kontrolnej odejmowano od zmian w grupie interwencyjnej w celu uzyskania efektu BP netto redukcji masy ciała. Ses efektu leczenia zostały również abstrahowane., Jeśli nie zgłoszono, SEs zostały uzyskane z SDS lub ses dla efektów BP w grupach, przedziałach ufności( CIs), statystykach testów lub wartościach prawdopodobieństwa. W przypadku estymacji SE przyjęto korelację 0,5 między wariancjami na początku i w okresie obserwacji w każdej grupie,zgodnie z Follmann et al,31 w następujący sposób:

w jednym artykule nie przedstawiono 26 pomiarów wariancji, więc SE przewidywano ze wszystkich innych badań za pomocą regresji liniowej przy użyciu wielkości próby próbnej jako zmiennej niezależnej.,

do metaanalizy wybrano model efektów losowych, aby uwzględnić heterogeniczność w efekcie BP wśród badań. Zastosowano zaawansowaną technikę statystyczną do metaanalizy wyników ciągłych, która uwzględnia zarówno zmienność wewnątrz, jak i między badaniami (SAS PROC MIXED).32 współczynnik wagowy, według którego ważono efekty BP, wynosił 1/(SE2+τ2), gdzie τ jest zmiennością między badaniami.,>45 lat), Płeć (<50% vs ≥50% kobiet), rodzaj interwencji (ograniczenie energii vs zwiększona aktywność fizyczna vs połączona interwencja), rasa (Biała vs czarna vs Azjatycka), początkowe BMI (<30 vs ≥30 kg/m2>5 kg) i początkowy stan nadciśnienia tętniczego (tak vs nie; tylko na podstawie początkowego poziomu ciśnienia krwi, tj.<140/90 vs ≥140/90 mm Hg)., Metaanalizy warstwowe powtórzono za pomocą modelu wielowymiarowego w celu dostosowania do potencjalnych czynników zakłócających, tj. średniego wieku ,płci (procent kobiet), początkowego BP, zmiany masy ciała badanych populacji i czasu trwania interwencji.

Wykres lejka efektu SBP w stosunku do czynnika wagowego został wizualnie zbadany pod kątem potencjalnego błędu publikacji (Rysunek 2). Wykres lejka był w przybliżeniu symetryczny względem linii średniej wielkości efektu, z wyjątkiem badań zewnętrznych reisin et al.Z tego powodu metaanalizy przeprowadzono również po wykluczeniu tego badania.,

Rysunek 2. Funnel Wykres zbadać bias publikacji w 25 RCTs redukcji masy ciała i BP. Otwarte kwadraty reprezentują poszczególne próby (lub warstwy próbne); zmiana netto w SBP jest wykreślana na podstawie odwrotności jej wariancji (współczynnika wagowego). Wykres lejka był w przybliżeniu symetryczny o średniej wielkości efektu( linia pionowa), z wyjątkiem badań zewnętrznych reisin et al.,27

wyniki

przegląd badań

charakterystyka populacji i badań dotyczących zmniejszenia masy ciała i BP przedstawiono w tabeli 1. Analiza została oparta na 25 równoległych badaniach opublikowanych w latach 1978-2002, obejmujących 34 warstwy z łącznie 4874 osobami. Czas trwania interwencji do osiągnięcia maksymalnego efektu BP (lub, jeśli nie podano ogólnego efektu BP) wahał się od 8 do 260 tygodni. Większość badań (82%) obejmowała zarówno mężczyzn, jak i kobiety., Średni wiek badanych populacji wynosił od 37 do 66 lat. Połowa populacji miała nadciśnienie tętnicze (na podstawie początkowego odcięcia ciśnienia 140/90 mm Hg), a 24% populacji przyjmowało leki przeciwnadciśnieniowe. Średni całkowity czas trwania leczenia wynosił 66,6 tygodni, a średni czas trwania do uzyskania maksymalnego efektu BP wynosił 35,3 tygodnia. Ogólny odsetek pacjentów w RCT, którzy odpadli po randomizacji, był niewielki (4,8%).,

zmiany masy ciała

zmiany BP

zmiany powierzchni leśnych dotyczące zmian netto SBP i DBP w wyniku zmniejszenia masy ciała, przy 95% CIs, przedstawiono na rysunku 3. Średnie zmniejszenie masy ciała netto o -5,1 kg w wyniku ograniczenia energii, zwiększenia aktywności fizycznej lub połączonej interwencji wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem SBP o -4,44 mm Hg (95% CI, -5,93 do -2,95) i znaczącym zmniejszeniem DBP o -3,57 mm Hg (95% CI, -4,88 do -2,25). W przeliczeniu na kilogram masy ciała zmniejszenie wartości SBP i DBP wynosiło -1.,05 mm Hg (95% CI, – 1,43 do-0,66) i-0,92 mm Hg (95% CI, – 1,28 do-0,55). Wykluczenie badania przeprowadzonego przez Reisin et al27 spowodowało niewielkie osłabienie ogólnych szacunków, tj. -4,17 mm Hg (95% CI, -5,55 do -2,80) dla SBP i -3,12 mm Hg (95% CI, -4,17 do -2,07) dla DBP.

Rysunek 3. BP efekty w RCT redukcji masy ciała i BP., Otwarte kwadraty reprezentują średnie zmiany netto w SBP (Forest plot A) i DBP (Forest plot B) w poszczególnych próbach (lub warstwach próbnych), z 95% CIs; zbiorcze szacunki z metaanalizy są przedstawione jako szare diamenty; A, b I C przyrostki oznaczają różne warstwy z tej samej próby.

odpowiedź BP w podgrupach

wyniki wielowymiarowych analiz stratyfikowanych były zgodne z jednowymiarowymi wynikami (Tabela 2), z wyjątkiem silnie zwiększonych szacunków BP dla interwencji z aktywnością fizyczną (-4,74 mm Hg dla SBP i -4.,65 mm Hg dla DBP), co wynikało z korekty ilości redukcji wagi.

dyskusja

Ta metaanaliza 25 RCT obejmująca 4874 uczestników z różnych populacji etnicznych wykazała zmniejszenie BP o -4.4 / -3.6 mm Hg dla ≈5-kg utraty wagi poprzez ograniczenie energii, aktywność fizyczną lub oba. Większe zmniejszenie BP uzyskano w populacjach, w których brali udział pacjenci przyjmujący leki przeciwnadciśnieniowe.

nasza metaanaliza została oparta na próbach z projektem RCT, które mają wysoką wewnętrzną Ważność., W przypadku badań, w których pomiary BP były wielokrotnie rejestrowane podczas obserwacji, dane zostały pobrane w momencie osiągnięcia maksymalnego efektu redukcji masy ciała na ciśnienie tętnicze krwi (32% warstw). W większości z tych RCT maksymalny efekt osiągnięto przed końcem badania. Prawdopodobnym wyjaśnieniem jest brak zgodności podczas długotrwałej interwencji.

poprzednia metaanaliza 12 badań Staessen et al,5 opublikowana w 1988, wykazała zmniejszenie BP o -2.4/-1.5 mm Hg na kilogram utraty wagi, co jest znacznie większe niż nasze szacunki (-1.1 / -0.9 mm Hg na kg)., Jednak połowa badań w metaanalizie Staessen et al5 nie była randomizowana, a tylko 2 badania pokrywały się z naszym badaniem, co może wyjaśniać tę rozbieżność. Wyniki naszej analizy podgrup według stanu nadciśnienia tętniczego nie są zgodne z metaanalizą 8 RCT przeprowadzoną przez Ebrahima i Smitha,33, w której odpowiedź BP była większa w populacjach z nadciśnieniem tętniczym (-5,2/-5,2 mm Hg) niż w populacjach z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (-2,8/-2,3 mm Hg)., Jednak nadciśnienie w naszej analizie zostało określone wyłącznie na podstawie poziomu BP, a nie na podstawie stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, co stanowi część tej różnicy. Przegląd Cochrane przeprowadzony przez Mulrowa i wsp. 34 wykazał, że niewielka utrata masy ciała w zakresie od 3% do 9% początkowej masy ciała była w przybliżeniu związana ze zmniejszeniem BP o 3 mm Hg u osób z nadwagą i nadciśnieniem tętniczym, co jest mniejsze niż w naszym badaniu. Mulrow et al34 nie przeprowadzili łączenia badań z powodu wyraźnej heterogeniczności w projektach badawczych, kryteriach wejścia i pomiarze wyników., Większość z 18 badań w ich metaanalizie obejmowała interwencje łączone (np. redukcja masy ciała z ograniczeniem sodu), od których nie można było oddzielić efektu redukcji masy ciała.

metaanaliza ćwiczeń aerobowych i BP przez Whelton et al35 wykazała, że ciśnienie było znacznie zmniejszone nawet w badaniach, w których ogólna utrata masy ciała była minimalna. Sugeruje to, że ćwiczenia zmniejszają ciśnienie niezależnie od zmian masy ciała., W naszej analizie wielowymiarowej, która została znormalizowana dla ilości utraty wagi, wpływ na DBP był większy, gdy masa ciała została zmniejszona przez aktywność fizyczną w porównaniu z ograniczeniem energii. Potwierdza to tezę, że aktywność fizyczna zmniejsza również ciśnienie tętnicze poprzez mechanizmy niezwiązane z odchudzaniem.

chociaż dokładny mechanizm zależności między nadciśnieniem a otyłością oraz wpływ utraty wagi na ciśnienie tętnicze krwi jest nieznany, istnieje kilka wiarygodnych szlaków biologicznych.,1 układ renina-angiotensyna-aldosteron jest nadmiernie aktywowany u osób otyłych, a aktywność reniny i stężenia aldosteronu są wyższe niż u osób chudych.36-38 ponadto aktywność współczulnego układu nerwowego jest zwiększona u osób z nadciśnieniem tętniczym i otyłych, co może wywoływać objawy nerkowe związane z otyłością.38-40 ewentualnie może dojść do zahamowania układu peptydów natriuretycznych, których czynnościowym działaniem jest rozszerzenie naczyń krwionośnych i natriureza.,38,41,42 zmniejszona wrażliwość na insulinę i hiperinsulinemia jako część zespołu metabolicznego mogą również stanowić istotny związek między otyłością a nadciśnieniem tętniczym, chociaż ta zależność nie jest jeszcze w pełni poznana.43

konieczne są dodatkowe badania w celu zbadania długotrwałego wpływu zmniejszenia masy ciała na ciśnienie tętnicze krwi. Ważne jest również, aby zbadać, czy utrata masy ciała ma trwały korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, nawet po odzyskaniu wagi. Dane dotyczące zmniejszenia masy ciała i ciśnienia tętniczego krwi u dzieci i młodzieży są skąpe., Badania w tej dziedzinie są wyraźnie uzasadnione ze względu na rosnącą częstość występowania otyłości i nadciśnienia w młodszym wieku, które staje się poważnym problemem medycznym i zagrożeniem dla zdrowia publicznego.Podsumowując, wyniki tej metaanalizy dostarczają jednoznacznych dowodów na to, że utrata masy ciała w istotny sposób przyczynia się do leczenia nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. Zapobieganie przyrostowi masy ciała może mieć duży wpływ na obciążenie nadciśnieniem tętniczym, a co za tym idzie, chorobami układu krążenia w populacji ogólnej.,

Ta metaanaliza 25 RCT wykazała redukcję SBP i DBP o ≈1 mm Hg na każdy kilogram utraty wagi. W szczególności pacjenci stosujący leki przeciwnadciśnieniowe mogą odnieść korzyść ze zmniejszenia masy ciała. Badanie to dostarcza jednoznacznych dowodów na to, że modyfikacje stylu życia mające na celu zmniejszenie masy ciała powinny być głównym składnikiem w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Rozpowszechnienie nadwagi w społeczeństwach zachodnich znacznie wzrosło w ostatnich dziesięcioleciach., Kontrola masy ciała w populacji ma ogromne znaczenie dla zapobiegania wzrostowi częstości występowania nadciśnienia tętniczego, a co za tym idzie, zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Przypisy