dyskusja
powikłania przezskórnej vertebroplasti obejmują złamania żeber, Przejście PMMA do niechcianych miejsc, i kompresji rdzenia kręgowego z retropulsed fragmenty kostne lub guzy. U pacjentów z ciężką osteoporozą złamania żeber mogą wystąpić w wyniku pozycji leżącej i nacisku na ścianę klatki piersiowej, które są wymagane do tej procedury.,2, 4 PMMA mogą być przekazywane do kilku niechcianych miejsc, w tym splotu żylnego lędźwiowego, tętnicy płucnej, przestrzeni dyskowej, przestrzeni zewnątrzoponowej w kanale kręgowym, foramina międzykręgowa i okolica przystawna. Niewielka ilość wycieku do miejsca na dysku zwykle nie jest szkodliwa. Wyciek paravertebral lub wyciek do otworu międzykręgowego może prowadzić do kompresji nerwów, nasilenia bólu pleców, generowania nowego bólu pleców lub radikulopatii ruchowej.8, 9
wycieki zewnątrzoponowe mogą występować częściej niż oczekiwano. Większość z tych przecieków jest subkliniczna bez jawnych objawów klinicznych lub oznak., Przecieki zwykle pozostają niewykryte, chyba że wykonywana jest ostrożna POSTPROCESOROWA CT. Ryu i wsp. 10 przeanalizowali przypadki przezskórnej wertebroplastyki i stwierdzili wyciek cementu do przestrzeni zewnątrzoponowej u 92 (26,5%) z 347 leczonych kręgów u 64 (40,3%) ze 159 pacjentów, co wykazano pooperacyjnym tomografii komputerowej.
najpoważniejszymi i niepożądanymi powikłaniami wycieku zewnątrzoponowego są osłabienie ruchowe kończyn dolnych oraz zaburzenia układu moczowego i stolca., Wyciek zewnątrzoponowy może wystąpić wzdłuż jednej z następujących dróg: linia złamania rozciągająca się do tylnej ściany ciała kręgowego, przedniego wewnętrznego splotu żylnego i przewodu igłowego.Przeciek zewnątrzoponowy może łatwo wystąpić wzdłuż przewodu igłowego, jeśli igła przebija środkową ścianę szypułki i przechodzi przez kanał kręgowy. Wstrzyknięcie cementu kostnego końcówką igły w tylny krąg wiązało się z większą częstością wycieku zewnątrzoponowego niż wstrzyknięcie końcówką igły w przedni krąg.,10
bezpośredni związek między ilością PMMA wstrzykiwany i częstość wycieku zaobserwowano gdzie indziej.10 pełne wypełnienie osteoporozowego korpusu kręgowego nie jest konieczne, aby uzyskać ulgę w bólu złamań. Harrington5 zaleca stosowanie około 1,5 mL cementu do wstrzyknięcia przez każdy szypułkę na każdym poziomie kręgów i zaleca, aby nie podejmować prób całkowitego wypełnienia przestrzeni nowotworowej kręgów radiologicznie. Z naszego doświadczenia wynika, że ilość cementu kostnego, który ma być wstrzyknięty, jest związana z pojemnością przedniego korpusu kręgowego., W przypadku ciała kręgowego z martwicą naczyniową i dużą wnęką znajdującą się wewnątrz tego ciała, konieczna jest większa ilość cementu kostnego. Niezwykle ważne jest, aby nie wstrzykiwać więcej cementu, niż może być pomieszczony przez przedni krąg oraz aby zatrzymać wstrzyknięcie, gdy wystąpi wyciek do żył lub okolicy przystawnej lub gdy obserwuje się przepływ cementu kostnego do tylnej części ciała kręgowego.
przeciek dopochwowy może nastąpić przy podejściu jednostronnym lub obustronnym., Harrington5 spekulował, że próby wykonania wertebroplastyki jednostronnie przez pojedynczy szypułkę zwiększają ryzyko wytłaczania cementu ze względu na nadmierne lokalne ciśnienie generowane przez taki zastrzyk. Ryu et al badania, jednak, okazało się, że zewnątrzoponowy wyciek cementu wystąpił częściej, gdy PMMA wstrzyknięto za pomocą podejścia dwunożnego niż gdy cement wstrzyknięto za pomocą podejścia jednostronnego (P >.05).10
lepkość cementu jest ważnym czynnikiem. Pastelowa konsystencja jest preferowana niż płynna konsystencja mobilna., Cement kostny płynnej postaci ruchomej może szybko przepływać wzdłuż przewodu żylnego lub linii złamania do niechcianego miejsca, takiego jak tętnica płucna lub kanał kręgowy.
Sprężarka śrubowa umożliwia powolne i stałe wtryskiwanie cementu. Niektórzy autorzy uważają, że stosowanie strzykawki śrubowej zwiększa bezpieczeństwo przezskórnej wertebroplastyki, 9 chociaż Ryu et al badania wykazały, że użycie wtryskiwacza zwiększa wyciek zewnątrzoponowy (P = .045).,W celu uniknięcia szybkiego przepływu cementu kostnego do niepożądanego miejsca wzdłuż dróg żylnych, igłowych lub złamań może być konieczne przerywane uwalnianie ciśnienia iniekcyjnego. Przedoperacyjna wenografia nie poprawia znacząco skuteczności lub bezpieczeństwa przezskórnej wertebroplastyki, jeśli wertebroplastyka jest wykonywana przez wykwalifikowanych, doświadczonych operatorów.11 według wcześniejszych raportów,1, 2, 4, 5, 12 standardowe impregnowane baru PMMA często nie jest wystarczająco radiopaque być odpowiednio i bezpiecznie wizualizowane fluoroskopowo podczas iniekcji., Dlatego dodanie do PMMA sterylnego tantalu, wolframu lub siarczanu baru, z których każdy zwiększa widoczność cementu fluoroskopowo, jest konieczne w celu zwiększenia bezpieczeństwa przezskórnej vertebroplastyki.
niektórzy autorów13, 14 uważają, że wykonanie wertebroplastyki po około 3-4 tygodniach od złamania zwiększa bezpieczeństwo zabiegu., Uważa się, że interwał umożliwia konsolidację pękniętych elementów tylnych i krzepnięcie splotu żylnego w taki sposób, że zmniejsza się ryzyko wycieku związanego z wprowadzeniem stosunkowo płynnego cementu. Hipoteza ta wymaga dalszej weryfikacji.,
proponujemy, że następujące czynniki powinny zwiększyć bezpieczeństwo vertebroplastyki: (1) odpowiednie zmętnienie cementu kostnego; (2) wysiłki mające na celu zapobieganie złamaniu przez igłę przyśrodkowej ściany szypułki lub przechodzeniu przez kanał kręgowy, gdy jest on zaawansowany do ciała kręgowego; (3) stałe monitorowanie wstrzykiwania cementu kostnego za pomocą dwuplanowej fluoroskopii o wysokiej rozdzielczości; (4) natychmiastowe zaprzestanie wstrzykiwania, gdy cement dotrze do tylnej jednej czwartej ciała kręgowego; (5) wstrzyknięcie cementu kostnego z przerywanym uwalnianiem cementu kostnego.ciśnienie wtrysku.,
w leczeniu ciężkiej osteoporozy z zapaścią kręgów zaleca się wstrzyknięcie cementu kostnego pacjentowi w znieczuleniu miejscowym, a nie ogólnym.5 uzasadnieniem tego zalecenia jest to, że kliniczne wykrycie zaburzeń neurologicznych podczas zabiegu jest bardziej prawdopodobne u świadomego pacjenta.
Możliwe przyczyny deficytu neurologicznego po wycieku dopochwowym cementu kostnego obejmują bezpośredni efekt masowy i uszkodzenie termiczne rdzenia kręgowego lub korzenia nerwu., Ostatnie badania z zastosowaniem iniekcji cementu kostnego w ciałach kręgów osteoporotycznych wykazały, że temperatura w centrum cementu kostnego wahała się od 49°C do 112°C, a czas przebywania w temperaturach powyżej 50°C wahał się od 0 do 8 minut.Dlatego istnieje ryzyko martwicy termicznej, gdy tkanka nerwowa ma bezpośredni kontakt z cementem kostnym. Ogólny wygląd żółtawej opony twardej, która miała bezpośredni kontakt z cementem kostnym znalezionym podczas operacji, został uznany za efekt termiczny przez chirurga, który przeprowadził operację w przypadku 1., Chirurgiczne rażące stwierdzenie zwłóknienia śródtwardówkowego i adhezji oraz mikroskopowe stwierdzenie zwłóknienia błony pajęczynówki (przypadki 1 i 3) powinny stanowić opóźnione skutki urazu termicznego spowodowanego wertebroplastią, ponieważ nie było w przeszłości chirurgicznego otwarcia opony twardej. Mikroskopowe wyniki martwicy tkanki tłuszczowej z przewlekłym zapaleniem i zwłóknieniem w okolicy zewnątrzoponowej (przypadek 3) mogą również stanowić późny efekt termiczny.,
Natychmiastowa chirurgiczna dekompresja z usunięciem cementu kostnego powinna być pomocna w przypadku wycieku zewnątrzoponowego, aby zapobiec lub przywrócić nowe pojawiające się deficyty neurologiczne w kończynach dolnych, jeśli ich przyczyną jest bezpośredni efekt masowy. Chirurgiczne poszukiwania do usuwania cementu kostnego w przedniej przestrzeni zewnątrzoponowej, międzykręgowej foramina, śródskórnie w przedniej części rdzenia kręgowego, lub zmieszane z włóknami nerwowymi w końskiej kwauda jest trudne., Chociaż stwierdzono wyciek dopochwowy i podjęto natychmiastową próbę laminektomii w celu usunięcia cementu kostnego w przypadkach 2 i 3, w późniejszych badaniach obrazowych cement kostny był nadal obecny w kanale kręgowym.
ponieważ czas przebywania w temperaturach powyżej 50°C wynosił od 0 do 8 minut,15 uszkodzenie termiczne następuje w krótkim czasie. Żaden z naszych pacjentów nie otrzymał natychmiastowego zadowalającego usunięcia cementu kostnego w błonie międzykręgowej, przestrzeni zewnątrzoponowej lub wewnątrz worka twardego., Czy natychmiastowe zadowalające chirurgiczne usunięcie cementu kostnego jest pomocne w zapobieganiu powstawaniu nowego deficytu neurologicznego lub utrzymywaniu się wymaga dalszej obserwacji i więcej dowodów.