przypadek
U 17-letniego białego mężczyzny z 9-letnią historią ileokolonicznej choroby Leśniowskiego-Crohna wystąpiła wysypka skórna podczas otrzymywania infliksymabu, chimerycznego przeciwciała monoklonalnego IgG1k przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu (TNF). Przez pierwsze 5 lat po postawieniu diagnozy był leczony mezalazyną, 6-merkaptopuryną i kortykosteroidami przerywanymi., W wieku 13 lat wystąpiły u niego objawy żołądkowo-jelitowe zależne od kortykosteroidów i leukopenia wywołana 6-merkaptopuryną, która wymagała odstawienia leku i rozpoczęła leczenie infliksymabem. Objawy żołądkowo-jelitowe ustępowały dobrze po początkowym 3-dawkowym cyklu indukcyjnym infliksymabu w dawce 5 mg / kg mc. w dawce podawanej we wlewie dożylnym w 0, 2 i 6 tygodniach, a leczenie rozpoczynano od leczenia podtrzymującego infliksymabu w dawce 5 mg/kg mc. w dawce podawanej co 8 tygodni. Częstość wlewów zwiększano następnie do co 6 tygodni z powodu nawrotu objawów żołądkowo-jelitowych.,
w ciągu 2 tygodni od 34.wlewu infliksymabu pacjent miał owalne płytki o długości 1-3 cm na skórze. Wysypka zaczęła się jako pojedynczy, świąd plaster na ramieniu kilka dni wcześniej. W miarę rozwoju zmian zauważono, że są one pierścieniowe i łuskowate z czerwoną, ciągnącą się obwódką. Miał kilka zmian na szyi, ale były one najbardziej gęste na jego bokach, brzuchu, plecach i powierzchniach prostowników jego rąk i nóg (ryc. 1). Dłonie jego rąk i podeszwy jego stóp zostały oszczędzone., W przeciwnym razie pacjent był dobrze układowo, bez zaostrzenia objawów żołądkowo-jelitowych lub dowodów na aktywną infekcję wirusową, bakteryjną lub grzybiczą. Nie miał wcześniej łuszczycowej wysypki skórnej w wywiadzie i nie było w rodzinie łuszczycy lub innych diagnoz chorób dermatologicznych.
Rysunek 1.
Po leczeniu infliksymabem U 17-letniego nastolatka można zaobserwować rozlane, rumieniowate, pierścieniowe plamy z obszarami zbiegającymi się w obrębie tułowia., Erupcja pogorszyła się po kolejnym wlewie i poprawiła się po odstawieniu leku.
pacjent został skierowany do dermatologa dziecięcego i przepisano miejscowo kortykosteroid, triamcynolon acetonid maść 0, 1%, co doprowadziło do częściowego ustąpienia wysypki. Erupcja ponownie pogorszyła się po kolejnym wlewie infliksymabu. Następnie przepisano mu 5-dniowy kurs doustnego prednizolonu ze zmniejszeniem świądu i nasilenia wysypki, ale zmiany wystąpiły ponownie po odstawieniu tego kortykosteroidu., Po około 4 miesiącach od wystąpienia wysypki leczenie infliksymabem zostało przerwane, a pacjent był leczony objawowo lekami przeciwhistaminowymi i innym kursem prednizolonu. Zaleca się pacjentowi, aby pobrać próbkę biopsji skóry w celu ustalenia histopatologii wysypki, ale on i jego rodzice odmówili tej procedury. Podczas badania kontrolnego około 5 tygodni po podaniu ostatniej dawki infliksymabu większość zmian w tułowiu pacjenta ustąpiła, ale niektóre zmiany pozostały na kolanach, udach i podudziach., Ze względu na konieczność kontrolowania objawów żołądkowo-jelitowych, podawano mu adalimumab, rekombinowanego ludzkiego antagonisty monoklonalnego TNF IgG1, zaczynając od indukcji 160 mg podawanej podskórnie, a następnie 80 mg 2 tygodnie później, z planem podawania dawki podtrzymującej 40 mg co drugi tydzień. Jednak po podaniu drugiej dawki indukcyjnej adalimumabu doszło do wyraźnego zaostrzenia tej samej wysypki i na życzenie pacjenta adalimumab przerwano po podaniu pierwszej dawki podtrzymującej. Samoistne ustąpienie zmian nastąpiło w ciągu następnego miesiąca., Potwierdziło to rozpoznanie łuszczycowej wysypki skórnej indukowanej przez leki przeciw TNF. Objawy skórne powodowały u pacjenta wystarczający niepokój, aby zapobiec dalszemu stosowaniu antagonisty TNF. Zaproponowano mu leczenie metotreksatem jako alternatywny immunomodulator. Jednak odmówił tego leku i zdecydował się na leczenie objawów bólu brzucha i biegunki przerywanymi kombinacjami do doustnej mezalazyny 4,8 g i metronidazolu. Po 3 latach obserwacji nie wystąpił nawrót wysypki. U pacjenta nadal występują pewne objawy ze strony przewodu pokarmowego.