Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
wprowadzenie
mężczyzna w średnim wieku skarżący się na rozwiązany ból w klatce piersiowej zgłasza się do oddziału ratunkowego (ED). Jego badanie jest w normie. Jego elektrokardiogram (EKG) jest widoczny na rysunku 1, a enzymy sercowe również były w normie. Pacjent jest zdeterminowany, aby być niskim ryzykiem dla niepożądanego zdarzenia sercowego i wypisany do domu Tej nocy; jednak dwa dni później wraca do ED. Tym razem dochodzi do zatrzymania krążenia po rozległym zawale mięśnia sercowego., Ponowne badanie EKG z dwóch dni przed ujawnia dwufazowe fale T w przewodach przedkordycznych.
Rysunek 1 przedstawia elektrokardiogram podobny do tego pacjenta .
Tło
ten pacjent miał zespół Wellensa. Zespół, który został przypadkowo znaleziony w 1982 roku przez grupę kardiologów (w tym dr Wellens), którzy badali Postępowanie z pacjentami z niestabilną dławicą piersiową. Wśród 145 pacjentów, 26 miało podobne zmiany fali T w przewodzie przedkordycznym, ujemne enzymy sercowe i słabe wyniki w konserwatywnym zarządzaniu., U ośmiu z pierwszych dziewięciu pacjentów doszło do zawału mięśnia sercowego przedniego, a u trzech zmarło. 90%, którzy przeszli cewnikowanie serca i angiografię wieńcową, okazało się, że ma więcej niż 90% zwężenia w proksymalnym LAD. Stwierdzono, że nieleczony zespół Wellensa ma wysokie ryzyko zawału mięśnia sercowego i śmierci. Średni czas przebywania zawału po zmianach EKG wynosił od 1 do 23 dni, średnio 8,5 dnia .
w drugim większym badaniu u 180 z 1260 pacjentów z niestabilną dławicą piersiową stwierdzono ten zespół., Stwierdzono, że wszystkie miały co najmniej 50% blokadę LAD, a 33 miały całkowitą niedrożność. U wielu z tych pacjentów doszło do zawału ściany przedniej . Zespół Wellensa jest więc stadium przed okluzją, w którym nieuchronnie dochodzi do ostrego zawału mięśnia sercowego.
charakterystyka
zespół Wellensa można najłatwiej zidentyfikować po jego nieprawidłowym odkryciu fali T w przewodzie przedkordycznym. Te nieprawidłowości fal T obejmują dwufazowe lub odwrócone fale T., Jeśli jedna z tych nieprawidłowości zostaną znalezione, pacjent musi również mieć historię anginal ból w klatce piersiowej, ale być bezbolesne w momencie wyników EKG z normalnym lub nieznacznie podwyższone enzymów sercowych w surowicy., Inne kryteria EKG dla tego zespołu obejmują również prawidłową progresję R bez fal Q i uniesienia ST
różnicową
chociaż nieprawidłowości fal T są charakterystyczne dla zespołu Wellensa, dwufazowe i odwrócone fale T mogą również wskazywać na alternatywną diagnozę, taką jak krwotok śródmózgowy, blok prawej odnogi pęczka Hisa, zator płucny, hipokaliemię, uporczywą inwersję młodzieńczej fali T lub może być tylko normalnym wariantem., W związku z tym odkrycie fal t odwróconych lub dwufazowych może wskazywać na szereg możliwych diagnoz, a dalsza historia i badania kliniczne są uzasadnione w celu ustalenia przyczyny.
Patofizjologia
Co ciekawe, zaburzenia fal T obserwowane w zespole Wellensa są również obserwowane u osób, które niedawno przeszły terapię reperfuzyjną po ostrym zawale mięśnia sercowego . Istnieje zatem hipoteza, że Wellens jest przypadkową reperfuzją po okluzji chłopca. Reperfuzja może być niestabilna, a naczynie to może się ponownie zamknąć, powodując dalszą dławicę piersiową i niedokrwienie., Ten cykl okluzji i reperfuzji będzie kontynuowany do czasu, gdy ukrwienie wieńcowe nie będzie już możliwe i wystąpi ostry zawał mięśnia sercowego.
Typ zespołu Wellensa
obecnie istnieją dwa rodzaje wyników elektrokardiograficznych dla Wellensa. Typ A obejmuje dwufazowe fale T w przewodach przedkordycznych, które zaczynają się dodatnio, a następnie stają się ujemne, jak pokazano na rysunku 2. Typ ten występuje rzadziej niż typ 2 w około 25% przypadków. Typ B, który występuje w około 75% przypadków, wykazuje odwrócone fale T (ryc. 3)., W całym cyklu okluzji i reperfuzji, która występuje w czasie, elektrokardiograficzne ustalenia zwykle wahają się poprzez różne rodzaje fal Wellensa. Jeśli jednak zapas wieńcowy jest podatny na pogorszenie, wyniki EKG mogą wykazywać nadostre fale T, wskazując na przedni zawał mięśnia sercowego. Ważne jest również, aby pamiętać, że zespół Wellensa nie zawsze musi wystąpić w przewodzie przednim, ale może również wystąpić w innych obszarach mięśnia sercowego, jak również .
Rysunek 2 wyświetla fale typu A.,
Rysunek 3 wyświetla fale typu B Wellens.
postępowanie i leczenie
pacjenci z zespołem Wellensa powinni być leczeni jako niestabilna dławica piersiowa. Obejmuje to aspirynę, nitroglicerynę i kontrolę bólu, w razie potrzeby. Pacjenci powinni być przyjmowani do szpitala, gdzie należy wykonać seryjne markery sercowe i elektrokardiogramy. Należy również skonsultować się z kardiologią interwencyjną, ponieważ wczesne cewnikowanie serca i interwencja są konieczne w zespole Wellensa ., Przy wczesnym rozpoznaniu i właściwej interwencji, Zwykle PCI, rokowanie dla zespołu Wellensa jest dobre. Ważne jest również, aby pamiętać, że testy stresowe są przeciwwskazane w zespole Wellensa, ponieważ wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego może zaostrzyć ograniczone ukrwienie mięśnia sercowego i spowodować zawał mięśnia sercowego .
wnioski
zespół Wellensa jest ważną diagnozą, którą należy rozważyć u pacjenta z inwersją fali T lub dwufazowymi falami T i ujemnymi markerami sercowymi., Chociaż pacjenci ci mogą być stabilne i bezbolesne przez cały ich pobyt w izbie przyjęć, duża liczba pacjentów będzie przejść do doświadczenia zawału mięśnia sercowego przedniego. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i interwencji można uniknąć znacznej zachorowalności i śmiertelności.