znieczulenie jest unikalne, ponieważ nie jest bezpośrednim środkiem leczenia; raczej pozwala innym robić rzeczy, które mogą leczyć, diagnozować lub leczyć dolegliwość, która w przeciwnym razie byłaby bolesna lub skomplikowana. Najlepszym środkiem znieczulającym jest zatem ten o najniższym ryzyku dla pacjenta, który nadal osiąga punkty końcowe wymagane do zakończenia procedury. Pierwszym etapem w znieczuleniu jest ocena ryzyka przedoperacyjnego składająca się z wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i badań laboratoryjnych., Diagnozowanie stanu fizycznego przedoperacyjnego pozwala klinicystom zminimalizować ryzyko znieczulenia. Dobrze zakończona historia medyczna przybędzie do prawidłowej diagnozy 56% czasu, który wzrasta do 73% z badania fizykalnego. Badania laboratoryjne pomagają w diagnostyce, ale tylko w 3% przypadków, podkreślając potrzebę pełnego wywiadu i badania fizykalnego przed znieczuleniem. Nieprawidłowe oceny przedoperacyjne lub preparaty są główną przyczyną 11% wszystkich niepożądanych zdarzeń znieczulających.,: 1003
Bezpieczna Opieka anestezjologiczna w dużym stopniu zależy od dobrze funkcjonujących zespołów wysoko wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia. Specjalność medyczna skupiona wokół anestezjologii nazywa się anestezjologią, a lekarze, którzy ją praktykują, są określani jako anestezjolodzy. Pracownicy pomocniczy zajmujący się anestezjologią mają różne tytuły i role w zależności od jurysdykcji i obejmują pielęgniarki anestezjologów, pielęgniarki anestezjologiczne, asystentki anestezjologa, techników anestezjologicznych, anestezjologów, praktyków oddziału operacyjnego i technologów anestezjologii., Międzynarodowe standardy bezpiecznej praktyki anestezjologicznej, wspólnie zatwierdzone przez Światową Organizację Zdrowia i Światową Federację Towarzystw anestezjologów, zdecydowanie zalecają, aby znieczulenie było zapewniane, nadzorowane lub prowadzone przez anestezjologów, z wyjątkiem minimalnej sedacji lub zabiegów powierzchownych wykonywanych w znieczuleniu miejscowym., Wyszkolony, czujny dostawca znieczulenia powinien stale dbać o pacjenta; w przypadku, gdy dostawca nie jest anestezjologiem, powinni być lokalnie kierowani i nadzorowani przez anestezjologa, a w krajach lub miejscach, w których nie jest to wykonalne, opieka powinna być prowadzona przez najbardziej wykwalifikowaną osobę lokalną w ramach Regionalnego lub krajowego anestezjologa-led Ramy., Te same minimalne standardy bezpieczeństwa pacjenta mają zastosowanie niezależnie od dostawcy, w tym ciągłe monitorowanie kliniczne i biometryczne dotlenienia tkanek, perfuzji i ciśnienia krwi; potwierdzenie prawidłowego umieszczenia urządzeń do zarządzania drogami oddechowymi poprzez osłuchiwanie i wykrywanie dwutlenku węgla; korzystanie z listy kontrolnej bezpieczeństwa chirurgicznego WHO; oraz bezpieczne dalsze przekazywanie opieki pacjenta po zabiegu.,e
jedna część oceny ryzyka opiera się na ocenie pacjentów. ” zdrowie., Amerykańskie Towarzystwo anestezjologów opracowało sześciostopniową skalę, która stratyfikuje przedoperacyjny stan fizyczny pacjenta. Nazywa się to stanem fizycznym ASA. Skala ocenia ryzyko, ponieważ ogólny stan zdrowia pacjenta odnosi się do znieczulenia.,
bardziej szczegółowa historia przedoperacyjna ma na celu odkrycie zaburzeń genetycznych (takich jak hipertermia złośliwa lub niedobór pseudocholinesterazy), nawyków (używanie tytoniu, narkotyków i alkoholu), cech fizycznych (takich jak otyłość lub trudne drogi oddechowe) i wszelkich współistniejących chorób (zwłaszcza chorób serca i dróg oddechowych), które mogą mieć wpływ na znieczulenie. Badanie fizykalne pomaga oszacować wpływ wszystkiego, co znaleziono w historii medycznej, oprócz testów laboratoryjnych.,:1003-1009
Na przykład znieczulenie podczas porodu musi brać pod uwagę nie tylko matkę, ale i dziecko. Nowotwory i guzy, które zajmują płuca lub gardła stworzyć specjalne wyzwania do znieczulenia ogólnego. Po określeniu stanu zdrowia osoby poddawanej znieczuleniu i punktów końcowych, które są wymagane do zakończenia procedury, można wybrać rodzaj znieczulenia., Wybór metody chirurgicznej i techniki znieczulenia ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie czasu potrzebnego do wyzdrowienia i zminimalizowanie reakcji na stres chirurgiczny.,
znieczulenie Ogólneedytuj
waporyzator przechowuje płynny środek znieczulający i zamienia go na gaz do inhalacji (w tym przypadku sewofluran)
znieczulenie jest kombinacją punktów końcowych (omówionych powyżej), które są osiągane przez leki działające na różne, ale nakładające się miejsca w ośrodkowym układzie nerwowym., Znieczulenie ogólne (w przeciwieństwie do sedacji lub znieczulenia regionalnego) ma trzy główne cele: brak ruchu (paraliż), nieświadomość, i stępienie reakcji na stres. We wczesnych dniach znieczulenia znieczulenie mogło niezawodnie osiągnąć dwa pierwsze, umożliwiając chirurgom wykonywanie niezbędnych procedur, ale wielu pacjentów zmarło, ponieważ skrajne ciśnienie krwi i tętno spowodowane zniewagą chirurgiczną były ostatecznie szkodliwe. Ostatecznie konieczność stępienia chirurgicznej reakcji na stres została zidentyfikowana przez Harveya Cushinga, który wstrzyknął znieczulenie miejscowe przed naprawą przepukliny.,:30 to doprowadziło do opracowania innych leków, które mogłyby tępić odpowiedź, prowadząc do obniżenia śmiertelności chirurgicznej.
najczęstszym podejściem do osiągnięcia punktów końcowych znieczulenia ogólnego jest stosowanie wziewnych środków znieczulających ogólnych. Każdy środek znieczulający ma swoją własną moc, która jest skorelowana z jego rozpuszczalności w oleju. Związek ten istnieje, ponieważ leki wiążą się bezpośrednio z jamami w białkach ośrodkowego układu nerwowego, chociaż opisano kilka teorii ogólnego działania znieczulającego., Uważa się, że znieczulenie wziewne ma dokładny wpływ na różne części ośrodkowego układu nerwowego. Na przykład, efekt unieruchomienia wziewnych środków znieczulających wynika z wpływu na rdzeń kręgowy, podczas gdy sedacja, hipnoza i amnezja dotyczą miejsc w mózgu.: 515 moc znieczulenia wziewnego określa się na podstawie jego minimalnego stężenia pęcherzyków płucnych lub MAC. MAC jest procentową dawką znieczulenia, która zapobiegnie reakcji na bolesny bodziec u 50% badanych. Im wyższy MAC, ogólnie, tym mniej silny środek znieczulający.,p>
strzykawki przygotowane z lekami, które mają być stosowane podczas operacji w znieczuleniu ogólnym utrzymywanych przez gaz sewofluranowy:
– propofol, lek hipnotyczny
– Efedryna, w przypadku niedociśnienia
– Fentanyl, w celu znieczulenia
– atrakurium, w celu blokady nerwowo – mięśniowej
– bromek glikopironium (tutaj pod nazwą handlową „robinul”), zmniejszając wydzieliny
idealny lek znieczulający zapewniłby hipnozę, amnezję, analgezję i rozluźnienie mięśni bez niepożądanych zmian ciśnienia krwi, tętna lub oddychania., W 1930 roku lekarze zaczęli rozszerzać wziewne znieczulenie ogólne o dożylne znieczulenie ogólne. Leki stosowane w połączeniu oferowały lepszy profil ryzyka dla osoby w znieczuleniu i szybszy powrót do zdrowia. Później wykazano, że połączenie leków skutkuje niższym prawdopodobieństwem zgonu w ciągu pierwszych 7 dni po znieczuleniu. Na przykład, propofol (wstrzyknięcie) może być użyty do rozpoczęcia znieczulenia, fentanyl (wstrzyknięcie) stosowany do tępienia reakcji stresowej, midazolam (wstrzyknięcie) podawany w celu zapewnienia amnezji i sewofluran (wziewny) podczas procedury w celu utrzymania efektów., Ostatnio opracowano kilka leków dożylnych, które w razie potrzeby umożliwiają całkowite uniknięcie wdychanych środków znieczulających.:720
Sprzętedytuj
podstawowym instrumentem w inhalacyjnym systemie podawania znieczulenia jest maszyna znieczulająca. Posiada Waporyzatory, wentylatory, obwód oddechowy znieczulający, system oczyszczania gazów odlotowych i manometry., Celem maszyny znieczulającej jest dostarczenie gazu znieczulającego przy stałym ciśnieniu, tlenu do oddychania i usunięcie dwutlenku węgla lub innych odpadów gazów znieczulających. Ponieważ środki znieczulające do inhalacji są łatwopalne, opracowano różne listy kontrolne, aby potwierdzić, że maszyna jest gotowa do użycia, że funkcje bezpieczeństwa są aktywne i zagrożenia elektryczne są usuwane. Znieczulenie dożylne jest dostarczane w bolusie lub za pomocą pompy infuzyjnej. Istnieje również wiele mniejszych instrumentów stosowanych w zarządzaniu dróg oddechowych i monitorowania pacjenta., Wspólną cechą nowoczesnych maszyn w tej dziedzinie jest stosowanie systemów awaryjnych, które zmniejszają szanse na katastrofalne niewłaściwe użycie maszyny.
MonitoringEdit
urządzenie znieczulające ze zintegrowanymi systemami do monitorowania kilku parametrów życiowych.
pacjenci w znieczuleniu ogólnym muszą być poddawani ciągłemu monitorowaniu fizjologicznemu w celu zapewnienia bezpieczeństwa., W Stanach Zjednoczonych Amerykańskie Stowarzyszenie anestezjologów (Asa) ustanowiło Minimalne wytyczne monitorowania pacjentów otrzymujących znieczulenie ogólne, znieczulenie regionalne lub sedację. Należą do nich elektrokardiografia( EKG), tętno, ciśnienie krwi, inspirowane i wygasłych gazów, nasycenie tlenem krwi (pulsoksymetria), i temperatura. W Wielkiej Brytanii Stowarzyszenie anestezjologów (Aagbi) ustanowiło Minimalne wytyczne dotyczące monitorowania znieczulenia ogólnego i regionalnego., W przypadku drobnych operacji obejmuje to na ogół monitorowanie tętna, nasycenia tlenem, ciśnienia krwi oraz zainspirowanych i przeterminowanych stężeń tlenu, dwutlenku węgla i inhalacyjnych środków znieczulających. W przypadku bardziej inwazyjnych operacji monitorowanie może również obejmować temperaturę, wydalanie moczu, ciśnienie krwi, centralne ciśnienie żylne, ciśnienie tętnicy płucnej i ciśnienie okluzji tętnicy płucnej, moc serca, aktywność mózgową i funkcję nerwowo-mięśniową., Ponadto środowisko sali operacyjnej musi być monitorowane pod kątem temperatury otoczenia i wilgotności, a także gromadzenia wydychanych inhalacyjnych środków znieczulających, które mogą być szkodliwe dla zdrowia personelu sali operacyjnej.
Sedacjaedytuj
sedacja (zwana również znieczuleniem dysocjacyjnym lub znieczuleniem zmierzchowym) tworzy właściwości hipnotyczne, uspokajające, anksjolityczne, amnezyjne, przeciwdrgawkowe i centralnie wytwarzane właściwości rozluźniające mięśnie., Z perspektywy osoby podającej sedację pacjent wydaje się senny, zrelaksowany i zapominalski, co pozwala na łatwiejsze wykonanie nieprzyjemnych zabiegów. Środki uspokajające, takie jak benzodiazepiny, są zwykle podawane z lekami przeciwbólowymi (takimi jak narkotyki lub znieczulenie miejscowe lub oba), ponieważ same w sobie nie zapewniają znaczącej ulgi w bólu.
z perspektywy osoby przyjmującej środek uspokajający, efektem jest uczucie ogólnego relaksu, amnezji (utrata pamięci) i szybkiego upływu czasu., Wiele leków może wywoływać działanie uspokajające, w tym benzodiazepiny, propofol, tiopental, ketamina i wziewne środki znieczulające. Zaletą sedacji w stosunku do znieczulenia ogólnego jest to, że na ogół nie wymaga wsparcia dróg oddechowych lub oddychania (bez intubacji tchawicy lub wentylacji mechanicznej) i może mieć mniejszy wpływ na układ sercowo-naczyniowy, co może zwiększyć margines bezpieczeństwa u niektórych pacjentów.,:736
znieczulenie Regionalne
gdy ból jest blokowany z części ciała za pomocą znieczulenia miejscowego, jest ogólnie określany jako znieczulenie regionalne., Istnieje wiele rodzajów znieczulenia regionalnego albo poprzez wstrzyknięcie do samej tkanki, żyły, która karmi obszar lub wokół pnia nerwowego, który dostarcza uczucie do obszaru. Te ostatnie nazywane są blokami nerwowymi i dzielą się na obwodowe lub Centralne bloki nerwowe.
oto rodzaje znieczulenia regionalnego:: 926-931
- znieczulenie naciekowe: niewielka ilość znieczulenia miejscowego jest wstrzykiwana w małym obszarze, aby zatrzymać jakiekolwiek uczucie (takie jak podczas zamykania rany, jako ciągły wlew lub „zamrożenie” zęba). Efekt jest niemal natychmiastowy.,
- blok nerwów obwodowych: znieczulenie miejscowe wstrzykuje się w pobliżu nerwu, który zapewnia uczucie do określonej części ciała. Istnieje znaczna zmienność szybkości początku i czasu trwania znieczulenia w zależności od siły działania leku(np. blok żuchwy, blok powięzi Iliaca).
- dożylne znieczulenie regionalne( zwane również blokiem Bier): rozcieńczony znieczulenie miejscowe jest podawane do kończyny przez żyłę z opaską uciskową umieszczoną, aby zapobiec dyfuzji leku z kończyny.,
- Centralny blok nerwowy: znieczulenie miejscowe wstrzykuje się lub podaje w lub wokół części ośrodkowego układu nerwowego (omówione bardziej szczegółowo poniżej w znieczuleniu rdzeniowym, zewnątrzoponowym i ogonowym).
- znieczulenie miejscowe: znieczulenie miejscowe, które są specjalnie opracowane, aby rozprzestrzeniać się przez błony śluzowe lub skórę, aby dać cienką warstwę analgezji do obszaru (np. plastry EMLA).
- znieczulenie Tumescent: duża ilość bardzo rozcieńczonych znieczuleń miejscowych jest wstrzykiwana do tkanek podskórnych podczas liposukcji.,
- ogólnoustrojowe znieczulenie miejscowe: znieczulenie miejscowe podaje się systemowo (doustnie lub dożylnie) w celu złagodzenia bólu neuropatycznego
blok Nerwówedytuj
gdy znieczulenie miejscowe jest wstrzykiwane wokół nerwu o większej średnicy, który przenosi uczucie z całego regionu, określa się go jako blok nerwów lub blokadę nerwów regionalnych. Bloki nerwowe są powszechnie stosowane w stomatologii, gdy nerw żuchwowy jest zablokowany do zabiegów na dolnych zębach., W przypadku nerwów o większej średnicy (takich jak blok międzyskalenowy dla kończyn górnych lub blok przedziału psoas dla kończyn dolnych) nerw i pozycja igły są zlokalizowane za pomocą ultradźwięków lub stymulacji elektrycznej. Stosowanie ultradźwięków może zmniejszyć stopień komplikacji i poprawić jakość, czas wykonania i czas do wystąpienia bloków. Ze względu na dużą ilość znieczulenia miejscowego wymagane do wpływu na nerw, maksymalna dawka znieczulenia miejscowego musi być brana pod uwagę., Bloki nerwowe są również stosowane jako ciągła infuzja, po dużych operacjach, takich jak operacja wymiany stawu kolanowego, biodrowego i barkowego, i mogą być związane z mniejszymi powikłaniami. Bloki nerwowe są również związane z mniejszym ryzykiem powikłań neurologicznych w porównaniu do bardziej centralnych bloków nadtwardówkowych lub nerwów rdzeniowych.,:1639-1641
znieczulenie rdzeniowe, zewnątrzoponowe i ogonoweedytuj
znieczulenie centralne jest wstrzyknięciem znieczulenia miejscowego wokół rdzenia kręgowego w celu zapewnienia analgezji w jamie brzusznej, miednicy lub kończynach dolnych. Dzieli się na rdzeń (wstrzyknięcie do przestrzeni podpajęczynówkowej), zewnątrzoponowy (wstrzyknięcie poza przestrzeń podpajęczynówkową do przestrzeni zewnątrzoponowej) i ogonowy (wstrzyknięcie do końskiego ogona lub końca ogona rdzenia kręgowego)., Rdzeniowy i zewnątrzoponowy są najczęściej stosowanymi formami blokady ośrodkowego nerwu osiowego.
znieczulenie rdzeniowe jest” jednym strzałem ” wstrzyknięcie, które zapewnia szybkie i głębokie znieczulenie sensoryczne przy niższych dawkach znieczulenia i jest zwykle związane z blokadą nerwowo-mięśniową (utrata kontroli mięśni). Znieczulenie zewnątrzoponowe wykorzystuje większe dawki znieczulenia podawanego przez zamieszkujący cewnik, który pozwala na zwiększenie znieczulenia, jeśli efekty zaczną się rozpraszać. Znieczulenie zewnątrzoponowe zazwyczaj nie wpływa na kontrolę mięśni.,
ponieważ blokada ośrodkowego układu nerwowego powoduje rozszerzenie tętnic i naczyń krwionośnych, często występuje spadek ciśnienia krwi. Spadek ten jest w dużej mierze podyktowany przez żylną stronę układu krążenia, która posiada 75% objętości krwi krążącej. Efekty fizjologiczne są znacznie większe, gdy blok jest umieszczony powyżej 5 kręgu piersiowego. Nieskuteczny blok jest najczęściej spowodowany nieodpowiednią anksjolizą lub sedacją, a nie awarią samego bloku.,: 1611
ostre leczenie bólówedytuj
ból, który jest dobrze zarządzany podczas i bezpośrednio po zabiegu poprawia zdrowie pacjentów (poprzez zmniejszenie stresu fizjologicznego) i potencjał przewlekłego bólu. Nocycepcja (odczucie bólu) nie jest mocno osadzona w ciele. Zamiast tego jest to dynamiczny proces, w którym trwałe bolesne bodźce mogą uwrażliwić system i utrudnić zarządzanie bólem lub promować rozwój przewlekłego bólu., Z tego powodu prewencyjne leczenie ostrego bólu może zmniejszyć zarówno ostry, jak i przewlekły ból i jest dostosowane do zabiegu chirurgicznego, środowiska, w którym jest podawany (pacjent/pacjent) i indywidualnego pacjenta.:2757
Leki przeciwbólowe na żądanie zazwyczaj obejmują opioidowe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, ale mogą również wykorzystywać nowe podejścia, takie jak wdychany podtlenek azotu lub ketamina., Leki na żądanie mogą być podawane przez lekarza („w razie potrzeby zamówienia leków”) lub przez pacjenta za pomocą analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Wykazano, że PCA zapewnia nieco lepszą kontrolę bólu i większą satysfakcję pacjenta w porównaniu z konwencjonalnymi metodami. Typowe podejścia prewencyjne obejmują blokadę nerwu zewnątrzoponowego lub blokady nerwów. Jeden z przeglądów, w którym analizowano kontrolę bólu po operacji aorty brzusznej, wykazał, że blokada zewnątrzoponowa zapewnia lepszą ulgę w bólu (zwłaszcza podczas ruchu) w okresie do trzech dni pooperacyjnych., Skraca czas pooperacyjnej intubacji tchawicy o około połowę. Występowanie przedłużonej pooperacyjnej wentylacji mechanicznej i zawału mięśnia sercowego jest również zmniejszone przez znieczulenie zewnątrzoponowe.