Złożona zależność między masą ciała a bezdechem sennym / klatką piersiową

• bezdechem sennym

otyłość jest od dawna uznawana za najważniejszy odwracalny czynnik ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego (OSA). Analizy z Wisconsin Sleep cohort Study sugerują, że 41% przypadków OSA u dorosłych, w tym 58% przypadków o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, można przypisać nadwadze lub otyłości.1 w związku z tym od dawna zaleca się odchudzanie jako leczenie pomocnicze OSA., Analizy podłużne z badania Sleep Heart Health potwierdzają tezę, że utrata masy ciała jest związana z poprawą nasilenia OSA.Jednak korzystny wpływ utraty wagi był znacznie mniejszy niż niekorzystny wpływ tego samego przyrostu masy ciała w tym badaniu, co sugeruje, że związek między otyłością a OSA jest bardziej złożony niż można wytłumaczyć ostrym (i odwracalnym) jednokierunkowym modelem przyczynowym.,

biorąc pod uwagę dowody,że krótki czas trwania snu i słaba jakość snu przewidują wzrost tempa przyrostu masy ciała ,3, 4 Wielu postulowało, że OSA może sama predysponować do otyłości. Dane retrospektywne wskazują, że osoby z niedawno rozpoznaną OSA są bardziej narażone na niedawne zwiększenie masy ciała.Wyniki te zostały wykorzystane na poparcie twierdzenia, że OSA powoduje przyrost masy ciała, ale oczywiście może to po prostu odzwierciedlać wpływ przyrostu masy ciała na ryzyko OSA., Związek pomiędzy OSA i podwyższonym poziomem leptyny, które spadają podczas terapii CPAP, sugeruje, że wpływ OSA na przyrost masy ciała może być pośredniczony przez oporność na leptynę, podczas której poprawa oporności na leptynę podczas leczenia OSA spowodowałaby utratę wagi.Badania niekontrolowane donoszą, że rozpoczęcie leczenia CPAP jest związane z indukcją łagodnego zmniejszenia masy ciała.,Jednakże, biorąc pod uwagę, że większość pacjentów jest wykształcona na temat związku między otyłością i OSA w momencie recepty CPAP, czy te obserwacje były spowodowane samym CPAP lub z powodu jednoczesnych prób utraty wagi przez pacjenta nigdy nie było jasne. Niemniej jednak wielu klinicystów nadal doradza swoim pacjentom, że stosowanie CPAP może pomóc im w utracie wagi.

Ostatnio analizy z badania skuteczności długotrwałego bezdechu dodatniego ciśnienia (jabłka) położyły kres mitowi, że CPAP powoduje utratę wagi., W tym 6-miesięcznym badaniu pacjenci randomizowani do grupy CPAP uzyskali masę ciała, podczas gdy pacjenci randomizowani do grupy pozorowanej utracili masę ciała (prawdopodobnie w wyniku równoczesnych prób zmniejszenia masy ciała). Różnica pomiędzy grupami (∼1,0 kg) była niewielka, ale statystycznie istotna.Ponadto stwierdzono zależność dawka-odpowiedź, w której zwiększone przestrzeganie CPAP wiązało się z większym przyrostem masy ciała. W tym wydaniu Thorax, Drager i wsp. 9 potwierdzili wyniki jabłek, przeprowadzając metaanalizę obejmującą 25 dobrze zaprojektowanych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (rcts) obejmujących ponad 3000 pacjentów z OSA., W badaniach trwających od 1 do 48 miesięcy stwierdzono, że CPAP wiąże się ze wzrostem masy ciała o 0,5 kg w porównaniu z leczeniem kontrolnym. Należy pogratulować autorom wykorzystania istniejących danych z dużej liczby wcześniejszych RCT. Prawie w każdym badaniu OSA mierzy się masę ciała przed rozpoczęciem badania i po jego zakończeniu, więc dane były łatwo dostępne, nawet jeśli nie były wcześniej zgłaszane. Biorąc pod uwagę, że waga nie była kluczowym wynikiem w żadnym z tych badań, prawdopodobieństwo publikacji lub innych błędów selekcyjnych w identyfikacji danych do tej metaanalizy jest niskie., Chociaż analizy meta-regresji nie wykazały żadnych źródeł heterogeniczności w promującym masę działaniu CPAP, analizy te były utrudnione przez znaczne podobieństwo w populacjach rekrutowanych w badaniach (w średnim wieku, głównie mężczyźni z ciężką OSA). Dlatego potrzebne są dalsze badania w celu przetestowania modyfikacji efektu w ważnych subpopulacjach. Niemniej jednak wyniki zdecydowanie potwierdzają, że terapia CPAP dla OSA powoduje niewielki wzrost masy ciała i zdecydowanie nie prowadzi do utraty wagi.

przyczyna tego przyrostu masy ciała nie jest jeszcze jasna., Zmniejszenie stężenia leptyny związane z leczeniem CPAP może prowadzić do zwiększenia głodu, jeśli stopień oporności na leptynę nie ulegnie zmianie. Innym wyjaśnieniem jest to, że CPAP prowadzi do zmniejszenia wydatków energetycznych podczas snu, 10 ponieważ praca oddychania jest zmniejszona zarówno z powodu patent górnych dróg oddechowych, jak i objętości płuc rosnących do bardziej wydajnego punktu na krzywej ciśnienie-objętość. Usunięcie anorektycznych skutków niedotlenienia również może odgrywać ważną rolę.11

Gdzie dodatkowa waga z CPAP idzie również nie jest jeszcze znana., Wiele badań nie wykazało istotnego wpływu CPAP na objętość tkanki tłuszczowej trzewnej 12, chociaż stosowane metody obrazowania mogą nie być wystarczająco czułe, aby wykluczyć obserwowany niewielki przyrost masy ciała. Poprawa sygnalizacji hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 za pomocą CPAP może spowodować zwiększenie masy mięśniowej.Dalsze badania są wyraźnie potrzebne do ustalenia, czy przyrost masy ciała wywołany CPAP oznacza wzrost tkanki tłuszczowej, chudego ciała lub przedziałów wody.,

rozumiejąc wpływ CPAP, należy zauważyć, że wzrost masy ciała obserwuje się również u dzieci z nadwagą z OSA po adenotonsillektomii,14 co sugeruje, że przyrost masy ciała jest efektem eliminacji OSA, a nie efektem specyficznym dla CPAP. Bliższa ocena skutków innych terapii OSA, takich jak urządzenia doustne, byłaby pomocna w ustaleniu, że efekt nie jest specyficzny dla CPAP. Podobnie jak w przypadku CPAP, dane te prawie na pewno już istnieją z wcześniejszych RCT i są gotowe do metaanalizy.,

niektórzy czytelnicy mogą zastanawiać się, czy zalecenia dotyczące leczenia OSA powinny zostać zmienione w świetle zidentyfikowanego niepożądanego wpływu terapii CPAP. Wpływ przyrostu masy ciała o 0,5 kg na wyniki zdrowotne jest dość minimalny i dlatego nie powinien zmieniać decyzji dotyczących stosowania CPAP w objawowym OSA. Jednakże, daje jedną przerwę dotyczącą stosowania CPAP w bezobjawowym OSA, gdzie korzyści sercowo-naczyniowe CPAP nie zostały jeszcze ostatecznie ustalone i sprawia, że pilniejsza jest potrzeba odpowiedniego zasilania RCT w celu oceny znaczących wyników w tej populacji.,

wyniki te podkreślają również potrzebę regularnego stosowania terapii odchudzających w połączeniu z CPAP u wszystkich pacjentów z nadwagą i otyłością z OSA. Chociaż CPAP nie ułatwia odchudzanie, to nie sprawia, że strategie odchudzania mniej skuteczne albo. Ilość osiąganej utraty masy ciała nie różni się u pacjentów z osa randomizowanych do grupy CPAP plus utrata masy ciała w porównaniu z samą utratą masy ciała.,15 ,16 w jednym małym badaniu utrata masy ciała osiągnięta dzięki interwencji dietetycznej była skorelowana z poziomem przestrzegania CPAP, co sugeruje, że podobne cechy (np. poziom skuteczności własnej) przewidują skuteczność obu interwencji.17

badania interwencyjne w diecie wykazały poprawę zarówno nasilenia OSA, jak i objawów związanych z OSA w przypadku utraty wagi.18 ,19 jednak niektórzy twierdzą, że ponieważ odzyskiwanie wagi jest powszechne w przypadku takich interwencji w stylu życia, może być niewielka długoterminowa korzyść na OSA., W rzeczywistości kilka badań wykazało obecnie, że pomimo pewnej masy ciała, poprawa nasilenia OSA jest trwała.20 ,21 ponadto niedawny RCT wykazał większą korzyść w szerokim zakresie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego uzyskanych dzięki połączeniu CPAP z agresywną utratą masy ciała w porównaniu z samym CPAP.Istnieją zatem dość mocne dowody na to, że intensywne behawioralne interwencje w zakresie odchudzania są korzystne u pacjentów z nadwagą/otyłością z OSA. Badania wdrożeniowe są obecnie bardzo potrzebne, aby określić, w jaki sposób najlepiej włączyć te interwencje dotyczące stylu życia do rutynowej opieki OSA.,

kolejnym priorytetem badawczym jest dalsze badanie roli farmakologicznych i chirurgicznych metod odchudzania w zarządzaniu OSA. Chociaż ostatnie badania nie wykazały żadnych dodatkowych korzyści z operacji opasania żołądka nad behawioralną utratą masy ciała w OSA, 22 bardziej agresywne opcje bariatryczne, takie jak obejście żołądka lub resekcja żołądka rękawa, są wyraźnie bardziej skuteczne w utracie wagi niż opasanie żołądka i prawdopodobnie bardziej skuteczne w leczeniu OSA, jak również.23 ,24 nie oceniono jeszcze skuteczności tych procedur na OSA.,

pomimo ograniczeń w obecnej wiedzy, oczywiste jest, że lekarze muszą płacić więcej niż usługi odchudzania porady. Chociaż praktyczne wytyczne dotyczące leczenia OSA jednolicie zalecają zachęcanie do odchudzania,25-27 klinicystów musi zrobić coś więcej niż tylko zachęcać. Baza danych dla intensywnych interwencji związanych ze stylem życia, łączących dietę, aktywność i wsparcie behawioralne w długoterminowym odchudzaniu i poprawie wyników zdrowotnych jest silna 28, ale narzędzia te są obecnie nieznane większości osób, które leczą OSA., Podobnie jak lekarze zajmujący się układem oddechowym w leczeniu POChP muszą stosować metody rzucania palenia oparte na dowodach, Tak osoby leczące bezdech senny muszą być przeszkolone w zakresie najlepszych praktyk w zakresie odchudzania.