Acest capitol este relevant pentru Secțiunea G7(iii) din 2017 CICM Primar Programa, care solicită candidat la examenul de la „descrie invazivă și non-invazivă de măsurare a tensiunii arteriale, inclusiv limitările și surse potențiale de eroare”. Se ocupă de motivele pentru care forma de undă a presiunii arteriale este forma care este.
acest subiect a apărut de mai multe ori în lucrările anterioare CICM., Întrebarea 2 din prima lucrare din 2019 și întrebarea 17 din cea de-a doua pape din 2016 din prima parte s-au referit în mod specific la formele de undă normale ale liniei arteriale. În cadrul examenului partea a II-a, stagiarii au fost întrebați ocazional despre posibilele informații care pot fi derivate din urmărirea formei de undă arterială (întrebarea 30.2 din a doua lucrare din 2013). Au apărut, de asemenea, întrebări privind schimbarea formei de undă în funcție de poziția sa în arborele vascular (întrebarea 11.1 din prima lucrare din 2010)., Din acest motiv, o scurtă intrare pe „informații derivate din forma de undă a presiunii arteriale” este disponibilă în secțiunea de citire necesară pentru examenul de bursă, în principal ca o perfecționare și rezumat pentru candidatul de examen partea a II-a.,nostic
De undă de forma:
- Panta de anacrotic membrelor reprezintă valvei aortice și LVOT fluxul
- Tulburări de val în CA
- Colaps val în CA
- Rapid de scădere a tensiunii arteriale sistolice în LVOTO
- Bisferiens val în HOCM
- Mic dicrotic crestătură în statele cu o slabă rezistența periferică
- Poziția și calitatea de dicrotic notch ca o reflectare a coeficientul de amortizare
undei De presiune arterială (care este ceea ce vezi acolo) este un val de presiune; se circulă mult mai repede decât sângele este ejectat., Reprezintă impulsul contracției ventriculare stângi, realizat prin valva aortică și vasele de-a lungul unei coloane de fluid (de sânge), apoi un cateter, apoi o altă coloană de fluid (de tub dur) și, în final, în traductorul punții Wheatstone.interesant, unele dintre cele mai bune resurse pentru acest lucru au fost găsite în cursul citirii unei disertații de Rebecca Cunningham, o studentă de inginerie biomedicală care se califică de la Universitatea din Massachusetts în 2012., Se pare că cineva înțelege cu adevărat pulsul arterial uman atunci când încearcă să-l simuleze mecanic în scopul predării inserției liniei arteriale. Urmând referințele ei, se trage pe un șir care se termină în Capitolul opt, „monitorizarea directă a tensiunii arteriale arteriale: forme de undă normale” (p. 81) din Atlasul de monitorizare cardiovasculară al lui Jonathan B. Mark (1998). Din toate punctele de vedere, această sursă ar trebui privită cu respect superstițios., Practic, toate ilustrațiile din manualele de fiziologie ulterioare pe această temă au fost împrumutate sau adaptate într-o oarecare măsură din această sursă.
forma de undă a pulsului arterial
forma de undă a pulsului arterial poate fi separată în trei componente distincte
- faza sistolică, caracterizată printr-o creștere rapidă a presiunii până la un vârf, urmată de o scădere rapidă., Această fază începe cu deschiderea valvei aortice și corespunde de ejecție a ventriculului stâng
- dicrotic notch, care reprezintă de închidere a valvei aortice
- diastolice fază, care reprezintă run-off de sânge în circulația periferică.
undă pot fi separate într-un anacrotic (brațului) și dicrotic (downstroke) membrelor. Originea termenului este din limba greacă dikrotos, care înseamnă „a bate de două ori” (krotos sensul de „accident vascular cerebral”); anacrotic au fost abreviat de la anadicrotic.,
vârful se corelează cu tensiunea arterială sistolică măsurată printr-o manșetă normală neinvazivă. Jgheabul (adică cea mai mică citire înainte de următoarea undă de presiune) este presiunea diastolică. Presiunea arterială medie (MAP) este calculată din zona de sub curba de presiune, care este o modalitate mai precisă de a face acest lucru decât vechea metodă „diastolică plus o treime ori presiunea pulsului”. Această metodă te poate băga în belele. Luați în considerare formele de undă ale presiunii arteriale de mai jos., Deși cu presiuni sistolice și diastolice identice, zona de sub curbă pentru o formă de undă este substanțial mai mică, ceea ce duce la o hartă mai mică.
forma de undă a presiunii pulsului are mai multe componente, fiecare investită cu un fel de semnificație. Aceste componente sunt:
- Sistolice linie în sus
- peak Sistolic de presiune
- scădere a tensiunii arteriale Sistolice
- Dicrotic notch
- Diastolice doilea tur de scrutin
- End-diastolică
Semnificația acestor caracteristici este discutat în detaliu mai jos.,
momentul pulsului arterial și ECG
lovitura sistolică nu apare imediat după contracția inimii. Pe ECG, fenomenul electrofiziologic care semnalează începutul sistolului este valul R. Conform Manualelor, unda pulsului arterial nu apare pe monitoare până la o întârziere de 160-180 milisecunde.
cele mai multe dintre aceste înregistrări de sincronizare sunt realizate în laboratorul cath cardiac, folosind catetere cu vârf transductor în rădăcina aortică., Astfel, acest interval de întârziere este probabil diferit în situațiile reale în care linia arterială a pacientului este conectată la traductorul de presiune printr-o lungime de tub. De exemplu, un bărbat înarmat cu o cameră smartphone și un calculator poate determina cu ușurință că întârzierea este mai lungă.
motivele întârzierii nu sunt complet legate de aparatul de măsurare., După R val, depolarizarea val are de-a răspândit prin ventriculul stâng, unele isovolumetric contracția trebuie să aibă loc, apoi valva aortica se deschide, și apoi aortică val de presiune trebuie să călătorească până în aortă și în jos pe braț (la 6-10 m/s). În general vorbind, cunoașterea acestei întârzieri este semnificativă numai atunci când luați un fel de decizii pe baza acesteia. O aplicație clasică a acestor cunoștințe este atunci când încercați să configurați manual o pompă cu balon aortic la un declanșator de presiune.
upstroke sistolic:
aceasta este ejecția ventriculară., Dintre cele două componente ale undei de presiune înainte, această parte este generată de valul de 10m/sec în mișcare rapidă și corespunde accelerației maxime a fluxului sanguin aortic la deschiderea valvei aortice. S-ar putea presupune corect că lucrurile care influențează debitele aortice vor influența și această componentă a formei de undă. Ar fi corect. Panta acestui segment are o relație vagă cu rata de schimbare a presiunii LV și cu competența valvei aortice. Atunci când panta acestei componente este înclinată, poate exista stenoză aortică., deși schimbarea presiunii în timp (dP/dt) a creșterii sistolice trebuie să fie într-o oarecare măsură legată de forța contracției LV, utilitatea sau fiabilitatea acestei relații nu a fost niciodată demonstrată convingător. Esper and Pinsky (2014) citează mai multe studii conflictuale. În mod realist, modul în care contracția LV influențează presiunea sistolică arterială în sus trebuie să fie o interacțiune complexă a contractilității, a fluxului valvei aortice, a rezistenței periferice arteriale, a presiunii diastolice, a modelului activării electrice LV și așa mai departe.,
presiunea sistolică maximă:
aceasta este presiunea maximă în arterele centrale, generată în timpul ejecției sistolice. Presiunea sistolică maximă este cea cu care sângerezi. Aceasta este presiunea care suflă dopurile trombilor hemostatici de pe vasele pe care le-ați cauterizat atât de atent și subliniază peretele anevrismului fragil. Contribuțiile majore la această variabilă sunt contracția LV, complianța arterială centrală și valul de presiune reflectat.vârful sistolic își derivă forma din influența undelor reflectate care se întorc din arborele vascular., Când sângele curge pe aorta, există o rezistență mică (este un vas imens), iar presiunea arterială medie este relativ neafectată în drumul său către artera radială 
. Apoi, până la nivelul arteriolelor, rezistența crește dramatic. Această rezistență ridicată tinde să „fier” forma de undă a presiunii pulsului, iar fluxul în arteriole este mult mai puțin pulsatil decât în arterele mai mari. Ca urmare a acestei rezistențe crescute (gândiți-vă mai mult la un zid de cărămidă), undele de presiune sunt reflectate înapoi spre valva aortică., Punctul în care această undei reflectate contribuția poate produce chiar o „anacrotic notch” de-a lungul sistolice brațului, un vizibile umăr în rata de schimbare a presiunii.presiunea sistolică maximă (și, prin urmare, și presiunea pulsului) va fi scăzută la pacienții cu vase foarte conforme, deoarece există o mică reflecție a valurilor și deoarece arterele centrale se vor dilata cu bucurie ca răspuns la fluxul sistolic LV. Un exemplu excelent în acest sens este un nou-născut. La adult, există, de obicei, o mulțime de reflecție val înapoi., Efectul acestor unde de presiune reflectate este, de obicei, de a amplifica tensiunea arterială sistolică și de a schimba forma formei de undă.pe măsură ce vă deplasați mai departe în arborele vascular, valul reflectat devine din ce în ce mai proeminent și se deplasează mai departe în sistol. Acest lucru a fost demonstrat minunat de Murgo et al (1980), 
care a înregistrat presiunea forme de undă în aortei umane în timp ce treptat retragerea de măsurare a cateterului până la bifurcația iliacă.imaginea este reprodusă aici fără permisiune., Notă valul reflectat în aorta superioară este un fenomen târziu, în timp ce la bifurcare a fuzionat complet cu vârful sistolic. Murgo și colegii au putut, de asemenea, să demonstreze că această amplificare crește pe măsură ce arborele vascular devine mai puțin conform. Când au ocluzat manual arterele femurale bilateral, presiunea mărită a formei de undă arterială a crescut cu 10mmhg.,
boli vasculare Periferice, insuficienta cardiaca, HOCM, vasodilated șoc, puls neregulat, malformații arterio-venoase și ce-ai – toate acestea au o oarecare influență asupra presiunii arteriale undă de mijloace de a întârzia, exagerarea, reducerea sau accelerarea val de presiune reflecție. Murgo et al (1981) și O ‘ rourke et al (1984) ofera explicatii de cum și de ce se întâmplă aceste lucruri, și efectul de stări de boală este discutat în capitolul despre interpretarea anormală a presiunii arteriale forme de undă.,
amplificarea pulsului sistolic Distal
acțiunea undelor reflectate este o influență bine recunoscută asupra presiunii sistolice, iar fenomenul se numește amplificare a pulsului sistolic distal. Există o diagramă faimoasă, reprodusă în multe manuale, care pare să provină din Manualul lui Gedde de măsurare a tensiunii arteriale (1981). Aceasta demonstrează schimbarea presiunii sistolice care apare ca urmare a deplasării mai departe și mai departe de rădăcina aortică, stivuind din ce în ce mai multe valuri de presiune reflectate acumulate deasupra vârfului sistolic., Această diagramă este reprodusă mai jos în tribut adus lui Geddes, modificată cu dragoste pentru a demonstra mai clar componentele individuale.
nu e clar de unde Geddes are aceste forme de undă, dar este probabil că el și elevii săi le-a înregistrat direct (eventual direct în ei înșiși). Alternativ, poate fi derivat din lucrări anterioare, cum ar fi Nielsen et al (1974), care au demonstrat că presiunea sistolică în artera tibială posterioară a fost cu aproximativ 25mmhg mai mare decât în brahial.,
declinul sistolic
aceasta este scăderea rapidă a presiunii arteriale, deoarece contracția ventriculară se încheie. Scăderea presiunii reprezintă o perioadă de timp în care efluxul de sânge din compartimentul arterial central este mai rapid decât influxul de sânge din golirea ventriculului stâng. De fapt, în acest timp fluxul din ventricul este minim (Wiggers, 1952). Această scădere este și mai rapidă atunci când există o obstrucție a tractului de scurgere a ventriculului stâng (și sistolul se oprește brusc înainte ca ventriculul stâng să fie terminat cu ejecția).,
crestătură Dicrotic și incisura
Acest lucru este larg considerat a fi efectul închiderii valvei aortice. Valva se închide și există o creștere bruscă a presiunii, deoarece volumul de sânge aortic descoperă brusc că nu are unde să meargă, în afară de circulația periferică. În circumstanțe perfecte, atunci când este măsurată în aortă, această crestătură este foarte ascuțită și reprezintă de fapt închiderea valvei aortice. De fapt, atunci când este măsurată în aorta, crestătura se numește incisura, deoarece se taie în forma de undă., Cu toate acestea, mai jos de arborele arterial incisura dispare. Acesta este înlocuit de crestătura dicrotică, un descendent mutant al mai multor unde reflectate, doar vag legate de comportamentul valvei aortice.poziția și proeminența crestăturii dicrotice depind de multe lucruri. Pentru unul, este unul dintre elementele pulsului arterial care necesită analiza undelor de înaltă frecvență; în consecință, este unul dintre primele detalii care dispar atunci când sistemul traductor este suprasolicitat.,relația dintre incisura și starea funcțională a valvei aortice a fost demonstrată frumos de Sabbah și Stein (1978) care au făcut înregistrări de înlocuire pre – și post-valvă a undelor de presiune aortică la subiecții umani. Nefiind mulțumiți de acest lucru, au creat un model de plexiglas al rădăcinii aortice și au montat supape umane în ea (cele pe care le-au obținut la autopsie). Diagrama de mai jos este din hârtia lor clasică. Rețineți absența unei crestături dicrotice distincte în cazul stenozei calcificate sever, precum și a regurgitării., În ambele circumstanțe, supapa nu reușește să se închidă în mod normal, iar modelul normal de crestătură dicrotică este pierdut.
pe măsură ce vă deplasați mai departe în circulația periferică, incisura sfârșește prin a fi neclară și înmuiată. Se crede, în general, că crestătura dicrotică periferică datorează mai mult formei sale rezistenței vasculare a vaselor periferice decât închiderii valvei aortice. Acest lucru este cel mai bine ilustrat în această imagine, modificată de la O ‘ Rourke prin fluxul sanguin McDonalds în artere (6th ed).,
Observați cum în aorta ascendentă incisura este distinct și ascuțite. E clar că valva face asta. Pe măsură ce cateterul este retras în aorta abdominală, claritatea și distinctivitatea acestuia se estompează, iar cu 35-40cm este abia o ciocnire pe curba declinului sistolic. Cu toate acestea, aproximativ în același timp, se începe să se observe a doua bătaie a pulsului (al doilea accident vascular cerebral care dă originea termenului dicrotic)., Ceea ce oamenii numesc crestătura dicrotică este jgheabul înainte de acest vârf și – din înregistrările lui O ‘ Rourke – clar distinct de efectul închiderii valvei aortice.
latenta de dicrotic notch spatele sistolică de vârf variază cu poziția de linia arterială, se deplasează mai departe și mai departe de sistolică de vârf, mai mult te duci în jos arterial copac. Acest lucru se datorează probabil faptului că o componentă a acestuia este încă legată de undele reflectate de valva aortică închisă, care ar dura mai mult pentru a ajunge în circulația distală., Din nou, există o diagramă frecvent reprodusă care demonstrează migrarea progresivă a crestăturii dicrotice (de la Bedford RF: monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale. În Blitt CD: monitorizarea în anestezie și îngrijire critică. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Această diagramă este reprodusă și aici, după ce a fost ușor molestată în Illustrator.
scurgerea diastolică și influența presiunii rezervorului arterial
scurgerea diastolică este scăderea presiunii care apare după închiderea valvei aortice., Nu există flux din LV, dar presiunea nu scade brusc – mai degrabă, scade treptat de-a lungul unei curbe exponențiale. Motivul pentru aceasta este „amortizarea” arterială sau efectul rezervorului de pompare a sângelui într-un tub elastic.
Acest reculul elastic arterelor mari contribuie la fel de mult ca 40% la volumul de accident vascular cerebral (Wang et al, 2003)
; după LV sistola a încetat acest recul menține o presiune mai mare la începutul diastolei, împingând sângele în circulația periferică. Acest recul elastic contribuie în mod clar la forma formei de undă., Davies și colab (2007) au reușit să separe forma de undă a presiunii pulsului aortic într-o undă de presiune înainte, o undă de presiune reflectată înapoi și presiunea rezervorului arterial.
forma acestei presiuni rezervor are în mod clar o anumită relație cu caracteristicile rezervorului. Aorta suplă frumoasă a unei persoane tinere se va comporta diferit față de ferma de anevrism calcificată a unui fumător în vârstă. Acest lucru a fost demonstrat științific de McVeigh et al (1999) care au măsurat formele de undă arterială într-un grup de oameni de vârste diferite., Observați Figura 4, reprodusă mai jos și modificată pentru a include contribuția presiunii rezervorului arterial.
de Undă (o) reprezintă radial undă de 25 de ani, (b) este de 47 de ani, și (c) este de 80. Acum, acele suprapuneri roz sunt pur și simplu în imaginația autorului (nu făceau parte din imaginea originală de la McVeigh et al), dar ilustrează punctul. Arterele conforme ale tineretului produc o presiune mai mică a rezervorului, deoarece acestea se distend ușor ca răspuns la fluxul sistolic., La bătrânețe, rezervorul este mult mai puțin conform, iar presiunea generată de pomparea sângelui în el va fi mai mare, deformând forma scurgerii diastolice.
presiune diastolică finală:
aceasta este presiunea exercitată de arborele vascular înapoi asupra valvei aortice. Vasele neconforme întărite vor determina creșterea acestei presiuni. Vasele vasoplegice moi ale unui pacient septic vor oferi o rezistență mică, iar presiunea diastolică va fi mai mică., O valvă aortică regurgitantă va face ca această presiune să fie mai mică decât în mod normal, deoarece în loc să se întâlnească cu valva aortică, valul de presiune se deplasează până la ventricul prin jetul regurgitant. Presiunea diastolică este ceea ce umple arterele coronare și nu trebuie ignorată.,
presiune Puls:
tot subiectul de puls arterială și pulsul de presiune variație este explorat excesivă în detaliu în altă parte, și aici este suficient să spun că:
- Un foarte crescut pulsul de presiune sugerează regurgitare aortică (ca în diastolei, presiunea arterială scade pentru a umple ventriculul stâng prin regurgitarea de valva aortica)
- Un foarte îngust puls de presiune sugereaza tamponada cardiaca, sau orice alt fel de ieșire scăzută de stat (de exemplu. șoc cardiogen sever, embolie pulmonară masivă sau pneumotorax de tensiune).,sunt posibile numeroase alte diferențiale, deoarece determinanții presiunii pulsului sunt volumul accidentului vascular cerebral și conformitatea arterială, iar acestea pot varia în mod evident din mai multe motive diferite.