Case
72 de ani, femeie cu antecedente de astm bronșic, insuficiență cardiacă congestivă, și medicamente nerespectare a prezentat la departamentul de urgență cu 2 săptămâni de la extremitatea inferioară edem, oboseală, și treptat agravarea dispneei. Ea a raportat dificultăți de respirație în repaus și cu efort, precum și o tuse uscată., La examinarea inițială, avea respirație șuierătoare și eritem vizibil al extremității inferioare drepte și edem bilateral al extremității inferioare mai mare pe partea dreaptă cu plâns din piele. A fost internată pentru exacerbarea astmului și celulită la extremitatea inferioară. S-a îmbunătățit cu fluide, nebulizatoare de albuterol, metilprednisolon și ceftriaxonă/doxiciclină. În următoarele 2 zile de spital, i s-a făcut o ecografie a extremităților inferioare care a fost negativă pentru o tromboză venoasă profundă și o ecocardiogramă transtoracică care a fost normală, cu excepția măririi biatriale.,la miezul nopții celei de-a doua zile de spital, fiul pacientului a observat că mama lui se simțea amețit. Patru ore mai târziu, pacientul a devenit brusc bradicardic la o frecvență cardiacă de 20 de bătăi pe minut. Mersul pe jos la baie, ea a fost în special dispnee, cu o saturație de oxigen de 87%. Apoi a devenit fără răspuns. Ritmul ei inițial a fost activitatea electrică fără impulsuri. În timpul codului, un rezident senior a plasat o linie intraosoasă (IO) în tibia stângă în urma mai multor încercări nereușite de a obține acces venos periferic., După 10 minute de comprimări toracice și protocol avansat de susținere a vieții cardiovasculare, circulația spontană a revenit și pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă (UCI).la trei ore după plasarea liniei IO, o asistentă medicală a anunțat echipa primară că piciorul stâng era un purpuriu purpuriu, iar la examinare piciorul era albăstrui și tensionat edematos, cu impulsuri distale lente. Chirurgia vasculară a diagnosticat sindromul compartimentului, a îndepărtat linia IO și a efectuat o fasciotomie de noptieră mai târziu în acea dimineață. Rănile fasciotomiei s-au vindecat lent și au necesitat îngrijire complexă continuă., După 2 luni în UCI și multiple complicații, pacientul a fost externat.
comentariul
accesul Vascular este o piatră de temelie a terapiei medicale moderne. Într-o situație de criză, în special una în care sunt necesare volume mari de fluide sau medicamente vasoactive, medicii au fost instruiți să acceseze sistemul vascular prin vene mari în gât sau inghinal., Cu toate acestea, în special atunci când tensiunea arterială sau volumul este scăzut sau la copii, accesul intravenos (IV) poate fi dificil și mulți pacienți au murit de-a lungul anilor din cauza incapacității de a obține accesul în timp util. plasarea unui dispozitiv de acces vascular direct în cavitatea măduvei pentru tratamentul medical datează încă din anii 1920.(1) aceste dispozitive au fost utilizate în timpul celui de-al doilea război mondial pentru tratamentul șocului (2), dar mai târziu au căzut în favoarea în multe țări până la reintroducerea lor în Statele Unite la resuscitările pediatrice la sfârșitul anilor 1980., Renașterea lor în medicina adultă a rămas și a recăpătat popularitate doar în ultimul deceniu.(3) dezvoltarea modernă a dispozitivelor de plasare intraosoase (IO) rapide și ușor de utilizat a plasat recent accesul IO în sfera largă a furnizorilor avansați de asistență pentru viață.(4)
tehnica plasării liniei IO este acum o componentă bine acceptată a algoritmilor moderni de susținere a vieții avansate.,(3) accesul intraosos necesită fie găurirea, fie perforarea prin cortexul osos și plasarea unui ac gol în cavitatea măduvei, în care se află o rețea bogată de vasculatură a măduvei care va transporta rapid fluide și medicamente în sistemul vascular în general (figura). În general, cortexul osos penetrat ține ferm dispozitivul IO, ceea ce face ca linia să fie mai dificil de deplasat accidental (deși pot apărea deplasări).,
După stabilirea unei favorabil siguranța și eficacitatea profil, IO accesul este aprobat ca un preferat prima alternativa a reușit IV acces de numeroase organisme profesionale, inclusiv American Heart Association (AHA), Colegiul American al Medicilor de Urgență (AS), International Comitetul de Legătură pe de Resuscitare (ILCOR), și Asociația Națională a EMS Medici (NAEMSP)., Intraosoase acces plasarea de nonphysician furnizori este utilizat în mod frecvent și este dovedit de a fi de economisire a timpului în resuscitare de urgență cazurile care apar în mod frecvent atât în prespital și departamentul de urgență setări.(3,5)
operatorul ar trebui să utilizeze orientări rezonabile în utilizarea accesului IO. Site-urile infectate ar trebui evitate în căutarea accesului. În general, dacă accesul IO a fost deja utilizat și abandonat pe o extremitate, extremitatea opusă ar trebui utilizată pentru încercări viitoare din cauza potențialului de scurgere de pe site-ul inițial dacă accesul IO este plasat aproape de acesta., Trebuie respectate liniile directoare ale producătorilor pentru alegerea dimensiunii dispozitivului de acces. Pacienții cu țesut excesiv pot necesita un ac de dimensiuni mai mari pentru a obține acces IO și pentru a reduce probabilitatea deplasării dispozitivului IO. dinamica fluxului prin accesul IO este mai complexă decât atunci când accesul este direct într-o venă. Rata fluxului de fluid parenteral al dispozitivului de acces poate varia în funcție de dimensiunea acului, locul de acces și dinamica spațiului măduvei (inclusiv posibilitatea ca spiculele osoase să obstrucționeze fluxul din dispozitiv)., De exemplu, în setarea debitului scăzut într-un spațiu tibial, operatorul poate constata că rotirea dispozitivului cu câteva grade poate îmbunătăți debitul. Utilizatorii trebuie să fie precauți cu privire la aspirarea sângelui și a măduvei înapoi prin dispozitiv, cum ar fi în scopul obținerii studiilor de laborator, deoarece această aspirație poate provoca obstrucția acului de acces. Fluxul de lichid prin capul humeral este superior—de până la cinci ori mai mare—față de cel din spațiul tibial, apropiindu-se de fluxul într-o linie centrală de acces (L. Miller, comunicare orală, octombrie 2013)., pot apărea numeroase complicații cu utilizarea dispozitivelor IO.(6) ca și în cazul de față, punctul de penetrare a acului de acces în cortex se poate scurge, permițând infuzia de lichid și medicamente în țesuturile înconjurătoare, creând extravazare locală și, eventual, creând un sindrom de compartiment. Un sondaj scandinav de 1800 de cazuri în care un dispozitiv IO a fost utilizat pentru accesul vascular a evidențiat complicații cum ar fi disconfortul și durerea pacientului (7,1%), dificultăți de penetrare a periostului cu acul IO (10,3%), probleme cu aspirația măduvei osoase (12.,3%) și ace IO îndoite sau rupte (4,0%). Alte probleme raportate au inclus dificultate la injectarea de lichide și medicamente după introducerea IO (7,4%), perfuzie lentă (8,8%), deplasare după inserție (8,5%) și extravazare (3,7%). De remarcat, sindromul compartimentului, așa cum a apărut în acest caz, a fost relativ rar—10 cazuri (0,6%). Au existat, de asemenea, 6 cazuri (0,4%) de osteomielită.,(6) o atenție meticuloasă la locul din jurul cateterului IO este esențială pentru monitorizarea complicațiilor, cum ar fi extravazarea la acest pacient; sindromul compartimentului ei ar fi putut fi prevenit dacă extravazarea ar fi fost descoperită mai devreme. În cele din urmă, odată ce urgența situației a fost rezolvată, se recomandă înlocuirea acului IO cu mai mult acces IV pe termen lung și va reduce în continuare complicațiile asociate accesului IO., chiar dacă dispozitivele de acces IO au o rată scăzută de complicații, acestea sunt substanțial mai costisitoare (adesea depășind 100 USD) decât cateterele IV (câțiva dolari). Aceste costuri pot deveni substanțiale pentru sistemele de intervenție în situații de urgență. De exemplu, în cele 12 luni de la lansarea inițială a dispozitivului IO în zona Dallas (7), Sistemul de servicii medicale de urgență (EMS) a trebuit să absoarbă o creștere a costurilor de peste $40,000. Prin urmare, este rezonabil ca directorii medicali EMS să stabilească un protocol care necesită un număr de încercări inițiale IV periferice înainte de implementarea utilizării IO., formarea inițială și continuă standardizată ar trebui să fie în vigoare, în conformitate cu cerințele directorului medical și recomandările producătorilor. ACEP pledează pentru dezvoltarea politicilor instituționale și instruirea pentru utilizarea accesului IO.(8) de asemenea, producătorii dispozitivelor au la dispoziție materiale de instruire simple pentru a ghida personalul administrativ de formare al spitalelor și agențiilor EMS care utilizează aceste dispozitive. în experiența noastră, majoritatea cazurilor de acces IO merg bine., Cu toate acestea, atunci când există probleme, este, de obicei, din cauza alegerii slabe a site-ului de inserție IO, accesul IO a încercat în prezența contraindicațiilor cunoscute sau plasarea incorectă a acului IO (fie prea adânc, fie prea superficial ). Aceste complicații pot fi atenuate prin dezvoltarea unor orientări politice instituționale detaliate pentru utilizarea IO și prin instruirea riguroasă a tuturor persoanelor care pot plasa ACE IO în tehnica de inserție adecvată., accesul vascular intraosos poate salva vieți, iar sistemele de răspuns în caz de urgență ar trebui să aibă unul dintre aceste dispozitive disponibile cu personal instruit în utilizarea lor.
Raymond L., Fowler, MD profesor de Medicină de Urgență, Chirurgie, profesii de sănătate și educație medicală de urgență Universitatea din Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD profesor asistent de Medicină de urgență Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Băutor CK, băutor KR, Lund CC. Circulația în măduva osoasă a mamiferelor. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Îngrijirea inițială a victimelor. Am Pract Dig Trata. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Recomandări pentru utilizarea accesului vascular intraosos pentru situații emergente și nonemergente în diferite setări de îngrijire a sănătății: o lucrare de consens. Asistenta Crit Care. 2010; 30: e1-e7.
4. Noroc RP, Haines C, Mull CC. Acces intraosos. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare corp. Declarația de politică ACEP susține utilizarea accesului vascular intraosos ca alternativă la accesul vascular intravenos în ED. JEMS. 8 noiembrie 2011.
7. Fowler RL. Crossroads electronice: oportunități și provocări în gestionarea datelor medicale. JEMS. 1 octombrie 2009.
8., Colegiul American de medici de urgență. Metode Alternative la accesul vascular în departamentul de urgență. Ann Emerg Med. 2011;58:402.