tehnica
evaluarea pulsului venos jugular este poate una dintre cele mai neînțelese și dificil de stăpânit tehnici de diagnostic fizic. Odată înțeles și practicat într-o manieră repetitivă în timpul fiecărei examinări fizice, misticismul din jurul evaluării pulsului venos jugular dispare. Cu toate acestea, atenția la câteva puncte de bază este crucială pentru examinarea corectă a pulsului venos.,în primul rând, pacientul trebuie poziționat astfel încât medicul să poată observa pulsul venos. Astfel, gât și piept trebuie să fie deschis pentru a permite o vedere neobstrucționată la midportion a sternului la antihelix de urechi. Acest lucru necesită ca halatul (deschiderea preferabilă a spatelui pacientului) să fie poziționat la nivelul mameloanelor. Mai mult decât atât, părul lung al unei femei ar trebui să fie ascuns din calea din spatele capului. În al doilea rând, pacientul trebuie să fie înclinat într-o poziție confortabilă., Cu excepția confortului pacientului, unghiul exact de înclinare față de orizontală este relativ neimportant. Într-adevăr, acest unghi nu trebuie nici măcar raportat în examinarea fizică, deoarece presiunea venoasă medie poate fi dată în unități de „centimetri de apă”, care este un număr absolut. În general, pacienții care sunt dispneici nu vor tolera înclinarea la unghiuri mai mici de 45 până la 60 de grade față de orizontală și, astfel, aceasta ar trebui să fie poziția inițială a capului patului. În al treilea rând, masa de examinare (sau patul de spital) trebuie ridicată la o înălțime confortabilă pentru medic., Examinarea cardiacă-dacă este efectuată corect-necesită mult timp și nu trebuie grăbită; disconfortul fizic din partea medicului va diminua adeptitatea abilităților sale de noptieră. În al patrulea rând, o sursă de lumină adecvată cu un fascicul puternic trebuie să fie ușor disponibilă. Această sursă poate fi fie o lanternă de buzunar (cu o baterie puternică), fie o lampă de noptieră pe care medicul o poate îndruma. Ambient camera sau fereastra de iluminat nu este, de obicei, la fel de bun ca regia de iluminat artificial.,
sursa De lumină este direcționat tangențial la aproximativ un unghi de 45 de grade la sagital avion din spatele drept midscapular zona de pe partea dreapta a gatului spre linia mediană (Figura 19.2). Examinatorul ar trebui să localizeze, prin observație directă, pulsațiile venoase din partea dreaptă a gâtului. De obicei, bărbia pacientului trebuie extinsă pentru a spori această observație. Dar trebuie avut grijă ca mușchiul sternocleidomastoid să nu fie excesiv de tensionat, comprimând astfel venele jugulare externe și interne și obliterând pulsațiile lor., Este crucial ca examinatorul să fie sigur să facă distincția între pulsațiile venoase și arteriale și că partea superioară a coloanei venoase este recunoscută. Primul este realizat prin căutarea celor trei crestături în pulsul venos și compararea lor cu pulsul arterial carotid. Mi se pare cel mai ușor să observ pulsațiile din partea dreaptă a gâtului în timp ce cronometrează pulsul carotidei în partea stângă a gâtului pacientului folosind al treilea deget drept (figura 19.2)., Dacă încă nu sunt sigur dacă observ sau nu pulsul venos, încerc să șterg pulsul venos plasându-mi degetul mare sau degetul arătător peste baza gâtului drept al pacientului (figura 19.3). Prin comprimarea acestei zone cu o forță de aproximativ 10 până la 20 mm Hg, pulsul venos poate fi șters. Mișcarea care rămâne va fi apoi observată pentru a avea conturul monofazic caracteristic al pulsului carotidic., În timpul acestei manevre, este important să continuați să aruncați o lumină tangențială pe partea dreaptă a gâtului pentru a observa conturul diferitelor impulsuri.
figura 19.2
desen care demonstrează tehnica adecvată pentru evaluarea pulsului venos. Rețineți poziționarea penlight în raport cu gâtul pacientului, precum și plasarea celui de-al treilea deget drept peste artera carotidă stângă.
figura 19.,3
desen care demonstrează tehnica adecvată pentru a șterge pulsul venos prin compresie digitală. următorul pas este de a determina înălțimea presiunii venoase jugulare medii, măsurată în centimetri de apă, deasupra punctului mijlociu al atriului drept. Această din urmă poziție este aleasă deoarece este punctul de referință standard pentru toate măsurătorile hemodinamice din laboratorul de cateterizare. Mai mult, punctul de mijloc al atriului drept este la o relație constantă fixă (adică 5 cm) sub unghiul sternal al lui Louis, indiferent de poziția anatomică a pacientului., Astfel, dacă pacientul este culcat plat sau așezat erect, această relație anatomică este adevărată. Pentru a determina presiunea venoasă jugulară medie, examinatorul trebuie să observe nadirul coloanei venoase la inspirație și apoi creasta acestei coloane la expirare. Apoi, punctul de mijloc al excursiei pulsului venos în timpul ciclurilor respiratorii normale este estimat vizual. Respirația exagerată sau reținerea respirației denaturează presiunea venoasă medie normală și trebuie evitată., O linie orizontală este trasată din acest punct estimat pentru a intersecta o linie verticală, care este ridicată perpendicular pe sol prin unghiul sternal al lui Louis. Se măsoară distanța dintre unghiul sternal și această interceptare (figura 19.4). Suma acestei distanțe – plus relația fixă obligatorie de 5 cm cu punctul mijlociu al atriului drept-reprezintă presiunea venoasă jugulară medie.
figura 19.4
desen care demonstrează măsurarea presiunii venoase medii în ceea ce privește unghiul sternal al lui Louis., Presiunea venoasă medie, așa cum este estimată în acest mod, este remarcabil de similară cu o valoare exactă determinată prin cateterizare cardiacă. (Redesenat; (mai mult…presupunând că a fost observată partea superioară a coloanei venoase, gradul de înclinare a pacientului față de orizontală nu trebuie precizat. În timp ce o riglă poate fi utilizată pentru a măsura distanța dintre interceptare și unghiul sternal al lui Louis, este posibil ca acest aparat să nu fie întotdeauna ușor disponibil. Dacă lățimea degetelor observatorului este cunoscută, acestea pot servi aceluiași scop.,apoi, examinatorul observă creșterea și căderea presiunii venoase în timpul inspirației și expirării normale. În mod normal, presiunea venoasă medie scade în timpul inspirației. Este deosebit de important ca pacientul să nu efectueze o manevră Valsalva sau să-și țină respirația în timpul acestei proceduri. În cele din urmă, examinatorul aplică o presiune fermă, dar persistentă asupra ficatului timp de 10 secunde, respectând presiunea venoasă jugulară medie. În mod normal, nu există nici o creștere sau doar o creștere tranzitorie (adică 2 până la 3 sec) a presiunii venoase jugulare medii., O creștere susținută a presiunii venoase medii până la eliberarea compresiei abdominale este anormală și indică afectarea funcției inimii drepte. Acest răspuns anormal se numește reflux hepatojugular. După determinarea presiunii venoase jugulare medii, conturul pulsului venos trebuie examinat prin observarea simultană a pulsului venos în partea dreaptă a gâtului în timp ce palparea arterei carotide stângi (figura 19.2)., O creastă în pulsul venos jugular care precede imediat impulsul carotidei este o undă „a”; cea care apare cu upstroke-ul carotidei este unda” c”; iar cea care apare după ce impulsul carotidei a atins punctul culminant este unda” v”. Undele „a” și „c” apar relativ apropiate, în timp ce undele ” v ” se observă că sunt separate de ele printr-un interval mai lung.