Sursa: .com
candidoza Pseudomembranoasă se caracterizează printr-o vastă alb brânză de vaci-cum ar fi de film, găsite pe mucoasa bucala, limba, tesuturile parodontale și orofaringe.candidoza orală este o infecție oportunistă a cavității bucale adesea cauzată de supraaglomerarea Candida, o ciupercă asemănătoare drojdiei care se găsește frecvent în tractul gastro-intestinal al oamenilor, ca floră normală a pielii și în membranele mucoase., Candida albicans (C. albicans) reprezintă aproximativ 80% din infecții și pot coloniza cavitatea, fie singur, fie în combinație cu non-albican specii, inclusiv Candida glabrata și Candida tropicalis,. Rata tipică de colonizare a C. albicans variază odată cu vârsta., La nou-născuți este de 45%; la copii sănătoși 45-65%; la adulți sănătoși 30-45%; în proteza purtatori 50-65%; la pacienții care trăiesc în acută sau pe termen lung facilități, cum ar fi asistenta medicala sau case de locuit, 65-88%; și la pacienții imunocompromiși, cum ar fi cei cu HIV și/sau în curs de chimioterapie pentru leucemie acută, este de 95% și 90%, respectiv,. Nu este clar de ce rata de transport variază odată cu vârsta.cu disponibilitate crescută și prescriere de medicamente antibacteriene cu spectru larg (de exemplu peniciline, fluorochinolone, macrolide) și medicamente imunosupresoare (de exemplu, corticosteroizi, azatioprină, metotrexat) și cu comorbidități imunosupresoare crescute, inclusiv diabet, cancer și SIDA, a existat o creștere a numărului de cazuri raportate de infecții oportuniste cu Candida orală. Deși nu pune viața în pericol pentru majoritatea pacienților, aceasta poate provoca disconfort semnificativ pacientului și, la pacienții vârstnici sau spitalizați, poate duce la o morbiditate semnificativă din cauza unei alimentații deficitare.cu toate acestea, la pacienții cu imunosupresie severă, se poate dezvolta o infecție sistemică cu Candida, invazivă și care pune viața în pericol., Un spital de îngrijire terțiară a raportat că, dintre pacienții lor care suferă de infecție cu sânge Candida, 45% au primit terapie imunosupresoare.mai mult de o jumătate de milion de prescripții pentru infecțiile cu Candida orală sunt emise în fiecare an în Anglia prin GPs.acest articol își propune să ajute farmaciștii în diagnosticarea și gestionarea pacienților care suferă de candidoză orală. Acesta oferă asistență în recunoașterea pacienților cu risc de infecții fungice ale mucoasei și opțiunile farmacologice și non-farmacologice pentru prevenirea apariției și tratarea infecției.,figura 1: Un exemplu de candidoză pseudomembranoasă ușoară (zone albe)
Sursa: Science Photo Library
clasificare
există mai multe clasificări ale candidozei orale, iar asemănările și diferențele lor sunt prezentate mai jos,.candidoza pseudomembranoasă este cel mai frecvent tip și se caracterizează printr-o peliculă albă extensivă, asemănătoare brânzei de vaci, care se găsește pe mucoasa bucală, limbă, țesuturile parodontale și orofaringe. Placa poate fi de obicei răzuită pentru a expune o mucoasă eritematoasă subiacentă., Dacă aftoasa este asociată cu utilizarea inhalatoarelor cu corticosteroizi, clătirea gurii cu apă (sau curățarea dinților copilului dacă nu este capabilă să clătească și să scuipe) imediat după utilizarea inhalatorului poate evita problema. Pacienții trebuie consiliați cu privire la o bună igienă dentară la inițierea inhalatoarelor cu corticosteroizi. Vezi chenarul pentru strategii preventive pentru candidoza orală.candidoza atrofică acută este asociată cu o senzație de arsură în gură sau pe limbă și adesea denumită „gură antibiotică”, datorită asocierii sale cu utilizarea prelungită a antibioticelor cu spectru larg., Limba Poate fi roșu aprins și dureros. Deși acest tip de candidoză este mai puțin frecvent, diagnosticul poate fi dificil, dar trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al unei limbi dureroase, în special la un pacient fragil, mai în vârstă, cu proteze dentare care a primit terapie cu antibiotice sau care este pe steroizi inhalatori. Alte afecțiuni care pot fi confundate cu candidoza atrofică acută includ mucozita, stomatita protezei, eritemul migrans, arsurile termice, eritroplazia și anemia.,pot apărea prezentări cronice de candidoză orală, adesea cu inflamație cronică asociată cu utilizarea protezelor dentare.Chelita unghiulară este definită ca fisurarea, scalarea și eritemul colțurilor gurii. Acesta poate fi asociat cu infecția cu Candida, dar poate fi co-infectat cu bacterii staphylococcus sau streptococcus, ceea ce poate complica tratamentul și poate duce la alte infecții bacteriene orale.,cutie: prevenirea infecției cu candidoză orală dacă se aplică unii dintre factorii predispozanți enumerați în tabelul 1, Există câteva considerente practice pe care pacienții le pot lua pentru a reduce riscul de infecție.
- clătirea gurii după masă, administrarea de medicamente sau utilizarea unui inhalator corticosteroid;
- bună igienă orală, spălarea dinților de două ori pe zi;
- merge pentru controale dentare regulate (chiar dacă pacienții nu au dinți).,
pentru purtătorii de proteze dentare:
- curățarea corectă a protezelor dentare;
- periajul gingiilor cu o periuță de dinți moale;
- îndepărtarea protezelor dentare în fiecare noapte;
- asigurarea faptului că protezele se potrivesc corect și nu sunt prea slăbite.
pentru sugari:
- sterilizarea regulată a manechinelor și a sticlelor după fiecare utilizare;
- dacă utilizați inhalatoare cu corticosteroizi, clătiți gura cu apă sau curățați dinții copilului (dacă nu puteți clăti și scuipa) imediat după utilizarea inhalatorului.,
Sursa: NHS
factorii de risc
factorii locali și sistemici ai gazdei pot predispune pacienții la infectarea cu o specie de Candida. Particularitățile acestora sunt discutate mai jos și sunt rezumate în tabelul 1.producția salivară redusă poate predispune pacienții la candidoză orală, deoarece constituenții salivari inhibă supraaglomerarea Candida. Prin urmare, condițiile care reduc cantitatea și caracteristicile secrețiilor de salivă pot duce la o supraaglomerare a Candidei., protezele dentare, cum ar fi protezele sau umpluturile, pot crea un mediu favorabil pentru blocarea organismelor Candida. Corticosteroizii topici sau inhalatori suprimă temporar sistemul imunitar oral și provoacă modificări ale florei orale, ducând la o supraaglomerare a Candidei.aportul alimentar dezechilibrat de zaharuri, carbohidrați și produse lactate poate favoriza creșterea Candidei, făcând cavitatea bucală mai acidă și, prin urmare, favorizând organismele Candida.,extremele de vârstă pot predispune indivizii la candidoză din cauza imunității imature sau slăbite, împreună cu variațiile ratelor de transport ale candidozei.malnutriția, în special în fier, dar și în alți nutrienți, cum ar fi acizii grași esențiali, acidul folic, vitaminele A și B6, magneziul, seleniul și zincul, este adesea asociată cu un risc crescut de candidoză orală. Deficitul de fier diminuează acțiunea fungistatică a transferinei și a altor enzime dependente de fier utilizate în suprimarea supraaglomerării fungice în cavitatea bucală., utilizarea prelungită a antibioticelor cu spectru larg (de exemplu co-Amoxiclav) sau a imunosupresoarelor (de exemplu azatioprină) modifică flora orală locală prin eliminarea bacteriilor și suprimarea sistemului imunitar. Acest lucru duce la un mediu favorabil pentru Candida să crească. candidoza orală și invazivă este mai frecvent raportată la pacienții cu disfuncții endocrine, cum ar fi diabetul și sindromul Cushing; în condiții de imunodeficiență, cum ar fi SIDA; și la pacienții cărora li se administrează chimioterapie și radioterapie pentru tratamentul cancerelor., Acest lucru se datorează motivelor prezentate anterior; aceste morbidități afectează mecanismele de apărare ale gazdei, ducând la o supraaglomerare a florei orale.,
| Local factors | Systemic factors |
|---|---|
| Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol | |
| • Impaired local defense mechanisms | • Impaired systemic defense mechanisms |
| • Reduced saliva production | • Immunodeficiency (e.g., AIDS) |
| • Smoking | • Immunosuppressive medications (e.g azathioprine) |
| • Atrophic oral mucosa | • Endocrine disorders (e.g. diabetes) |
| • Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus) | • Malnutrition |
| • Topical medications (e.g. corticosteriods) | • Cancers |
| • Decreased blood supply (e.g., cauzate de radioterapie sau vasculită) | • Unele condiții congenitale |
| • igienă orală deficitară | • antibiotice cu spectru Larg de terapie |
| • proteze Dentare sau protezele dentare | |
| • Modificat sau imatur flora orala | |
Diagnostic
Recunoașterea leziunilor asociate, cum ar fi placa alb se vede în Figură, prin intermediul unui bucală sau esofagiană de examinare (de exemplu,, examinarea spatelui gâtului) ar trebui să ofere un diagnostic al formelor mai frecvente de candidoză orală (de exemplu, candidoză pseudomembranoasă). Diagnosticul poate, totuși, să fie confirmată microscopic printr-un frotiu de la nivelul mucoaselor sau biopsie, ca o Candida overgrowth, și ar trebui să fie luate în considerare pentru boala refractara sau alternativa prezentări de starea,,. Un rezultat microbiologic pozitiv numai pentru Candida nu indică o necesitate pentru tratament, deoarece pacienții sunt colonizați în mod obișnuit, așa cum s-a menționat mai sus., Candidoza orală este mai puțin frecventă la adulții sănătoși și poate fi prima prezentare a unui factor de risc nediagnosticat.
tratament
topic
în mod tradițional, antifungicele topice sunt tratamentul preferat pentru candidoza orală. Antifungicele administrate local oferă avantajul unei expuneri sistemice reduse, ceea ce duce la mai puține reacții adverse sau interacțiuni medicamentoase. Formularul Național Britanic (BNF) Enumeră două opțiuni: Nistatină și miconazol. Cu toate acestea, administrarea de patru ori pe zi face dificilă aderența pacientului pentru zilele 7-14 necesare., Reiterând importanța acestei administrări regulate pentru pacienți pentru prevenirea infecțiilor poate contribui la îmbunătățirea conformității.Nistatina este cel mai frecvent utilizat tratament topic al candidozei orale în Marea Britanie, cu o expunere sistemică mică așteptată. Suspensia orală de nistatină se elimină rapid din tractul oral, iar concentrațiile scad rapid până la concentrații subterapeutice. Prin urmare, timpul scurt de contact rezultat cu mucoasa orală poate contribui la reducerea eficacității. Din acest motiv, Nistatina trebuie evitată în general la infecții severe sau la pacienții imunocompromiși.,miconazolul, un imidazol, poate fi utilizat pentru aplicare locală în gură. Rămâne un tratament util și eficient pentru toate tipurile de candidoză orală și are un spectru larg de activitate împotriva multor specii de Candida, inclusiv C. albicans. O revizuire sistematică recentă a arătat că terapia cu miconazol este superioară nistatinei pentru candidoza orală și este asociată cu o scădere a recidivelor de infecție tratate., Cu toate acestea, utilizarea concomitentă de miconazol gel oral și warfarină poate duce la dereglarea raportului internațional normalizat (INR) care poate pune viața în pericol, datorită absorbției gelului prin mucoasa orală sau tractul gastro-intestinal în caz de înghițire. Administrarea concomitentă a acestor medicamente este contraindicată și trebuie evitată, conform indicațiilor agenției de reglementare a medicamentelor și produselor medicale. Pacienții trebuie sfătuiți să utilizeze terapii topice alternative, cum este Nistatina., Cu toate acestea, dacă candidoza orală este refractară la nistatină, atunci pacientul trebuie să primească terapie sistemică cu un triazol, cu o monitorizare atentă a INR și trebuie informat despre riscul crescut de sângerare cu această terapie.fluconazolul topic, deși în mod tradițional neutilizat în practica clinică din Marea Britanie, a fost raportat pentru tratamentul candidozei orale, deși această utilizare este o aplicare off-label a suspensiei orale de fluconazol., Datorită aderenței sale bune la suprafața mucoasei orale și a unei administrări o dată pe zi, fluconazol 50 mg/5 ml soluție orală apă de gură este o opțiune pentru candidoza orală necomplicată. Un studiu clinic de control randomizat mic (n=34) a raportat că suspensia orală de fluconazol a fost superioară nistatinei în tratamentul candidozei orale la sugari. S-a constatat că Nistatina a aderat slab la mucoasa orală, rezultând un timp mai scurt în cavitatea bucală și o ingestie mai rapidă a suspensiei, având astfel o eficiență mai mică comparativ cu fluconazolul., Un alt studiu mic, deschis (n = 19) a analizat utilizarea suspensiei de fluconazol (2 mg/mL de trei ori pe zi) ca regim de clătire și scuipat, obținând rate de vindecare de 94%.tratamentul sistemic rezervat infecțiilor mai invazive, pacienților cu imunodeficiență concomitentă sau în cazul cărora complianța cu terapiile topice este dificilă, opțiunile de tratament sistemic includ fluconazol oral de primă linie, iar itraconazolul este rezervat în general infecțiilor refractare (vezi Tabelul 2).fluconazolul rămâne antifungicul sistemic de primă linie pentru tratamentul candidozei orale,., Fluconazolul are o gamă largă de activitate împotriva Candida spp, este bine tolerat pe cale orală și are o biodisponibilitate orală relativ ridicată. Majoritatea dovezilor pentru fluconazol oral la adulți este cu 100 – 200mg o dată pe zi timp de 7-14 zile,,,,. Există puține dovezi publicate pentru utilizarea unor doze sistemice mai mici (50mg / zi) pentru infecția cu Candida pseudomembranoasă recomandată în Marea Britanie. Cu toate acestea, această controversă este în general considerată discutabilă, deoarece doza de 50mg/zi a devenit o practică clinică stabilită., În prezentările inițiale și simple ale candidozei orale, această doză este probabil suficientă; dozele mai mari sunt adesea rezervate tulpinilor mai rezistente de Candida.o corelație între concentrația minimă inhibitorie a agentului patogen (MIC) și expunerea la fluconazol (zona de sub curbă) prezice eficacitatea clinică în tratamentul candidozei mucoasei. Eficacitatea optimă este observată cu un raport doză zilnică totală (TDD)/CMI mai mare de 100 pentru pacienții tratați pentru candidoză orală cu infecție concomitentă cu HIV., Raporturile TDD/MIC mai mici (>50) sunt acceptabile la gazdele imunocompetente și determină un răspuns clinic acceptabil. Punctul de întrerupere bazat pe laborator pentru identificarea C. albicans sensibil la fluconazol este 2mg/L; cu majoritatea izolatelor este 1mg/l sau mai puțin. Dozarea de 50mg / zi este acceptabilă pentru majoritatea pacienților imunocompetenți cu infecție cu C. albicans. Se recomandă doze mai mari (100 mg/zi sau mai mult) la pacienții imunocompromiși sau dacă sunt identificate specii non-albicane. Dozarea personalizată (TDD = 100 x valoarea MIC) poate fi, de asemenea, luată în considerare în infecțiile cu agenți patogeni cu MIC Mare.
C., agenții patogeni rezistenți la fluconazol albicans rămân, din fericire, mai puțin frecvenți în practica clinică. Impactul fluconazolului cu doze mici, în special atunci când este prelungit pentru profilaxia Candida la gazdele imunocompromise, asupra rezistenței antifungice este mai puțin clar. Tendințele modelelor de rezistență sunt provocatoare datorită numărului scăzut de pacienți testați și eterogenității prezentării clinice. Fluconazolul în doză mică (50 mg / zi) în tratament sau profilaxie poate avea un rol în selectarea speciilor non-albicane, unde valorile CMI la fluconazol sunt de obicei mai mari., Sunt necesare studii suplimentare în acest domeniu, dar infecția orofaringiană asociată cu Candida non-albicană trebuie suspectată în infecția refractară în care fluconazolul de primă linie nu reușește. Un tampon al mucoasei orale trebuie luat în considerare pentru a ajuta diagnosticul în identificarea speciilor Candida și dacă acest agent patogen este rezistent la fluconazol. Acest lucru va ajuta la determinarea dacă sunt necesare doze mai mari de fluconazol sau este necesar un agent alternativ (de exemplu, itraconazol).
Există unele discrepanțe cu BNF strategiile de tratament și de alte recomandări internaționale pentru candidoză orală administrare. De exemplu, Infectious Diseases Society of America (IDSA) oferă îndrumări cuprinzătoare privind gestionarea candidozei orale care diferă în funcție de recomandările de dozare furnizate de BNF., Mai ales, dozarea soluției orale de Nistatină și a fluconazolului sistemic diferă, cu doze mai mari recomandate în ghidul IDSA. dacă se suspectează o infecție esofagiană, se recomandă tratamentul antifungic sistemic. În timp ce terapiile topice sunt recomandate în BNF, eficacitatea acestor terapii este mai puțin clară și, în general, trebuie evitată la pacienții cu boală sistemică. Se recomandă administrarea orală de fluconazol, 200–400mg (3–6mg/kg) o dată pe zi, timp de 14-21 zile., În boala refractară, se recomandă soluția de itraconazol (100–200 mg de două ori pe zi) sau voriconazol (200 mg de două ori pe zi), timp de 14-21 zile. La pacienții care nu pot lua sau de a tolera terapia orală, parenterală terapie ar trebui să fie luate în considerare, cum ar fi intravenoasă fluconazol (400 mg o dată pe zi); sau o echinocandinelor, cum ar fi caspofungină (70 mg doză de încărcare, urmată de 50 mg o dată pe zi, timp de 14-21 de zile) sau anidulafungin (200 mg doză de încărcare, urmată de 100 mg o dată pe zi, timp de 14-21 de zile).,
profilaxia la pacienții cu risc crescut
furnizarea unui tratament profilactic cu agenți antifungici reduce incidența candidozei orale la pacienții cu cancer supuși tratamentului, cu fluconazol dovedit a fi mai eficace decât polienele topice. Profilaxia zilnică sau săptămânală cu antifungice reduce incidența candidozei orale la pacienții cărora li se administrează chimioterapie ȘI radioterapie sau la pacienții cu HIV, reducerile fiind cele mai marcate la cei cu număr scăzut de CD4 și candidoză orală recurentă., Apa de gură antiseptică singură poate fi profilaxia eficientă în gazdele imunocompromise și va preveni apariția Candida rezistentă la azoli.
recomandări de bune practici
candidoza orală este frecvent întâlnită în îngrijirea primară și secundară, în special la pacienții cu vârste extreme sau cu status imunosupresor concomitent.,este esențial să se reducă complicații și pacientul disconfort;