Cerclaj de Col uterin

Abordare

Cerclaj se face de obicei transvaginal fie ca un McDonald sau un Shiradkor procedura. Atunci când aceste 2 proceduri sunt nereușite sau dificil de efectuat, procedura de cerclaj transabdominal se face.

cerclajul McDonald ‘s

cerclajul McDonald’ s se realizează folosind o sutură permanentă. Acesta a fost descris inițial după cum urmează: „vezica urinară fiind golită, colul uterin este expus și prins de forcepsul Allis sau Babcock. O sutură cu șnur de pungă de nr., 4 Mersilk pe un ac Mayo este introdus în jurul exo-colului uterin cât mai mare posibil pentru a se apropia de nivelul os intern. Aceasta se află la joncțiunea vaginului rugose și a colului neted. Se fac cinci sau șase mușcături cu acul, acordând o atenție deosebită cusăturilor din spatele colului uterin. Acestea sunt greu de inserat și trebuie să fie adânci…Cusatura este trasă suficient de strâns pentru a închide os-ul intern, nodul fiind făcut în fața colului uterin, iar capătul lăsat suficient de lung pentru a facilita divizarea ulterioară.,”

autorul folosește de obicei o sutură Prolenă #1 plasată într-o manieră de șnur. Sub anestezie regională, cervixul este vizualizat prin plasarea unui speculum lung ponderat posterior și retractoare curbate sau unghi drept anterior și lateral, după cum este necesar. Cu pacientul în etrieri și în poziția litotomiei, autorul folosește un Allis pentru a prinde cervixul cât mai înalt în vagin, mai întâi la poziția de la ora 10., Acest Allis este utilizat pentru a retrage țesutul cervical inferioral și lateral, pentru a se asigura că numai țesutul cervical este inclus în mușcătură și că canalul cervical nu este încălcat sau introdus. Sutura este plasată imediat sub clema Allis, îmbrățișând clema în timp ce acul curbat este rotit. Această manevră este apoi repetată la pozițiile 8, 4 și 2.un nod al chirurgului este plasat, nodul este strâns strâns și sunt plasate mai multe aruncări suplimentare (vezi imaginea de mai jos). Capetele sunt tăiate lung pentru a permite identificarea la termen și pentru a facilita îndepărtarea., Au fost descrise mai multe modificări diferite, inclusiv plasarea unei a doua sutură deasupra primei dacă chirurgul consideră că lungimea cervicală (care ar trebui să fie mai mare de 10 mm) sub prima sutură este inadecvată.

plasarea suturii. tehnica originală a fost descrisă după cum urmează:

I. o bandă de fascia lata de 1/4 inch lățime și 4 1/2 inch lungime, este îndepărtată din partea exterioară a coapsei și fiecare capăt al acestei benzi este transfixată cu o sutură de in.

2., Cervixul este tras în jos, se face o incizie transversală deasupra colului uterin ca în colporrhaphy anterioară, iar vezica urinară este împinsă bine deasupra os-ului intern.

3. Cervixul este apoi tras înainte, spre pubisul simfizei și se face o incizie verticală în peretele vaginal posterior, din nou la și deasupra os-ului intern, trecând numai prin peretele vaginal.

4. Prin colțul din dreapta și din stânga inciziei anterioare, un ac de anevrism este trecut între colul uterin și peretele vaginal până când ochiul său iese din incizia posterioară.

5., Lenjeria atașată la fiecare capăt al fasciei este trecută prin ochiul acului anevrismului, iar capătul drept al fasciei este tras retrovaginal înainte în incizia anterioară. Același lucru se face și din partea stângă.

6. Cele două capete ale benzii se încrucișează reciproc în fața colului uterin și sunt strânse pentru a închide sistemul de operare intern. Degetul arătător stâng al operatorului în sistemul de operare intern va indica cât de mult să trageți pe benzi. Asistentul ar trebui să dețină un capăt al benzii cu un forceps arterial.

7., Cele două capete sunt cusute împreună printr-un număr de cusături care iau o mușcătură a fibrelor musculare din partea inferioară a segmentului uterin inferior, folosind un ac mic curbat și lenjerie fină.

8. Porțiuni suplimentare ale fasciei sunt tăiate, iar inciziile anterioare și posterioare sunt închise cu catgutul cromic nr.au fost făcute multe modificări, dar, în general, tehnica Shiradkor implică disecția mucoasei vaginale și retragerea vezicii urinare și a rectului pentru a expune colul uterin la nivelul os intern., De obicei, o clemă Allis curbată este utilizată pentru a prinde marginile laterale ale aspectelor anterioare și posterioare ale inciziilor transversale și a unor țesuturi paracervice. Sutura este apoi plasată folosind o sutură de bandă de 5 mm cu un ac dublu contondent la fiecare capăt. Sutura este plasată anterior și legată posterior sau plasată posterior și legată anterior. Dacă pacientul urmează să fie livrat prin cezariană, sutura poate fi îngropată sub mucoasa vaginală, care este apoi re-aproximată folosind sutura absorbabilă sau nodul poate fi lăsat expus pentru o îndepărtare ușoară dacă este planificată administrarea vaginală.,Caspi și colab au descris o modificare folosind o singură incizie transversală în fornixul anterior. O sutură monofilament este trecută pe fiecare parte, sub mucoasă la nivelul os-ului intern, de la incizia anterioară până la ieșirea prin mucoasa colului posterior și apoi este legată. Procedura a fost comparată cu tehnica modificată a Shirodkar într-un mod randomizat la 90 de subiecți cu procedura McDonald anterioară eșuată sau cu anatomia cervicală considerată a fi nefavorabilă pentru plasarea Cerclajului McDonald. Rezultate similare ale sarcinii au fost raportate., Anchetatorii au crezut că această modificare are avantajele simplității, ușurinței de îndepărtare și incidenței mai scăzute a secreției vaginale severe.

Un studiu retrospectiv de Kindinger et al, care a inclus 678 femei care au primit cerclaj de col uterin a raportat că, în comparație cu sutura monofilament, împletite cerclaj a fost asociat cu creșterea intrauterină, moarte (15% vs 5%; P = 0,0001) și nastere prematura (28% vs 17%; P = 0,0006)., Un studiu prospectiv, longitudinal, de urmărire a microbiomului vaginal la femeile cu risc de naștere prematură din cauza lungimii cervicale scurte (≤25 mm) a constatat, de asemenea, că sutura împletită a indus o schimbare persistentă spre disbioza microbiomului vaginal. Deși aceste rezultate sunt preliminare și avem nevoie de studii suplimentare pentru a confirma aceste constatări, se pare că monofilamente sintetice fire nerezorbabile ca Prolene poate fi avantajoasă pentru a împletit suturi în stabilirea de cerclaj de col uterin la femeile gravide.,

preferința autorilor

pacientul este plasat în poziția litotomiei în etrieri. Vaginul este pregătit cu betadină. Un specul lung, ponderat, este plasat în vaginul posterior. Buza posterioară a colului uterin este prinsă cu forceps sau tenacula inelară. Trebuie avut grijă să nu se rupă colul uterin.deoarece sângerarea de la incizia mucoasei anterioare ascunde adesea vederea operatorului asupra colului posterior, incizia mucoasei posterioare se face mai întâi. O incizie verticală mică (2 cm) începe aproximativ 2.,5 cm deasupra os extern și transportate proximal. Planul dintre mucoasa vaginală și colul uterin este introdus și dezvoltat folosind disecția bont.reflexia cervicovezică este identificată. Incizia mucoasei anterioare, de aproximativ 2 cm lungime, se face transversal la reflexia cervicovesicală, iar disecția bont este utilizată pentru a dezvolta planul adecvat care se apropie cât mai aproape de os intern.o clemă Allis curbată este utilizată pentru a aduce mucoasa și țesutul paracervical lateral., O lamă a clemei este introdusă în incizia anterioară, iar cealaltă în incizia posterioară. Pe măsură ce clema este închisă, țesutul este îndepărtat de substanța colului uterin.se utilizează bandă Mersilenă de cinci mm pe un ac curbat. Acesta este plasat în mod similar cu ceea ce este descris mai sus pentru procedura McDonald ‘ s. Acul este rotit împotriva clemei care îmbrățișează vârful clemei opus curburii colului uterin. Acest lucru asigură evitarea canalului cervical și a membranelor., Cel mai bine este să introduceți mai întâi posterior, astfel încât nodul să se termine posterior și nu anterior împotriva vezicii urinare. Procedura exactă se efectuează pe partea opusă, conducând acul în direcția anterioară spre posterioară.o sutură permanentă mică, cum ar fi Prolenul 3-0, poate fi apoi utilizată pentru a ancora sutura anterior la nivelul os intern sau poate fi utilizată o sutură absorbabilă. Plasarea suturii permanente pentru a ancora banda anterior prin mucoasa vaginală permite îndepărtarea ușoară dacă cerclajul trebuie îndepărtat ulterior.,

cerclajul poate fi apoi legat posterior. Capetele sunt lăsate lungi și prin incizia posterioară. Marginile inciziei posterioare și anterioare sunt aproximate prin întreruperea cromului 3-0.avantajul Shiradkor este plasarea aproape de nivelul os intern și că cea mai mare parte a suturii este îngropată (vezi imaginea de mai jos); dezavantajele includ sângerarea atunci când este efectuată în timpul sarcinii și dificultatea de îndepărtare la termen.

cerclajul Cervical., unii pacienți prezintă leziuni cervicale severe, iar alții au absență congenitală aparentă a colului uterin, ceea ce face dificilă sau imposibilă din punct de vedere tehnic Shirodkar sau McDonald cerclage. Benson și Durfee descris o abordare abdominala la cerclaj, o procedură care a fost aplicat la scurt congenital sau chirurgical amputat cervices., Novy a popularizat această procedură și a adăugat indicațiile de ” conizare cervicală largă sau extinsă, fistule cervico-vaginale după avort sau o abordare vaginală eșuată anterior la cerclajul cervical.”În plus, Novy a sugerat utilizarea acestei proceduri la pacienții gravide cu efacement cervical care a împiedicat plasarea înaltă a unui cerclage vaginal. Novy a raportat ulterior la 16 pacienți tratați cu cerclage transabdominal într-un interval de 14 ani, inclusiv 22 DE SARCINI, dintre care 21 au dus la copii în viață.,

linii Directoare pentru selecția pacienților includ următoarele:

• Anterioară nu a reușit vaginale cerclaj cu cicatrici sau răni redare vaginale cerclaj din punct de vedere tehnic foarte dificil sau imposibil

• Absent sau foarte hipoplastic uterin cu antecedente de pierdere a sarcinii montaj clasic descriere de insuficiență de col uterin

Avantaje pentru cerclaj abdominal includ următoarele:

• poate fi efectuată la pacienții care nu pot fi tratate cu succes cu vaginale cerclaj.,cerclajul poate fi plasat mai sus pe colul uterin, la nivelul os intern.principalele dezavantaje ale cerclajului abdominal sunt:

  • pacientul trebuie supus a doua laparotomii, una pentru plasarea cerclajului si alta pentru nasterea prin cezariana.sarcina care are ca rezultat moartea fetală sau travaliul prematur înainte de viabilitate după cerclajul abdominal va avea nevoie de o histerotomie, chiar dacă nu va rezulta niciun copil viu.,

  aceasta procedura este rezervată cazurilor foarte selectate. Următoarea abordare pentru cerclaj abdominal se bazează pe Novy descrieri:

  1. procedura este planificată la sfârșitul primului trimestru sau la începutul al doilea trimestru, după viabilitate fetală a fost documentată și inițială evaluarea ecografică a sarcinii a exclus orice majore de malformații congenitale. Este important să așteptați până când a trecut riscul de avort spontan în primul trimestru, astfel încât să nu fie necesară oa doua laparotomie pentru a elimina o sarcină neviabilă.,poate fi utilizată anestezia regională sau generală. Un cateter este plasat în vezică. Atât Pfannenstiel, cât și inciziile abdominale verticale au fost susținute, dar incizia transversală este adecvată în majoritatea cazurilor.cavitatea peritoneală este deschisă, iar clapeta vezicii urinare este incizată transversal pentru aproximativ 5 cm la reflexia sa asupra uterului, chiar deasupra nivelului os-ului cervical intern. Clapeta vezicii urinare este avansată în jos cu aproximativ 5 cm

  2. uterul este înfășurat într-un tampon de laparotomie umezit cu soluție salină caldă., Uterul este ridicat prin incizia abdominală, punând colul uterin pe tracțiune. Artera uterină de pe fiecare parte este identificată și retrasă lateral. Spațiul avascular dintre ramura ascendentă și descendentă este vizualizat și apoi acest spațiu este extins în continuare prin retragere laterală blândă.o bandă Mersilenă de 5 mm pe un ac este apoi plasată prin spațiul avascular de la anterior la posterior.,același proces se repetă pe cealaltă parte a uterului, cu excepția faptului că acul care transportă banda Mersilene este acum trecut de la posterior la anterior, astfel încât nodul poate fi plasat anterior.trebuie să aveți grijă ca banda Mersilene să fie plată până la capăt și să nu fie răsucită. Un nod pătrat este plasat anterior sistemului de operare intern, comprimând țesutul cervical, dar nu prea strâns. Capetele libere ale benzii sunt fixate cu 3-0 suturi Prolene plasate la aproximativ 1 până la 2 cm distal față de nod. Capetele libere rămase sunt apoi tăiate ., Porțiunea posterioară a benzii trece în jurul istmului uterului la aproximativ nivelul de inserție a ligamentelor uterosacrale și este ușor palpabilă și vizibilă din spate, pe măsură ce uterul este tras în incizie. Mai târziu, acesta va deveni învelit în țesutul cicatricial.cavitatea peritoneală și incizia abdominală sunt închise.

  cerclage de urgență

  toate cele 3 proceduri de mai sus pentru insuficiența cervicală sunt efectuate cel mai bine înainte de dilatarea și eliminarea cervicală., Cu toate acestea, mulți pacienți nu au istoria clasică care indică cerclajul profilactic la sfârșitul primului sau începutul celui de-al doilea trimestru. Astfel de pacienți sunt tratați cu anticipație, cu cerclage rezervat celor care manifestă modificări cervicale demonstrate clinic sau prin ecografie.prin urmare, multe proceduri cerclage sunt efectuate în mod emergent, mai degrabă decât profilactic. Cel mai important pas în efectuarea cerclajului de urgență este efectuarea diagnosticului., Trebuie excluse alte cauze ale dilatării cervicale premature, în special travaliul prematur, ruptura prematură a membranelor și corioamnionita.dacă sunt prezente contracții uterine regulate, poate fi luată în considerare tocoliza. Abruptio placentae trebuie să facă parte din diagnosticul diferențial, în special cu sângerare și este considerată o contraindicație relativă la tocoliză și probabil o contraindicație absolută la cerclage.,la pacienții cu contracții, cerclajul de urgență trebuie luat în considerare numai dacă contracțiile uterine pot fi inhibate cu succes și clinicianul este convins că travaliul prematur a fost mai degrabă rezultatul dilatării cervicale decât cauza acesteia. Din experiența mea, procedura McDonald a funcționat bine. Se utilizează sutura Prolene no. 0 sau 1 și se iau mai multe mușcături mici. Una sau două suturi circumferențiale sunt plasate și legate anterior.,

  în Timp ce membranele rupte sunt contraindicație clară la un cerclaj, o serie de cercetători au publicat descrieri de abordări de col uterin dilatat cu bombat, nerupt membrane. McDonald a sugerat utilizarea unui tampon umezit pe o pensetă de burete pentru a reduce membranele bombate. Goodlin a sugerat amniocenteza transabdominală pentru a reduce tensiunea din cavitatea amniotică și pentru a permite retragerea membranelor „hourglassing”., (vezi imaginea de mai jos) autorul a folosit această abordare ocazional, dar de obicei nu reduce porțiunea prolapsată a membranelor și sunt necesare alte tehnici.

  cerclajul Cervical.

  Olatunbosun și Dyck recomandă plasarea pacienților în abrupt poziție Trendelenburg sub anestezie generală și utilizarea de 6 la 10 de col uterin rămâne suturi de nu. 00 mătase, apoi cu ajutorul tracțiunii pe aceste suturi pentru că membranele de a cădea înapoi în cavitatea uterină înainte de introducerea cerclaj., Katz și Chez au sugerat că umplerea vezicii prin instilarea a 400 până la 500 cc de soluție salină normală poate duce la retragerea sacului amniotic în cavitatea uterină, facilitând astfel plasarea cerclajului. am folosit un cateter foley cu un balon mare la vârf. Cu o vezică plină, iar pacientul în Trendelenburg abrupt, cateterul este introdus în colul uterin și balonul umflat ușor. Membrana se retrage de obicei în interiorul cavității uterine și cerclajul poate fi finalizat. Balonul este apoi dezumflat și Foley este eliminat.,Charles și Edwards au recomandat utilizarea antibioticelor profilactice atunci când se efectuează cerclage de urgență. Ei au descoperit o creștere de 2,6 ori a corioamnionitei atunci când cerclage a fost efectuat după, comparativ cu înainte, 18 săptămâni de gestație și o triplare a probabilității de bal prematur. Utilizarea antibioticelor trebuie individualizată în cazuri specifice. Vă rugăm să consultați recomandările ACOG 2011 de mai sus. Utilizarea tocolizei după un cerclaj de urgență trebuie, de asemenea, individualizată.