utilizarea de rutină a contrastului (atât oral cât și IV și, cu siguranță, rectal) este inutilă pentru majoritatea scanărilor CT abdominale efectuate în ED. Cel puțin așa spune literatura de specialitate.,
Un organism tot mai mare de cercetare zboară în fața acestei comune radiologie practică
utilizarea de rutină de contrast (atât oral și a IV-a, și cu siguranță rectal) este inutil pentru majoritatea abdominală CT efectuat în ED. Cel puțin așa spune literatura de specialitate.din păcate, mulți radiologi nu sunt de acord. Obiecția lor se bazează pe o analiză solidă a literaturii? Cu greu. În cele mai multe cazuri, este o chestiune de preferință personală., Ei au folosit contrastul de la rezidența lor, sau cel puțin de când CTs a venit pe scena, și doar se simt mai confortabil cu ea. Au făcut un efort cinstit pentru a compara rezultatele cu și fără contrast ? Probabil că nu. Le pasă că contrastul oral va adăuga aproximativ două ore la o ședere ED și, chiar și atunci când este administrat, nu ajunge frecvent la cecum? Probabil că nu.
dar atunci când utilizarea contrastului este supusă luminii intense a anchetei științifice, răspunsul pare să fie destul de clar. Este pacientul atipic cu dureri abdominale netraumatice care are nevoie de contrast.,
Înainte de a ne lua pe „contrast, contrast” skandenberg, avem nevoie de a lua un pas major înapoi și întreabă, „de Ce facem atât de multe abdominală CTs, în primul rând?”Nu voi cheltui această coloană făcând cazul de ce examenul clinic poate face multe CTs inutile. Ar putea fi o întreagă coloană., Ceea ce vreau să vorbesc este utilizarea ultrasonografiei ca prim test pentru vizualizarea conținutului abdominal și apoi, și numai atunci, luând în considerare CT dacă rezultatele sunt echivoce și imagistica este încă considerată necesară. Aceasta ar fi o abatere dramatică de la cultura noastră actuală de testare, unde CTs sunt noile CBC (nu apelați chirurgul fără unul!).chiar și Colegiul American de Radiologie a luat poziția radicală că, cel puțin la copiii cu apendicită suspectată, o ultrasunete ar trebui considerată o opțiune., De ce nu în toate vârstele și de ce să nu folosiți un limbaj mai puternic decât „ar trebui luat în considerare”? Va trebui să fim mulțumiți de pașii copilului, deoarece ar fi probabil radiologul neobișnuit din SUA care ar promova activ în urma acestui sfat. Dar iată exact ce spune ACR. (Ca o parte, aceasta este una dintre cele cinci recomandări ale ACR „alegerea înțeleaptă”.nu faceți tomografie computerizată (CT) pentru evaluarea apendicitei suspectate la copii decât după ce ultrasunetele au fost considerate o opțiune.,
deși CT este corect în evaluarea apendicitei suspectate la populația pediatrică, ultrasunetele sunt aproape la fel de bune în mâinile experimentate. Deoarece ecografia va reduce expunerea la radiații, ecografia este considerația inițială preferată pentru examinarea imagistică la copii. Dacă rezultatele examenului ecografic sunt echivoce, acesta poate fi urmat de CT. Această abordare este rentabilă, reduce riscurile potențiale de radiații și are o precizie excelentă, cu sensibilitate și specificitate raportate de 94%.,
se pare că radiologii americani nu au aproape experiența (citește: îndemânare + încredere) a fraților lor europeni în îmbrățișarea acestei abordări „ultrasunete în primul rând”, dar un curs de două săptămâni în Cancun ar merge probabil un drum lung spre rezolvarea problemei. EPs îi poate ajuta să obțină această experiență comandând testul corect în aceste cazuri – o ecografie și nu un CT. EPs trebuie să oprească sprijinirea și complicitatea acestui proces. Și trebuie să cităm sprijinul ACR pentru a nu arăta ca o grămadă de radicali fără nimic.,
Dar să rămânem la problema de la mână – în contrast abdominale CTs. Deci, ce zici de unele lucrări care indică faptul că contrastul oral este o pierdere de timp în stabilirea apendicitei suspectate – cea mai frecventă setare în care se utilizează contrastul oral.
în loc să parcurgeți obositor studiu după studiu pe această temă, iată două analize, una publicată în 2010 care a implicat șapte studii de înaltă calitate și alta în 2005 care a implicat 23 de studii., Și da, dacă vă întrebați, răspunsul la această dilemă a fost clar cunoscut încă din 2005! Și prindeți propoziția finală din lucrarea din 2005: precizia diagnosticului CT fără contrast „a fost cel puțin la fel de comparabilă” ca și contrastul în evaluarea apendicitei. De fapt, datele arată că a fost puțin mai bine.precizia diagnosticului de tomografie computerizată NONCONTRAST pentru apendicită la adulți: o revizuire sistematică
Hlibczuk, V.,, și colab., Ann Emerg Med 55(1):51, ianuarie 2010
context: tomografia computerizată abdominală non-contrast (CT) este adesea folosită în evaluarea apendicitei suspectate, dar precizia diagnosticului a fost pusă la îndoială.
METODE: autori, coordonat la Universitatea Columbia din New York, a efectuat o analiza sistematica literatura de specialitate, examinarea tuturor relevante baze de date electronice și bibliografii relevante și studii anterioare recenzii sistematice, pentru a evalua precizia de non-contrast CT spiral adulților în departamentul de urgență (ED) pacienții cu suspiciune de apendicită acută., Au existat criterii specifice de includere și excludere, iar doi autori au analizat și au ales în mod independent articole, au extras date și au evaluat calitatea studiului. Pacienții trebuie să fi fost scanați într-un scaner elicoidal cu mai multe felii. Standardul de referință pentru diagnostic a fost diagnosticul final la intervenția chirurgicală sau încercarea de urmărire clinică la cel puțin două săptămâni.
concluzii: scanarea CT fără contrast este rezonabil sensibilă și foarte specifică pentru diagnosticul de apendicită acută la pacienții adulți cu ED, iar precizia acesteia pare similară cu cea a scanării CT îmbunătățită prin contrast., 64 referințe ([email protected] – nu reeditări)
Copyright 2010 de către Medical de Urgență Rezumate – Toate Drepturile Rezervate 7/10 – #18
O REVIZUIRE SISTEMATICĂ A FIE ORALE CONTRAST ESTE NECESAR PENTRU TOMOGRAFIE computerizata DIAGNOSTICUL DE APENDICITA LA ADULȚI
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, septembrie 2005
FUNDAL: Deși scanarea CT facilitează identificarea de apendicita în timp ce reducerea riscului de negative laparotomie, rate scăzute de imagistica CT au fost raportate., Administrarea de contrast oral, care poate fi problematică și prelungește procesul de diagnosticare, ar putea fi cel puțin parțial responsabilă de reticența de a solicita scanarea CT pentru acești pacienți.
metode: autorii, de la Universitatea din Washington din Seattle, au revizuit rezultatele a 23 de studii (19 prospective, 4 retrospective) care au implicat 3.474 de pacienți cu vârsta peste 16 ani care au scanare CT abdominală pentru apendicită suspectată.,rezultate: sensibilitatea generală, specificitatea și precizia diagnosticului au fost de 97%, 97% și, respectiv, 97%, pentru cinci studii în care scanarea a fost efectuată cu contrast rectal și 83%, 95% și, respectiv, 92%, pentru două studii în care a fost efectuată cu contrast oral. Sensibilitatea, specificitatea și precizia diagnosticului au fost de 95%, 96% și, respectiv, 96%, în două studii de scanare cu contrast rectal și oral și 93%, 93% și, respectiv, 92%, în șapte studii de scanare cu contrast oral plus IV., În opt studii în care nu a fost utilizat niciun contrast, sensibilitatea și specificitatea generală au fost de 93%, respectiv 98%, iar precizia diagnosticului a fost de 96%. Când toate studiile în care s-a utilizat contrast oral (singur sau cu contrast rectal sau IV) sunt comparate cu studiile în care nu s-a utilizat contrast oral, sensibilitățile corespunzătoare au fost de 92% față de 95%, specificitățile au fost de 94% față de 97%, iar precizia diagnosticului a fost de 92% față de 96%.,
concluzii: performanța diagnostică a scanării CT neîmbunătățite pare a fi cel puțin comparabilă cu protocoalele de scanare care necesită contrast oral la pacienții cu apendicită suspectată. 31 referințe ([email protected] Copyright 2006 prin rezumate medicale de urgență – Toate drepturile rezervate 1/06 – #19
Deci, care este problema reală? Se pare că sunt radiologii. Iată două lucrări care indică variabilitatea substanțială a interpretărilor acelorași studii de către diferiți radiologi.,
PROSPECTIV COMPARAREA HELICAL CT A ABDOMENULUI ȘI PELVISULUI FĂRĂ ȘI CU CONTRAST ORAL ÎN EVALUAREA DURERI ABDOMINALE ACUTE LA ADULT URGENȚĂ
DEPARTAMENTUL de PACIENȚI
Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12(4):150, Mai 2006
CONTEXT: necesitatea orală contrast enhancement cu noi CT abdominal tehnologii este incert.
METODE: În acest studiu, de la Baystate Medical Center din Springfield, MA, 100 de adulți cu acut nontraumatic dureri abdominale suferit abdomino-pelvine elicoidale scanarea CT fără și apoi cu administrarea orală de contrast., Scanările au fost interpretate independent de diferiți radiologi și o diferență semnificativă în interpretare a fost definită ca una care a dus la o schimbare în managementul pacientului.rezultate: cele mai frecvente indicații pentru scanare au fost apendicita suspectată clinic sau diverticulita. A existat un dezacord semnificativ în interpretarea scanărilor CT îmbunătățite cu contrast și neîmbunătățite pentru 21 de pacienți, reprezentând un nivel de acord de 79%. Unsprezece dintre acești 21 de pacienți au avut un CT negativ neîmbunătățit și o anomalie la scanarea îmbunătățită a contrastului., Opusul a fost valabil pentru șase pacienți, iar la ceilalți patru pacienți ambele scanări au fost considerate anormale, dar au existat diferențe semnificative în anomaliile raportate. Pe deschis, de revizuire a discordante CTs de doi radiologi, două perechi s-au simțit a fi discordant pe baza orală contrast protocol, iar restul de discrepanțe au simțit să fie legate în primul rând să cardiac variabilitatea.,
CONCLUZII: în Timp ce a existat un dezacord în interpretarea orală contrast îmbunătățit și neconsolidate CT în 21% din aceste ED pacienții cu nontraumatic dureri abdominale acute, aceasta a fost aproape întotdeauna datorită cardiac variabilitatea, mai degrabă decât a crescut precizia secundar pentru îmbunătățirea contrastului. 31 referințe ([email protected] Copyright 2006 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 8/06 – #1
următorul studiu demonstrează că nu contează ce contrast sau combinație a acestora este utilizat, dar că variabila majoră este radiologul.,
MDCT PENTRU suspiciunea de APENDICITA ACUTA LA ADULTI: IMPACTUL ORALĂ ȘI IV mass-MEDIA de CONTRAST LA DOZE STANDARD ȘI SIMULATE DOZE mici de TEHNICI
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, noiembrie 2009
FUNDAL: CT protocoale pentru evaluarea pacienților cu suspiciune de apendicita varia de la o instituție la alta, dar de multe ori implică utilizarea atât a IV-a și orale de contrast.metode: în acest studiu Belgian, scanarea CT (4-MDCT) cu contrast oral, IV sau atât oral cât și IV a fost efectuată la 131 de adulți cu vârste cuprinse între 18 și 87 de ani (media, 37) fiind evaluată pentru apendicita acută suspectată., Scanările au fost interpretate independent de doi radiologi folosind doze standard și setări simulate de doze mici.rezultate: pe baza patologiei chirurgicale sau a urmăririi clinice și a altor proceduri diagnostice, s-a făcut un diagnostic final de apendicită la 25% dintre pacienți. În grupul care nu a primit contrast oral, sensibilitatea obținută de cei doi cititori în interpretarea scanărilor cu sau fără contrast IV utilizând protocoale CT cu doză standard sau simulate cu doză mică a variat între 70% și 85%; specificitatea a variat între 91-100% și precizia diagnosticului a variat între 88-94%., În grupul care a primit contrast oral, sensibilitatea a variat între 85-100%, specificitatea a variat între 88-100% și precizia a variat între 91-100%. Precizia interpretării CT a fost dependentă de cititor, dar nu a fost dependentă de tipul de contrast sau de protocolul dozei CT. În general, ambii cititori au furnizat un diagnostic corect de apendicită acută sau o boală alternativă pentru 61% dintre pacienți, indiferent de doza de radiații sau de utilizarea contrastului IV, oral sau IV plus oral.,
concluzii: la acești adulți evaluați pentru apendicita acută suspectată, precizia interpretării CT a depins mai mult de cititor decât de Protocolul de contrast sau de Protocolul de dozare CT care a fost utilizat. Autorii recunosc necesitatea validării constatărilor lor. 35 referințe ([email protected].,Copyright 2010 prin rezumate medicale de urgență – Toate drepturile rezervate 3/10 – #17
și cum despre dacă CTs-urile au fost făcute fără contrast și în acele cazuri în care rezultatele au fost echivoce studiile au fost repetate cu contrast (dacă utilizarea contrastului facilitează interpretarea, atunci acest studiu ar trebui să ajute la dovedirea acestuia). Nu părea să fie cazul – nu a existat nicio schimbare în precizia generală.apendicita acută: valoarea diagnostică a CT neîmbunătățită cu utilizarea selectivă a contrastului în
setările clinice de rutină
Tamburrini,S.,, et al, Eur Radiol 17(8):2055, August 2007
context: există dezacord cu privire la necesitatea îmbunătățirii contrastului la pacienții supuși scanării CT pentru posibila apendicită.
METODE: Acest studiu, din Napoli, Italia, și UC San Diego, revizuite CT lecturi și diagrame clinice în 536 pacienții cu suspiciune de apendicita care a primit CT scanare conform unui protocol care a solicitat inițial neîmbunătățite scanare urmat de repetare scanare cu contrast la latitudinea radiolog dacă scanarea inițială a fost considerat a fi neconcludente., Precizia interpretării CT s-a bazat pe rezultatele obținute la laparotomie sau pe urmărirea clinică la pacienții cu o Scanare aparent negativă.
rezultate: CT inițială neîmbunătățită a fost considerată concludentă la 75% dintre pacienți. Repetați scanarea cu contrast a fost efectuat în toate, dar șase din restul de 132 de pacienți, cu contrast opțiuni, inclusiv administrarea IV în 118 cazuri, și orală și rectală de administrare în 33 și 12 cazuri, respectiv (37 de pacienți au primit contrast cu mai mult de un traseu)., Sensibilitatea și specificitatea scanărilor inițiale au fost de 90% și, respectiv, 96%, iar pentru întregul grup (inclusiv toți cei care au avut un al doilea CT îmbunătățit cu contrast) a fost de 91% și, respectiv, 95%.
concluzii: scanarea CT fără contrast a fost destul de precisă în cele trei sferturi din cazurile în care a fost considerată „concludentă.”Selectiv repeta scanarea cu contrast enhancement-a menținut, în esență, același ansamblu de precizie, chiar inclusiv acei pacienți a căror scanare inițială a fost neconcludente, dar ar duce la costuri și expunerea la radiații suportate de o a doua scanare., 32 referințe ([email protected] drepturi de autor 2008 de urgență rezumate medicale – toate drepturile rezervate 1/08 – #22
În cele din urmă, știm ce o durere în cap la cap utilizarea de contrast oral poate fi în setarea ED. Deși aceasta nu este singura lucrare pe această temă, demonstrează frumos o varietate de probleme.lipsa eficacității pentru contrastul ORAL în diagnosticul apendicitei prin tomografie computerizată Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170(1):100, septembrie 2011
context: unele protocoale pentru scanarea CT pentru posibila apendicită necesită administrarea de contrast oral. Această practică poate fi dificilă pentru pacienți și prelungește timpul până la efectuarea scanării. Necesitatea contrastului oral a fost pusă la îndoială, în special cu utilizarea scanării elicoidale și multidetectoare.,metode: acest studiu, de la Children ‘ s Mercy Hospital din Kansas City, MO, a revizuit retrospectiv constatările la 1.561 de pacienți (vârsta medie, 10 ani) supuși scanării CT cu contrast IV și oral pentru posibila apendicită.rezultate: apendicita a fost diagnosticată la 41,8% dintre pacienți. Au fost administrate în medie două doze de contrast oral, pentru un volum total mediu de 616,9 ml. Contrastul a fost observat în ileonul terminal la doar 72,4% dintre pacienți (67,0% dintre cei cu apendicită și 76,2% dintre pacienții fără apendicită)., Aproximativ 19% dintre pacienții cu apendicită și 13% dintre cei fără apendicită au vomitat materialul de contrast, iar tuburile nazogastrice au fost plasate la 5,8% și, respectiv, 5,1% dintre pacienții cu și fără apendicită. Nu a fost nicio diferență între grupuri cu și fără contrast în ileonul terminal în ceea ce privește procentul de pacienți cu operativă sau patologice confirmare de apendicita, in CT concordanță cu agent constatări, sau în procentul de pacienți cu echivoce CT lecturi (7,5% în grupul cu contrast în ileonul terminal vs.5.,3% în grupul de comparație).
concluzii: contrastul Oral administrat pentru scanarea CT pentru posibila apendicită este asociat cu dezavantaje substanțiale. În această serie, de multe ori nu a reușit să ajungă la ileonul terminal și nu pare să afecteze precizia diagnosticului. 23 referințe ([email protected] Copyright 2012 prin rezumate medicale de urgență – Toate drepturile rezervate 3/12 – #12
și pentru cei care sunt fani ai contrastului IV în apendicită,nu atât de repede – sperăm că următorul studiu le va zdruncina încrederea., Acesta a evaluat valoarea contrastului IV în identificarea unui apendice normal la pacienții cu cancer asimptomatici, comparând utilizarea contrastului IV sau fără. Utilizarea contrastului IV nu a îmbunătățit semnificativ vizualizarea unei anexe normale. Din nou, diferențele intra – și inter-cititor au fost substanțiale.
NORMAL APENDICELE LA ADULȚI:
REPRODUCTIBILITATE DE DETECTARE a privirii neprotejate ȘI CONTRAST ÎMBUNĂTĂȚIT MDCT
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191:507, August 2008
FUNDAL: Vizualizare normală a unui apendice pe scanarea CT este considerat credibil de a exclude apendicita.,
METODE: Acest studiu prospectiv Belgian studiu a examinat efectul de a IV-a a contrastului și alte variabile pe vizualizare normală a unui apendice la 102 pacienți adulți cu cancer, în vârstă de 36-94 (adică 63, 74% de sex masculin), fără intraabdominal tumori digestive sau suspectate apendicita care au fost menționate pentru evaluarea CT a abdomenului. Fiecare pacient a suferit o scanare CT cu 64-multidetector cu și fără contrast IV. Studiile CT au fost citite independent de doi radiologi experimentați și de un rezident de radiologie din primul an., Interpretarea studiilor CT neîmbunătățite și cu contrast îmbunătățit a fost separată de o perioadă de două săptămâni și repetată după o lună. Standardul de aur a fost interpretarea de către doi experți independenți.rezultate: experții au identificat o anexă normală la 96% dintre pacienți. Pentru cei trei cititori, ratele de identificare a unui apendice normal cu certitudine au variat între 70 – 91% cu studii CT neîmbunătățite și între 77-92% cu studii CT îmbunătățite cu contrast. Diferențele dintre studiile CT neîmbunătățite și cele cu contrast crescut nu au fost semnificative din punct de vedere statistic., A existat un acord perfect intra – și interreader pentru 71% dintre pacienți, iar acordul în clasificarea încrederii în identificarea anexei a variat între corect și bun. Nivelul acordului a fost influențat de indicele de masă corporală al pacienților și de volumul de grăsime intraabdominală.
concluzii: nivelul de acord între radiologi în vizualizarea unui apendice normal pe scanarea CT a fost corect spre bine. IV îmbunătățirea contrastului nu a îmbunătățit semnificativ vizualizarea unei anexe normale sau încrederea în interpretarea CT., 29 referințe
Copyright 2008 prin rezumate medicale de urgență – Toate drepturile rezervate 12/08 – #21
Acest grup de rezumate nu este în niciun caz totalitatea dovezilor care indică faptul că nu există niciun avantaj pentru utilizarea de rutină a contrastului la pacientul cu apendicită suspectată. Literatura cu privire la acest subiect este extinsă și depășește în mare măsură domeniul de aplicare al acestei coloane. Sperăm că puținele lucrări prezentate arată clar că în nici un caz nu este utilizarea contrastului, în special a contrastului oral, bazată pe dovezi în apendicita suspectată., Același lucru este valabil și pentru calculii renali sau ureterali, astfel încât căutarea acestui diagnostic nu va servi nici la justificarea utilizării contrastului oral sau IV.
Ca o reflectare a cât de clar totalitatea elementelor de probă este, de mai jos este politica oficială a Departamentului de Radiologie din Los Angeles County / Keck School of Medicine (USC) din februarie 26, 2010:
„Toți pacienții din DEM la LACUSC care au o scanare CT a Abdomenului și pelvisului solicitat va fi scanat fără orală contrast., Singura excepție fiind pacienții la care o fistulă / scurgere din intestin este principala preocupare sau trebuie exclusă. După cum se poate observa, politica nu este doar pentru radiologi seniori care se specializează în citirea CTS abdominale, dar se aplică tuturor radiologi, chiar și rezidenți radiologie umil. sperăm că această coloană va servi la continuarea dialogului dintre EPs și colegii lor de radiologie și va începe să schimbe comportamentul față de mai multe practici bazate pe dovezi.