introducere
herniilor hiatale pot fi clasificate în două mari grupe: a herniilor hiatale Tipul I și a herniilor hiatale tipul ii1.
tip am hernie hiatala este cel mai comun; este o alunecare hernie, cu o extensie de endoabdominal fascia prin hiatus în care frenoesophageal membrana este intactă și nu există nici un adevărat sac herniar peritoneal., Este însoțită de reflux gastroesofagian și atât orientarea sa diagnostică, cât și cea terapeutică se concentrează pe un astfel de reflux. hernia hiatală de tip II este cunoscută sub numele de paraesofagiană și este foarte rară (mai puțin de 5%)2. Esofagul în acest caz este într-o poziție normală, fixată de membrana frenoesofagiană. Un defect al acestei membrane permite proeminența unui adevărat sac hernial peritoneal în piept (fig. 1). Nu există reflux gastroesofagian în acest caz., Conținutul herniei sunt stomacului, care poate suferi organoaxial volvulation, cel mai adesea, atunci când pilor este aproape de Cardia, și mai rar mesenterioaxial sau vertical3. Strangularea, perforațiile, hemoragiile și alte complicații posibile fac ca tratamentul chirurgical să fie electiv, atâta timp cât starea pacientului o permite.1,
dacă conținutul unei hernii paraesofagiene este splină, colon, pancreas sau intestin subțire, hernia devine complicată sau de tip IV.
în mod clasic, aceste hernii pot fi tratate prin laparotomie sau toracotomie., Noi credem că laparoscopica traseu oferă o excelentă opțiune terapeutică, obținerea mai mică morbiditate, spitalizare mai scurta, mai repede integrarea în dieta și activitățile obișnuite, în plus față de o incizie mai mică, mai puțină durere și pierdere de sânge și o mai bună vizibilitate anatomice structures4-9. aducem experiența noastră de 10 cazuri în tratamentul herniilor paraesofagiene pe cale laparoscopică. pacienți și metode am operat chirurgical 10 pacienți care suferă de o hernie paraesofagiană., Primul caz a fost în octombrie 1992, iar ultimul în mai 1997. din cei 10 pacienți, 6 au fost bărbați și 4 femei. Vârsta medie a pacienților a fost de 63 de ani. Nici unul dintre ele nu a fost asimptomatic: în toate acestea a existat un anumit grad de disfagie. cinci dintre ei au suferit episoade de sângerare digestivă anterioară și într-una această sângerare a fost cauza internării urgente la spital. la 2 pacienți a existat un volvulus parțial al stomacului., Patru au avut o hernie hiatală de tip III sau mixtă și, în consecință, reflux gastroesofagian dovedit prin esofagoscopie. La niciunul dintre pacienții noștri nu găsim o hernie complicată sau de tip IV.
diagnosticul a fost întotdeauna făcut de un tranzit esofagogastric cu terci de bariu (fig. 2). Am efectuat, de asemenea, esofagoscopie, în toate cazurile, pentru a evalua gradul de esofagita de reflux, precum și pentru a exclude alte leziuni care, din cauza deformații anatomice, ar putea trece neobservat la radiologist1., În plus, șase dintre pacienți au suferit manometrie esofagiană.
de exploatare tehnică
pacientul este plasat pe masa de operație în poziția culcat pe spate, cu picioarele în afară și în anti-Trendelemburg. chirurgul este plasat între picioarele pacientului, primul asistent din dreapta chirurgului și cel de-al doilea asistent din stânga. pentru confortul tuturor, două monitoare video sunt plasate în capul mesei de operație., pneumoperitoneul este practicat cu un ac de sticlă. Folosim 5 trocare chirurgicale, toate de calibru de 10 mm.acest lucru permite inserarea cu unghi diferit a suportului acului sau a Endosticului.
plasarea trocare deasupra buricului, cum a fost propus de Bailey10, este realizată sub forma unui inversat” w”: o prima supraumbilical trocar pentru optică, două laterale în linia de mijloc-claviculare și într-o mai proximale poziția, și alte două sub ambele costală și medială marjele celor anterioare (fig. 3)., Scopul acestor ultime două trocare este de a evita ca în herniile foarte mari instrumentele laparoscopice să fie scurte pentru a efectua disecția.
folosim întotdeauna un laparoscop de 30°. Îndepărtarea stomacului din cavitatea toracică este uneori dificilă, datorită existenței aderențelor peritoneale, mai ales când vine vorba de o hernie veche, ca în două cazuri din seria noastră. Tracțiunea trebuie să fie lentă și efectuată cu forceps atraumatic (fig. 4).,
fundului gastric tinde să se întoarcă spre cavitatea toracică până în momentul de eliberarea sacului herniar, cel puțin în parte; prin urmare, în toate cazurile trebuie disecat sac, peritoneală, prin urmare tragerea la fel și odată redus la cavitatea abdominală este mult facilitată de închidere a diafragmatica defect. nu credem că rezecția totală a sacului hernial este necesară în toate cazurile. Excesul de sac uscat este îndepărtat de unul dintre trocare., trecem un drenaj Penrose în spatele esofagului, pentru a-l folosi ca tracțiune. închiderea diafragmei este realizată cu puncte de mătase sau material nerezorbabil. În niciun caz nu folosim plasă. în toate cazurile am finalizat operația cu o tehnică anti-reflux. la acei pacienți care au avut reflux gastroesofagian anterior, am efectuat întotdeauna o Funduplicare conform tehnicii Nissen fără a diseca vasele scurte, deoarece în aceste hernii mari fundul este suficient de mobil., Așa că acest funduplication nu a fost prea stenozate, am introdus prin esofag o Fouché sonda foarte gros de 35 mm sau 50 F.
în cazurile în care nu a fost nici reflux anterior efectuat-o anterior Funduplication de Dor. în două dintre primele cazuri am efectuat și gastropexie, deoarece nu eram siguri de capacitatea tehnică a suturilor practicate.
rezultate
timpul mediu de funcționare a fost de 90 min. Al doilea caz a fost reconvertit din cauza lipsei de îndrumare în domeniul chirurgical., toți pacienții au părăsit spitalul la 4 zile după intervenție. În perioada postoperatorie imediată am observat disfagie tranzitorie la 2 pacienți la care a fost efectuată o operație Nissen. toți pacienții au început cu toleranță la dieta orală la 24 de ore.
controalele radiologice tardive, la 6 luni după intervenție, nu au evidențiat nicio reproducere hernială (fig. 5).,
nu au fost observate complicații postoperatorii la niciun pacient. în hernia hiatală de tip II sau paraesofagiană în multe cazuri, pacienții sunt asimptomatici, iar diagnosticul este o constatare întâmplătoare, pe o radiografie toracică, a unei bule de aer retrocardiace.1 în alte momente, clinica este vagă, raportând pacientului disfagie sau disconfort în regiunea epigastrică, fiind reflux gastroesofagian foarte rar., cu toate acestea, severitatea complicațiilor potențiale ale acestei hernii, unele dintre ele cu implicarea vitală a pacientului, fac intervenția chirurgicală obligatorie și electivă, cu condiția ca starea generală a pacientului să o permită1. căile care au fost utilizate în mod tradițional pentru repararea acestei clase de hernie sunt toracice și abdominale. Acestea au o morbimortalitate ridicată, printre altele datorită inciziei mari, posibilelor complicații pulmonare și recuperării lente4-6., în opinia noastră, chirurgia laparoscopică oferă o alternativă terapeutică extraordinară în rezolvarea acestei afecțiuni, cu unele avantaje față de tehnica deschisă convențională. Aceste avantaje sunt: mai mică incizie și durerea postoperatorie, mai bun rezultat estetic, reduce pierderea de sange, o vizibilitate mai bună a structurilor anatomice, scăderea morbidității și spitalizării și mai repede integrarea în dieta obișnuită și activității 4-9. Folosim întotdeauna un obiectiv de 30°, care se potrivește cu majoritatea autorilor4, 6-9.,
în bibliografie am găsit moduri foarte diferite de localizare a trocarilor. Edelman11, de exemplu, introduce un trocar supraumbilical de 10 mm pentru lentile, un al doilea subxifoideo, de asemenea, de 10 mm în medioepigastrio, ceva mai la dreapta de linia de mijloc care a folosit pentru un separator de ficat, un al treilea trocar (5 mm între primele două să taie și să disecăm, un sfert de 12 mm în linia de mijloc-claviculare laterale pentru primul pentru a intra în Endo-Hernie Capsator, iar ultimele 10 mm trocarul din hipocondrul stâng cu forcepsul Babcock., sacul hernial în opinia noastră ar trebui să fie rezecat (în acord cu marea majoritate a autorilor)4-6,8,11, deși nu întotdeauna complet. În plus, și din experiența noastră, credem că ar trebui evitată disecția epiplonului sau a aderențelor stomacului cu sacul, până când acesta nu a fost reintegrat în cavitatea abdominală (fig. 6) pentru a evita leziunile mediastinale inutile.
niciunul dintre pacienții noștri nu a folosit mesh., În această secțiune găsim opinii opuse: Edelman11 folosește Prolene mesh, cu dimensiuni cuprinse între 6 * 8 și 8 * 15 de-a lungul seriei sale. Alți autori, cum ar fi Willekes4 sau Pitcher5, îl folosesc doar pentru a închide defectele mari. Willekes apără, de asemenea, utilizarea ochiurilor Gore-tex (2 mm grosime) în locul ochiurilor Marlex pentru a avea o textură mai moale și mai puțin rigidă, iar tendința acestuia din urmă de a crea aderențe foarte dense cu structurile vecine., noi credem că închiderea defectului cu suturi neresorbabile, împreună cu o tehnică antireflux adecvată, este suficientă pentru a asigura o închidere corectă și pentru a preveni recurențele. Oddsdottir8 coincide cu noi și, de asemenea, recomandă utilizarea materialului sintetic în joncțiunea gastroesofagiană. nu am găsit un defect atât de mare încât să forțeze utilizarea ochiurilor de plasă. în seria noastră am efectuat 2 gastropexii, la primele două cazuri. În acest sens, am găsit opinii contrare în bibliografie., Edelman11 apără utilizarea de gastropexy în pacienții săi,precum și realizarea unui gastrostomia12, 13 care ar rezolva stomacului la peretele abdominal, prevenirea volvulus, recidive și folosind-o în 4 cazuri pentru alimente în perioada postoperatorie. Același autor a administrat metoclopramidă tuturor pacienților săi după intervenție, deoarece, în opinia sa, au prezentat o dismotilitate gastrică temporară prin restabilirea stomacului în poziția abdominală. Pitcher5 a efectuat o gastrostomie la un pacient care a prezentat atonie gastrică în perioada postoperatorie., Willekes4 a folosit doar gastropexia pe Toupets, fixând stomacul la diafragmă. un alt punct controversat în tratamentul herniei parahiatale este performanța tehnicilor antireflux. Am efectuat Funduplication Nissen fără legarea navelor scurte, în cazurile în care am avut dovezi de reflux gastroesofagian în perioada preoperatorie și Dor în cele în care nu a existat nici un Dor. Unii autori4 secționează în mod obișnuit Nave scurte., În opinia noastră, în aceste hernii mari, fundul este suficient de mobil și nu credem că secțiunea sa este necesară. Ellis14 susține că procedura antireflux trebuie făcută numai dacă există dovezi ale unui sfincter esofagian inferior defect, pre sau intraoperator. în general ,există două tendințe majore: utilizarea de rutină a tehnicilor anti-reflux și utilizarea selectivă a acestor tehnici. Argumentele în favoarea primei tendințe sunt următoarele:
1., Mai mult de 18% dintre pacienți au prezentat simptome postoperatorii de reflux gastroesofagian5.
2. Mulți pacienți au fost tratați pentru a prezenta complicații urgente, fără a putea demonstra prezența refluxului5.
3. Disecția extensivă a anatomiei catroesofagiene poate modifica mecanismele antireflux fiziologice și poate produce reflux care nu a existat preoperator.4-6
4., Absența simptomelor de reflux nu se corelează întotdeauna bine cu starea fiziologică a mecanismului sfincterului esofagian inferior15.
5. În testele de pH pentru 24 de ore, refluxul anormal a fost evident la un număr mare de pacienți6.
6. Funduplicația lui Nissen ancorează joncțiunea gastroesofagiană într-o poziție subdiafragmatică, scăzând recurența hernială6. utilizarea selectivă a tehnicilor anti-reflux se bazează pe următoarele observații5:
1., Simptomele refluxului gastroesofagian și complicațiile acestuia sunt mai puțin frecvente în herniile hiatale de tip II.
2. Majoritatea pacienților cu hernie paraesofagiană au sfincterul esofagian inferior în poziția corectă.
3. 80% dintre pacienții cu reparație anatomică simplă a herniei nu au reflux postoperator și nu ar fi necesară o procedură antireflux de rutină., pe scurt, și ca o concluzie, credem că tratamentul chirurgical în herniile hiatale de tip II sau paraesofagiene este obligatoriu, iar abordarea laparoscopică a acestei boli este o opțiune operativă extraordinară, cu avantaje considerabile față de abordările deschise. de asemenea, credem că o disecție corectă a joncțiunii gastroesofagiene și rezecția sacului hernial, împreună cu o tehnică antireflux (Nissen sau Dor), fără interpunerea ochiurilor, este cea mai bună alternativă, împotriva diferitelor opinii.