Hipertensiune portală și Ciroză: De la Concepte Evoluție de mai Bine de Terapii

hipertensiune portală, definit ca o creștere a gradientului de presiune între sistemul venos portal și venele hepatice, este o consecință majoră a progresiei bolii hepatice cronice, pentru că dă naștere la cele mai multe dintre complicatii care duce la moarte sau la listarea pentru transplantul de ficat la pacienții cu ciroză., Prognosticul acestor pacienți s-a îmbunătățit dramatic în ultimele trei decenii, după cum este ilustrat prin observația că pe termen scurt ratele de mortalitate după hemoragii variceale au scăzut de la 50% în 1980s1 la valori de ~10% din seria curentă,2, 3, care conduce la sugestia că o rată de mortalitate de mai mult de 20% ar trebui să fie considerată excesivă în zilele noastre.Această îmbunătățire marcată a prognosticului reflectă progresele în management care nu ar fi fost posibile fără o mai bună înțelegere a patogenezei hipertensiunii portale., Ca și în cazul multor concepte din medicină, progresele în cunoașterea mecanismelor de bază care stau la baza explică de ce viziunea noastră asupra patogenezei hipertensiunii portale a evoluat în timp (Fig. 1).

viziunea tradițională în secolul al 20-lea a fost că greu cu ciroză hepatică „blocuri” portal fluxul de sange, ceea ce duce la „congestionarea” din sistemul portal,4 care s-a bazat pe pionierat hepatică perfuzie experimentele de la Clinica Mayo de viitor legendarul chirurg plastic Archibald McIndoe.5 Rezultatele studiilor lui McIndoe au respins ipoteza fin de siècle a lui Guido Banti că fluxul portal crescut a provenit dintr-o splină bolnavă, la care ciroza a fost un fenomen secundar., „Congestia portalului” a implicat o presiune crescută cu un debit lent și scăzut. În consecință, tratamentul s-a bazat pe crearea de șunturi chirurgicale care ar putea trece de ciroza la ficat, sau locale terapii care vizează mecanic arestarea hemoragii variceale prin intermediul unui balon tamponada sau pe eradicarea varicelor prin injectarea endoscopică scleroterapia; ascita a fost eliberat de paracenteza (Fig. 1a). Aceasta a fost situația din 1981 la momentul publicării lucrării de referință de către Graham și Smith,1 care a raportat o rată de mortalitate de 50% în sângerarea variceală.,

Acest concept a fost contestată în principal printr-o serie de clinică și translațională studii de Roberto Groszmann și colleagues6, 7 indică faptul că, mai degrabă decât a fi „saturată,” portalul circulație a fost de fapt „hyperdynamic” în ciroză avansată, un concept care a sugerat că nu este crescut fluxul de sange si a scurtat timpul de tranzit în circulație cauzate de splanchnic vasodilatație., Mai multe studii ulterioare au analizat mecanismele moleculare implicate în acest hyperdynamic splanchnic circulație și a constatat rolul său în determinarea creșterea indexului cardiac și scăderea rezistenței periferice duce la „hipovolemie eficace” (sau centrală a redus volumul de sânge), care, la rândul său joacă un rol central în agravante retenție de sodiu și cauzează disfuncție renală la pacienții cu ascită.

Fig.,2 ilustrează un moment-cheie în istoria modernă hipertensiune portală, atunci când conceptul de hyperdynamic portal de circulație ridicate de studii experimentale de Groszmann6, 7 inspirat Didier Lebrec să propună continuat administrarea de propranolol pe termen lung tratamentul farmacologic al hipertensiunii portale,8, care a fost încă un alt punct de reper descoperirea moderne hepatologie, în care am putea contribui la început., Faptul că propranolol este încă de temelie în tratamentul hipertensiunii portale, mai mult de 35 de ani de la introducerea acesteia,9, 10 ilustrează importanța, relevanța și preștiință de Lebrec contribuția. Aceeași rațiune se aplică introducerii medicamentelor vasoactive intravenoase (vasopresină, somatostatină și derivații săi cu acțiune lungă terlipresină și octreotidă)11, 12 în tratamentul sângerării acute variceale (Fig. 1b)., Aceste tratamente au fost apoi combinate cu cele mai avansate endoscopice terapii, cum ar fi ligaturarea banda endoscopice,13 utilizarea prudentă de transfuzie de sânge,14 și profilactic antibiotic cu spectru larg de terapie care împreună sunt responsabile pentru reducerea mortalității la hemoragii variceale acute la valorile actuale.9