hipotensiunea postprandială: tratament simplu, dar dificultăți cu diagnosticul

în ultimele două decenii, a fost publicată o cantitate tot mai mare de lucrări privind hipotensiunea postprandială. Hipotensiunea postprandială a fost acum recunoscută ca o tulburare foarte frecventă relevantă clinic la persoanele în vârstă (1,2).la persoanele în vârstă sănătoase, scăderea tensiunii arteriale indusă de masă este frecventă, dar mai ales asimptomatică (2)., Persoanele vârstnice cu hipertensiune arterială au o frecvență crescută de hipotensiune postprandială. Pacienții cu insuficiență cardiacă, sincopă sau boala Parkinson; pacienții dializați; și persoanele cu disfuncție autonomă tind să aibă hipotensiune postprandială mai gravă (2-5). La acești pacienți, prevalența hipotensiunii postprandiale variază de la 40% la mai mult de 80%. Hipotensiunea postprandială a fost, de asemenea, foarte răspândită la pacienții depresivi foarte vârstnici. Tratamentul cu nortriptilină sau paroxetină nu a afectat răspunsurile și simptomele tensiunii arteriale postprandiale (6)., În spital și instituționalizați populații, prevalența postprandial hipotensiune arterială la persoanele în vârstă este mai mare decât în comunitate din cauza frecventa mai mare de afecțiuni comorbide și boli și creșterea numărului de medicamente, care pot avea efecte asupra tensiunii arteriale regulament. Aproape toți rezidenții în vârstă de îngrijire medicală suferă hipotensiune postprandială (7). În aproape 40% dintre acești rezidenți, tensiunea arterială sistolică scade cu mai mult de 20 mmHg în 75 de minute de la masă (7,8).,hipotensiunea postprandială este probabil mai frecventă decât hipotensiunea ortostatică. În acest număr al revistei, Vloet și colegii oferă dovezi suplimentare că la pacienții vârstnici admiși în spitale hipotensiunea postprandială este extrem de frecventă. La 85 de pacienți vârstnici fragili consecutivi, 67% au prezentat hipotensiune postprandială și 52% au fost diagnosticați cu hipotensiune ortostatică (9). Optzeci și unu la sută dintre pacienți au avut fie hipotensiune postprandială, fie hipotensiune ortostatică., S-a raportat că hipotensiunea ortostatică și hipotensiunea postprandială apar frecvent, dar nu neapărat împreună la pacienții vârstnici, sugerând mecanisme patofiziologice diferite (2). Mecanismele de bază prin care se produce hipotensiunea postprandială rămân incerte (2,10). În mod evident, gradul de hiperemie splanchnică postprandială este un factor important (11,12). Ceilalți factori majori par a fi afectarea funcției baroreflex, creșterea postprandială inadecvată a debitului cardiac și compensarea inadecvată a sistemului nervos simpatic (2).,înțelegerea noastră actuală a hipotensiunii postprandiale este limitată de absența unei definiții standardizate clinic semnificative. Jansen și Lipsitz (2) definite hipotensiune arterială postprandială, analog cu hipotensiune arterială ortostatică, după un declin de 20 mmHg sau mai multe tensiunii arteriale sistolice în termen de 2 ore după o masă sau atunci când nivelul absolut al tensiunii arteriale sistolice o masă scade sub 90 mmHg, și preprandial tensiunii arteriale sistolice este peste 100 mmHg. Hipotensiunea postprandială apare atât în poziție șezândă, cât și în poziție supină și poate fi găsită la orice oră de masă., Deși nu a fost găsit în toate studiile, se pare că hipotensiunea postprandială este mai răspândită și mai profundă dimineața. În acest număr al revistei, Vloet și colegii (13) arată că hipotensiunea postprandială a fost cea mai răspândită dimineața și cea mai puțin răspândită seara. În plus, mesele de testare la cină au indus perioade hipotensive postprandiale semnificativ mai scurte, iar acești pacienți nu au avut aproape niciun simptom în comparație cu cele de la micul dejun – sau la prânz., De asemenea, Puisieux și colegii (14) au arătat că persoanele în vârstă admise la un departament geriatric de scurtă ședere pentru evaluarea căderilor și sincopei au avut o prevalență mai mare a hipotensiunii postprandiale la micul dejun decât în alte momente. Deoarece este foarte probabil ca hipotensiunea postprandială să apară după micul dejun, evaluarea scăderii tensiunii arteriale legate de masă trebuie efectuată dimineața.momentul scăderii tensiunii arteriale sistolice postprandiale este variabil pentru fiecare persoană., Perioada de măsurare a tensiunii arteriale pentru detectarea hipotensiunii postprandiale trebuie să fie de cel puțin 90 de minute. Scăderea aparentă postprandială a tensiunii arteriale poate fi observată aproape imediat după o masă cu o valoare minimă a tensiunii arteriale la aproximativ 15 minute după masă la aproximativ 15% dintre pacienți. Tensiunea arterială postprandială atinge de obicei un nivel minim în 30-60 de minute la 70% dintre pacienți. Cu toate acestea, la restul de 15% dintre pacienți, scăderea tensiunii arteriale sistolice este evidentă la 75 de minute după masă (2)., Inclusiv perioada de repaus de cel puțin 10 minute pentru preprandial măsurători ale tensiunii arteriale, timpul total de o masă de test durează cel puțin 2 ore, ceea ce face aceste teste destul de consumatoare de timp. Acesta ar putea fi un motiv pentru care testele de masă pentru evaluarea hipotensiunii postprandiale nu sunt întotdeauna incluse în evaluarea geriatrică. Hipotensiunea postprandială este ușor de detectat prin măsurători manuale sau automate ale tensiunii arteriale. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale este o metodă valoroasă și utilă pentru a investiga modificările tensiunii arteriale legate de masă la pacienții vârstnici (9,14)., Doar câteva studii au utilizat monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Nu există o definiție standard pentru hipotensiunea postprandială folosind aceste dispozitive. Grodzicki și co-investigatorii au definit hipotensiunea postprandială ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice medii de 20 mmHg sau mai mult în timpul celor 2 ore după masă (15). Intervalele dintre înregistrările tensiunii arteriale nu au fost mai mari de 30 de minute. Tensiunea arterială sistolică medie în perioada de 2 ore ar putea subestima scăderea reală a tensiunii arteriale., Vă recomand să măsurați tensiunea arterială și ritmul cardiac la intervale de 10 minute până la 2 ore după începerea mesei.hipotensiunea postprandială a fost asociată cu căderi, sincopă, amețeli, instabilitate, evenimente coronariene, accident vascular cerebral și mortalitate totală la urmărirea pe termen lung (2,8,12,16-19). Prezența simptomelor depinde de o reducere a aportului de sânge la un anumit organ. De exemplu, durerea toracică ischemică poate fi cauzată de hipotensiunea postprandială sau poate fi atribuită unei creșteri a debitului cardiac care compensează hipotensiunea., În plus față de hipotensiunea postprandială simptomatică, afectarea cerebrovasculară asimptomatică a fost legată de hipotensiunea postprandială (8). La majoritatea persoanelor în vârstă, căderile și sincopa sunt multifactoriale, iar rezolvarea lor necesită o evaluare atentă. În consecință, hipotensiunea postprandială reprezintă o problemă medicală și economică importantă. Hipotensiunea postprandială este mai frecventă și mai pronunțată la pacienții vârstnici care au prezentat o cădere (18) și reprezintă 6% -8% din episoadele sincopale (9,19)., La un grup de pacienți cu sincopă inexplicabilă prin evaluări convenționale în spital, jumătate au avut hipotensiune postprandială (12). În mod surprinzător, orientările publicate recent privind sincopa nu au abordat efectele de scădere a tensiunii arteriale ale meselor la persoanele în vârstă (20). Hipotensiunea postprandială este menționată ca o posibilă cauză sau circumstanță în sincopă, ca parte a hipotensiunii ortostatice, în Ghidul European., Deși mai mulți autori au indicat asocierea hipotensiunii postprandiale, căderilor și sincopei, în aceste orientări nu se oferă sfaturi privind măsurarea tensiunii arteriale în jurul meselor pentru a diagnostica hipotensiunea postprandială sau tratamentul pentru a preveni hipotensiunea postprandială.un procent ridicat de pacienți vârstnici care au prezentat hipotensiune postprandială au fost, de asemenea, găsiți într-un grup internat într-un spital pentru evaluarea căderilor și a sincopei (14)., Scăderile postprandiale ale oxigenării corticale cerebrale, determinate de spectroscopia în infraroșu apropiat, au fost remarcabil de mari la pacienții cu sincopă; aceste modificări ale oxigenării explică de ce acești pacienți sunt mai vulnerabili la simptomele cerebrale ischemice (21). În studiul Vloet și al colegilor (9), două treimi dintre pacienții cu hipotensiune postprandială au fost simptomatici. Simptomele hipotensiunii postprandiale au inclus somnolență, greață, dureri de cap și dureri în piept. Cinci pacienți au dezvoltat sincopă postprandială., În mod remarcabil, amețelile nu au fost raportate la pacienții cu hipotensiune arterială postprandială, în timp ce acesta este cel mai important simptom al hipotensiunii ortostatice. Acești investigatori au raportat că există o suprapunere mică a simptomelor între hipotensiunea postprandială în comparație cu hipotensiunea ortostatică. Perioada de timp a hipotensiunii ar putea juca un rol în tipul de simptome. Hipotensiunea ortostatică este mai mult un fenomen de scurtă durată, în timp ce hipotensiunea postprandială durează, în general, mai mult., Un alt factor ar putea fi faptul că simptomele cerebrale depind de măsura în care perfuzia cerebrală este compromisă, indiferent dacă este cauzată de hipotensiunea ortostatică sau postprandială.deși persoanele în vârstă pot avea scăderi dramatice postprandiale ale tensiunii arteriale, majoritatea acestora nu au deloc simptome la momentul testului. Deci, care pacienți vârstnici cu hipotensiune postprandială sunt expuși riscului de cădere și sincopă? Ar fi util în practica zilnică atunci când suntem capabili să vizăm pacienții noștri cu risc de hipotensiune postprandială simptomatică., În studiul realizat de Le Couteur și colegii (17), hipotensiunea postprandială nu a fost asociată cu riscul de cădere. Doar la persoanele care au avut o tensiune arterială sistolică postprandială sub 115 mmHg, riscul de scădere a crescut semnificativ. Acești anchetatori au sugerat că nivelul absolut al tensiunii arteriale postprandiale este mai relevant pentru riscul simptomelor decât pentru amploarea declinului postprandial al tensiunii arteriale. La 10% dintre rezidenții de îngrijire medicală, s-a constatat o reducere a tensiunii arteriale sistolice postprandiale la mai puțin de 100 mmHg (7)., Două procente dintre acești rezidenți au devenit simptomatici la tensiunea arterială nadirs; un rezident a dezvoltat dureri toracice ischemice, iar celălalt rezident a prezentat slăbiciune pe partea dreaptă și afazie globală. În propria noastră experiență, nu am putut confirma relația dintre simptome și scăderea tensiunii arteriale sub 115 mmHg. În schimb, unii pacienți vârstnici pot tolera niveluri extrem de scăzute de tensiune arterială sistolică postprandială, mai ales atunci când sunt expuși cronic la presiuni sanguine scăzute., În studiile recente efectuate de Vloet și colegi (9,13), nivelul absolut al tensiunii arteriale sistolice postprandiale nu a indicat prezența simptomelor în timpul mesei de testare. Cu toate acestea, acești pacienți din studiile cu Vloet și colegii nu au fost urmăriți pentru o perioadă mai lungă de timp. Pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială sunt mai susceptibili la subperfuzie cerebrală datorită reducerii fluxului sanguin asociat atât vârstei, cât și hipertensiunii (2)., La acești pacienți hipertensivi, o schimbare a pragului pentru autoreglarea cerebrală ar putea explica simptomele postprandiale cerebrale la niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale. Presupunem că atât scăderile mari ale tensiunii arteriale postprandiale, cât și nivelurile absolute scăzute ale tensiunii arteriale sistolice pun pacienții vârstnici fragili cu comorbiditate la un risc ridicat de hipotensiune postprandială simptomatică. Lipsa frecventă a simptomelor asociate cu scăderea tensiunii arteriale de 20 mmHg sau mai mult după ingestia mesei face ca valoarea acestei definiții să fie incertă., De asemenea, hipotensiunea postprandială simptomatică poate apărea fără o scădere a tensiunii arteriale sistolice de cel puțin 20 mmHg. Dacă o anumită scădere a tensiunii arteriale sistolice legată de masă depășește pragul pentru autoreglarea cerebrală, pacienții pot deveni simptomatici. Prin urmare, sunt necesare mai multe studii pentru a identifica factorii care duc la hipotensiunea postprandială simptomatică.în afară de amploarea hipotensiunii postprandiale, din perspectivă clinică rămâne întrebarea De ce majoritatea pacienților nu prezintă simptome după fiecare masă., Presupunând că o persoană mai în vârstă cu hipotensiune postprandială are cel puțin două mese pe zi, cu siguranță nu fiecare masă este însoțită de simptome, cum ar fi căderi sau episoade sincopale. Aparent, mai mulți factori trebuie să interacționeze împreună pentru a compromite perfuzia cerebrală într-o asemenea măsură încât vor apărea simptome. Mai multe studii nu au reușit să demonstreze un efect aditiv al hipotensiunii ortostatice. Variabilitatea bine cunoscută a hipotensiunii ortostatice poate, totuși, să joace un rol în anumite momente (18)., Trebuie acordată atenție unei posibile asocieri cu deshidratarea, anemia, sindromul sinusului carotidic și medicamentele cardiovasculare cu efecte hipotensive. În general, avem nevoie de mai multă perspectivă asupra hipotensiunii postprandiale și a efectelor sale asupra fluxului sanguin cerebral și oxigenării. Metodele noi, cum ar fi spectroscopia în infraroșu apropiat, permit monitorizarea neinvazivă a patului, ușor de utilizat, pentru evaluarea continuă a modificărilor oxigenării cerebrale și a volumului sanguin (21-23).tratamentul hipotensiunii postprandiale include o combinație de intervenții farmacologice și non-farmacologice., Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale și limitarea utilizării diureticelor și nitraților pot îmbunătăți hipotensiunea postprandială și pot ameliora simptomele. Una dintre cele mai importante măsuri sugerate în tratamentul hipotensiunii postprandiale este limitarea mărimii unei mese. Există dovezi că scăderea cantității de carbohidrați în mese reduce amploarea și durata hipotensiunii postprandiale (11,24)., În plus, pacienții vârstnici cu hipotensiune arterială postprandială au prezentat simptome din ce în ce mai puțin severe după o masă mică, comparativ cu mesele testate cu cantități normale sau mari de carbohidrați (24). Astfel, reducerea dimensiunii și creșterea frecvenței meselor este o intervenție ușoară, rentabilă și de succes în gestionarea hipotensiunii postprandiale la pacienții vârstnici.o altă măsură importantă din punct de vedere clinic pentru tratamentul hipotensiunii postprandiale este exercițiul de mers pe jos după masă (2,25)., Pacienții vârstnici fragili cu hipotensiune postprandială și-au crescut tensiunea arterială postprandială și ritmul cardiac în timpul mersului. Acest efect nu este susținut atunci când opresc mersul pe jos, astfel încât pacienții cu hipotensiune arterială postprandială simptomatică trebuie să meargă și să continue să meargă mai departe sau să se așeze.hipotensiunea postprandială este o afecțiune predominantă la populația vârstnică și trebuie luată în considerare la orice pacient vârstnic cu căderi, sincopă, amețeli sau simptome ischemice cardiace sau cerebrale. Evaluarea hipotensiunii postprandiale trebuie inclusă în lucrare., Screeningul este, de asemenea, important la pacienții vârstnici asimptomatici cu risc de hipotensiune postprandială. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru identificarea fiziopatologiei, în special a factorilor care duc la hipoperfuzia cerebrală. Sunt necesare studii epidemiologice suplimentare pentru a identifica relevanța hipotensiunii postprandiale în raport cu apariția simptomelor. În cele din urmă, după cum a subliniat Fisher și colegii (26), avem nevoie de linii directoare pentru definirea hipotensiunii postprandiale simptomatice și pentru cum și când să măsurăm tensiunea arterială după masă.