Discuții
Complicatii de vertebroplastie percutană includ fracturi costale, trecerea de PMMA să nedorite locații, și de compresie a maduvei spinarii de la retropulsed fragmente osoase sau tumori. La pacienții cu osteoporoză severă, fracturile de coaste pot apărea ca urmare a poziției predispuse și a presiunii asupra peretelui toracic care sunt necesare pentru această procedură.,2, 4 PMMA pot fi transmise în mai multe locații nedorite, inclusiv plexul venos lombar, artera pulmonară, spațiul discului, spațiul epidural în canalul spinal, foramina intervertebrală și regiunea paravertebrală. O cantitate mică de scurgere în spațiul pe disc nu este de obicei dăunătoare. O scurgere paravertebrală sau o scurgere în foramenul intervertebral poate duce la compresia nervilor, agravarea durerilor de spate, generarea de noi dureri de spate sau radiculopatia motorie.8, 9
scurgerile epidurale pot apărea mai frecvent decât se aștepta. Cele mai multe dintre aceste scurgeri sunt subclinice fără simptome clinice evidente sau semne., Scurgerile sunt de obicei nedetectate, cu excepția cazului în care se efectuează o CT atentă postprocedură. Ryu et al10 și-au revizuit cazurile de vertebroplastie percutanată și au constatat scurgeri de ciment în spațiul epidural la 92 (26, 5%) din 347 vertebre tratate la 64 (40, 3%) din 159 pacienți, după cum demonstrează CT postoperator.cele mai severe și nedorite complicații ale scurgerii epidurale sunt slăbiciunea motorie a extremităților inferioare și tulburările urinare și ale scaunelor., Scurgerea epidurală poate apărea de-a lungul uneia dintre următoarele căi: linia de fractură care se extinde până la peretele posterior al corpului vertebral, foramina bazivertebrală, plexul venos intern anterior și tractul acului.10 scurgerea epidurală poate apărea cu ușurință de-a lungul tractului acului dacă acul perforează peretele medial al pediculului și trece prin canalul spinal. Injectarea cimentului osos cu vârful acului în corpul vertebral posterior a fost asociată cu o frecvență mai mare a scurgerii epidurale decât a fost o injecție cu vârful acului în corpul vertebral anterior.,O relație directă între cantitatea de PMMA injectată și incidența scurgerilor a fost observată în altă parte.10 umplerea completă a corpului vertebral osteoporotic nu este necesară pentru a obține ameliorarea durerii de fractură. Harrington5 recomandat folosirea a aproximativ 1,5 mL de ciment pentru a fi injectat prin fiecare pedicul la fiecare nivel vertebral și a precizat că nu încearcă să umple complet spongios vertebrale spațiu radiologic. Din experiența noastră, cantitatea de ciment osos care trebuie injectată este legată de capacitatea corpului vertebral anterior., Pentru un corp vertebral cu necroză avasculară și o cavitate mare prezentă în interiorul acelui corp, este necesară o cantitate mai mare de ciment osos. Este de o importanță critică să nu injectați mai mult ciment decât poate fi găzduit de corpul vertebral anterior și să opriți injecția ori de câte ori apare scurgeri în vene sau în regiunea paravertebrală sau se observă orice flux de ciment osos în partea posterioară a corpului vertebral.scurgerea Intraspinală poate avea loc fie pe abordarea pediculară unilaterală, fie bilaterală., Harrington5 a speculat că încercările de a efectua vertebroplastie unilateral printr-un singur pedicul cresc riscul de extrudare a cimentului din cauza presiunii locale excesive generate de o astfel de injecție. Ryu et al studiului, cu toate acestea, a constatat că epidurala de ciment a avut loc scurgeri de mai multe ori, atunci când PMMA a fost injectat prin intermediul bipedicular abordare decât atunci când cimentul a fost injectat prin abordarea unilaterală (P > .05).10
vâscozitatea cimentului este un factor important. O consistență pastelică este preferată unei consistențe Mobile lichide., Cimentul osos de formă mobilă lichidă poate curge rapid de-a lungul tractului venos sau a liniei de fractură către un loc nedorit, cum ar fi artera pulmonară sau canalul spinal.un compresor cu seringă cu șurub permite injectarea lentă și constantă a cimentului. Unii autori consideră că utilizarea unei seringi cu șurub adaugă la siguranța vertebroplastiei percutanate, 9 deși studiul lui Ryu et al a constatat că utilizarea unui injector a crescut scurgerea epidurală (P=.045).,10 eliberarea intermitentă a presiunii de injectare poate fi necesară pentru a evita curgerea rapidă a cimentului osos într-un loc nedorit de-a lungul venei, acului sau tractului de fractură. Venografia antecedentă nu îmbunătățește semnificativ eficacitatea sau siguranța vertebroplastiei percutanate dacă vertebroplastia este efectuată de operatori calificați și experimentați.11 conform rapoartelor anterioare,1, 2, 4, 5, 12 PMMA standard impregnat cu bariu nu este adesea suficient de radioopac pentru a fi vizualizat în mod adecvat și în siguranță fluoroscopic în timpul injectării., Prin urmare, plus față de PMMA de tantal steril, tungsten sau sulfat de bariu, fiecare dintre care crește vizibilitatea fluoroscopic ciment, este necesară pentru a spori siguranța vertebroplastie percutanata.unii autori13, 14 consideră că performanța vertebroplastiei la aproximativ 3-4 săptămâni după o fractură crește siguranța procedurii., Se consideră că intervalul de intervenție permite consolidarea elementelor posterioare fracturate și coagularea plexului venos, astfel încât riscurile de scurgere legate de introducerea cimentului relativ lichid sunt reduse. Această ipoteză necesită o verificare suplimentară.,
Ne propunem următorii factori ar trebui să crească siguranța vertebroplastie: (1) să fie adecvate opacifierea de ciment osos; (2) eforturi de a preveni acul de la ruperea peretelui medial al pediculului sau in trecere prin canalul spinal, deoarece este avansat în corpul vertebral; (3) monitorizarea constantă a injecție de ciment osos prin utilizarea de înaltă rezoluție biplanar fluoroscopie; (4) încetarea imediată a injectării când ciment ajunge la cea posterioara a patra a corpului vertebral; (5) pentru injecție de ciment osos cu eliberarea intermitentă a presiunii de injecție.,injectarea cimentului osos cu pacientul sub anestezie locală, mai degrabă decât generală, a fost recomandată pentru tratamentul osteoporozei severe cu colaps vertebral.5 Motivul pentru această recomandare este că detectarea clinică a compromisului neurologic în timpul procedurii este mai probabilă la pacientul conștient.cauzele posibile ale deficitului neurologic după scurgerea intraspinală a cimentului osos includ efectul de masă directă și leziunea termică a măduvei spinării sau a rădăcinii nervoase., Un studiu recent cu injecție de ciment osos în osteoporoza cadaveric corpurilor vertebrale găsit temperatură în centru de ciment osos a variat de la 49°C la 112°C și locui ori la temperaturi de peste 50°C a variat de la 0 la 8 minute.15 Prin urmare, există riscul de necroză termică atunci când țesutul nervos este în contact direct cu cimentul osos. Aspectul brut al dura mater gălbui care a fost în contact direct cu cimentul osos găsit în timpul intervenției chirurgicale a fost considerat a fi efect termic de către chirurgul care a efectuat operația în cazul 1., Chirurgicale brut găsirea de intradurală fibroză și aderență și observațiile microscopice de fibroză în membrana arahnoida (cazurile 1 și 3) ar trebui să reprezinte efecte întârziate de leziuni termice din cauza vertebroplastie pentru că nu a fost nici antecedente chirurgicale deschiderea durei. Constatările microscopice ale necrozei de grăsime cu inflamație cronică și fibroză în regiunea epidurală (cazul 3) pot reprezenta, de asemenea, un efect termic târziu.,decompresia chirurgicală imediată cu îndepărtarea cimentului osos ar trebui să fie utilă în cazul scurgerii epidurale pentru a preveni sau a reveni la deficitele neurologice cu debut nou la nivelul extremităților inferioare, dacă cauza lor este efect de masă directă. Explorarea chirurgicală de îndepărtare de os-ciment în spațiul epidural anterior, intervertebrale foramina, intradurally în partea anterioară a măduvei spinării, sau în amestec cu fibre nervoase în quauda equina este dificil., Deși s-au găsit scurgeri intraspinale și s-a încercat imediat laminectomia pentru îndepărtarea cimentului osos în cazurile 2 și 3, cimentul osos a fost încă prezent în canalul spinal în studiile imagistice ulterioare.deoarece timpii de staționare la temperaturi de peste 50°C au variat de la 0 la 8 minute,15 leziunea termică are loc într-un timp scurt. Niciunul dintre pacienții noștri nu a primit imediat îndepărtarea satisfăcătoare a cimentului osos în foramina intervertebrală, spațiul epidural sau în interiorul sacului dural., Dacă îndepărtarea chirurgicală imediată satisfăcătoare a cimentului osos este utilă pentru a preveni apariția sau persistența deficitului neurologic, necesită observații suplimentare și mai multe dovezi.