cuvinte Cheie
Dexmedetomidină; Sedare; Grav bolnav; doze Mari; Bradicardie; Hipotensiune arterială; RASS
Introducere
Agitație și anxietate la pacientii in stare critica sunt asociate cu efecte negative rezultate clinice, inclusiv a crescut de terapie intensivă (ICU) stai, duratei de ventilație mecanică, apariția de infecții nosocomiale, iar incidența selfextubation ., Istoric, benzodiazepinele au fost cei mai frecvent administrați agenți sedativi. Cu toate acestea, utilizarea benzodiazepinelor a scăzut din cauza unui profil de siguranță nefavorabil, incluzând o asociere cu sedare prelungită și risc crescut de delir . Liniile directoare ale societății de Medicină critică pentru îngrijire (SCCM) pentru durere, agitație și delir la pacienții cu UCI recomandă analgezia-prima sedare urmată de sedative non-benzodiazepine, cum ar fi dexmedetomidina sau propofolul .,dexmedetomidina este un agonist foarte selectiv al receptorilor alfa-2 și posedă de aproximativ opt ori specificitatea pentru receptorii alfa-2 comparativ cu clonidina . Dexmedetomidina prezintă proprietăți sedative, analgezice și simpatolitice . Spre deosebire de alți agenți sedativi, dexmedetomidina nu are efecte anticonvulsivante, produce depresie respiratorie minimă și permite sedarea ușoară până la moderată în cazul în care pacienții sunt ușor excitabili . Cele mai frecvente evenimente adverse asociate cu dexmedetomidina sunt hipotensiunea arterială și bradicardia ., Doza actuală de dexmedetomidină aprobată de FDA pentru sedarea UCI include o doză de încărcare opțională de 1 mcg/kg urmată de o perfuzie continuă timp de până la 24 de ore de 0, 2 până la 0, 7 mcg/kg/oră titrată pentru a atinge nivelul dorit de sedare .mai multe studii, inclusiv studiile MENDS, SEDCOM și MIDEX/ PRODEX, au demonstrat siguranța și eficacitatea perfuziilor la doze mai mari de până la 1, 5 mcg/kg și oră . Datorită datelor suplimentare prezentate de aceste studii, doze mai mari și durate mai lungi de terapie în comparație cu cele aprobate de FDA pentru dexmedetomidină sunt acum utilizate în practică., Datele care evaluează doze mai mari de 1.5 mcg/kg/oră sunt limitate; cu toate acestea, au fost utilizate doze de până la 2.5 mcg/kg/oră . Nu este sigur dacă dozele mai mari oferă beneficii suplimentare, dar pot duce la mai multe evenimente adverse. Scopul acestui studiu a fost de a compara eficacitatea și siguranța de dexmedetomidină la pacienții care au primit doze mari (mai mult de 1,5 mcg/kg/oră) comparativ cu doza standard (0.2-1.5 mcg/kg/h) dexmedetomidină.
metode
Un studiu retrospectiv, de cohortă, a fost efectuat la un centru medical de îngrijire terțiară cu 851 de paturi, cu 72 de paturi UTI., Un raport Cerner Analytics® a fost utilizat pentru a identifica pacienții care au primit dexmedetomidină între 1 ianuarie 2013 și 31 Mai 2014 și au fost ulterior examinați pentru includere. Consiliul de revizuire instituțională a spitalului a aprobat protocolul și a acordat o renunțare la aprobarea etică și consimțământul informat al pacientului.,
de Pacienți au fost incluși dacă au cel puțin vârsta de 18 ani, recunoscut sau consultat la Medicina de Ingrijire Critice service, ventilat mecanic la data de dexmedetomidină inițiere, și a primit de dexmedetomidină pentru sedare cu o țintă Richmond Agitație, Sedare Scară (RASS) de la -2 la +1 pentru cel puțin 24 de ore., Dacă pacienții au fost internați pentru traume sau arsuri; a primit blocante neuromusculare, altele decât pentru intubare sau epidurala/spinala analgezie, în timp ce primea de dexmedetomidină; a primit vasopresoare-a lungul întregii perioade de studiu; au fost diagnosticate cu active de boli neurologice, cum ar fi dementa severa sau active convulsii; experiență de retragere de alcool; au fost mcg/kg/h. Pacienții au fost atribuite SD-DEX grup dacă doza maximă de dexmedetomidină primite în orice moment a fost între 0,2 și 1,5 mcg/kg/h., În schimb, pacienții au fost atribuite HD-DEX grup dacă doza maximă de dexmedetomidină primit a fost mai mult de 1,5 mcg/kg/oră.
colectarea Datelor a început la data de dexmedetomidină inițiere pentru SD-DEX grup, și în momentul în care o doză mai mare de 1,5 mcg/kg/h a fost de ajuns pentru HD-DEX grup. Datele au fost colectate pentru ambele grupuri până la întreruperea administrării dexmedetomidinei timp de cel puțin 48 ore sau până la atingerea unei durate de șapte zile, în funcție de care dintre acestea s-a produs prima, indiferent de modificările dozelor., Datele pacienților au fost colectate numai pentru prima cură de utilizare a dexmedetomidinei și orice utilizare ulterioară după o întrerupere mai mare de 48 de ore nu a fost inclusă în studiu. Pentru pacienții cărora li s-au administrat vasopresoare în timpul perioadei de studiu, colectarea datelor a fost oprită la inițierea vasopresorului.rezultatul principal a fost un compus al incidenței bradicardiei (frecvența cardiacă mai mică de 55 bătăi/min) sau hipotensiunii arteriale (presiunea arterială medie mai mică de 60 mm Hg)., Rezultatul secundar a fost proporția de timp în cadrul RASS țintă de -2 până la +1, calculată ca timpul petrecut în RASS țintă împărțit la perioada totală de studiu a dexmedetomidinei. Perioada totală de studiu a dexmedetomidinei a fost definită ca momentul începerii studiului până la momentul finalizării colectării datelor. Alte rezultate clinice au inclus utilizarea analgezicelor, sedativelor și antipsihoticelor, durata ventilației mecanice, spitalului și UCI LOS și dispunerea descărcării.a fost utilizată o analiză chi-square pentru toate datele nominale (adică pentru a compara incidența evenimentelor adverse)., Datele continue au fost analizate folosind un Test U Mann-Whitney (adică proporția de timp în cadrul RASS țintă). O valoare p mai mică de 0,05 denotă semnificația statistică.un total de 799 de pacienți au fost examinați pentru includere și 120 de pacienți au fost incluși în studiu: 69 în grupul HD-DEX și 51 în grupul SD-DEX. Cel mai frecvent motiv pentru studiu de excludere nu a fost primit de dexmedetomidină pentru cel puțin 24 de ore (n=253), pacienții fiind intubat la data de dexmedetomidină inițiere (n=155), și concomitent efect vasopresor folosi la început de dexmedetomidină (n=56).,grupurile au avut caracteristici inițiale similare (Tabelul 1). Toți parametrii de dozare ai dexmedetomidinei au fost mai mari în grupul cu HDDEX comparativ cu grupul cu SD-DEX, incluzând o diferență absolută în doza medie de 1 mcg/kg și oră (Tabelul 2). O mare parte din pacienții din ambele grupuri au primit analgezice opioide; cu toate acestea, mai mulți pacienți din grupul HD-DEX au necesitat atât sedative, cât și antipsihotice (Tabelul 2). Pacienții din grupul HD-DEX au avut, de asemenea, tendința de a primi doze zilnice mai mari de medicamente concomitente, inclusiv opioide, benzodiazepine și propofol.,Tabelul 1: caracteristicile inițiale.în analiza primară a rezultatelor privind siguranța, incidența compusă a bradicardiei sau hipotensiunii arteriale nu a fost diferită statistic între grupuri; cu toate acestea, au existat mai multe evenimente adverse în grupul cu SD-DEX (Tabelul 3). Analiza de eficacitate secundare rezultatul a arătat un risc semnificativ mai mare proporția de timp în țintă RASS în SD-DEX grup în comparație cu HD-DEX grup (p<0.001).,rezultatele clinice, inclusiv durata ventilației mecanice și UTI și LOS spital, au fost similare între grupuri (Tabelul 3). Distribuția descărcării nu a fost diferită statistic între grupurile cu SD-DEX și HD-DEX, 33% față de 46% dintre pacienți fiind externați acasă, respectiv.
discuție
Mai multe studii au evaluat utilizarea dexmedetomidinei cu doze de până la 1, 5 mcg/kg/oră . Din cunoștințele noastre, nu a fost efectuată nicio evaluare a dexmedetomidinei pentru sedare la pacienții în stare critică pentru a determina dacă dozele sunt mai mari de 1.,5 mcg / kg / oră sunt la fel de sigure și eficiente ca cele studiate anterior. Studiul nostru sugerează că, în timp ce dozele mai mari de dexmedetomidină pot fi sigure, acestea nu pot oferi o proporție crescută de timp în sedarea țintă în comparație cu dozele standard.toți parametrii de dozare ai dexmedetomidinei au fost semnificativ mai mari în grupul HD-DEX, susținând o diferență semnificativă în practicile de dozare între grupuri., Deoarece frecvent sunt necesare titrări ale dozelor pentru a menține sedarea dorită și pentru a evita evenimentele adverse, era de așteptat ca doza medie de HD-DEX să fie mai mică decât doza maximă, așa cum s-a demonstrat în tabelul 2. Dozele maxime și medii de dexmedetomidină din grupul HD-Dex (2, 4 și, respectiv, 1, 6 mcg/kg și oră) sunt mai mari de 1, 5 mcg/kg și oră și se încadrează în intervalul de dozare prespecificat pentru grupul HD-DEX.,
mediană (IQR), cu excepția cazului în care se specifică altfel
†analgezice raportate în echivalenți de morfină
‡primit benzodiazepină(s) și / sau propofol
¥benzodiazepine raportate în echivalenți de midazolam.Tabelul 2: Administrarea medicamentelor.
mediană (IQR) cu excepția cazului în care se specifică altfel
†apariție unică de bradicardie sau hipotensiune arterială.Tabelul 3: rezultate.reacțiile Adverse ale dexmedetomidinei includ hipotensiune arterială și bradicardie; cu toate acestea, incidența raportată a acestor evenimente a variat datorită definițiilor diferite utilizate în studii ., Deși nu sunt semnificative din punct de vedere statistic, pacienții din grupul SD-DEX au prezentat o rată mai mare de hipotensiune arterială sau bradicardie decât cei din grupul HD-DEX. Este posibil ca un ritm cardiac mai mic sau a tensiunii arteriale poate fi limitată în capacitatea de a se titrează dexmedetomidină în SD-DEX grup la doze mai mari de 1,5 mcg/kg/h. Alternativ, pacienții în HD-DEX grupul ar fi avut alți factori care afectează lor hemodinamice de stat, cum ar fi delirul hiperactiv, care ar putea fi tocit dexmedetomidina este efect în scădere de ritm cardiac sau a tensiunii arteriale., Deși delirul nu a fost evaluat direct în acest studiu, pacienții din grupul HD-DEX au necesitat mai frecvent medicamente antipsihotice, ceea ce sugerează că delirul ar fi putut fi mai frecvent în acest grup.dexmedetomidina asigură un nivel ușor până la moderat de sedare, corelându-se cu un RASS de -2 până la +1 . Alte medicamente sedative, cum ar fi opioidele, benzodiazepinele și propofolul, asigură un nivel mai profund de sedare, cu capacitatea de a induce scoruri RASS până la -5., Dacă se dorește un nivel mai profund de sedare decât RASS -2, dexmedetomidina poate să nu fie alegerea optimă a agentului sedativ și este puțin probabil să ofere beneficii suplimentare atunci când este combinată cu alte medicamente sedative . Acest lucru este susținut de rezultatele noastre care demonstrează că pacienții din grupul HD-DEX, în ciuda faptului că au primit doze mai mari de dexmedetomidină și alte sedative concomitente, au petrecut mai puțin timp în cadrul RASS țintă decât cei din grupul SD-DEX. În plus, un studiu a constatat anterior că dozele de dexmedetomidină mai mari de 0.,7 mcg / kg / oră nu au sporit sedarea pentru a viza RASS în comparație cu dozele mai mici, sugerând că chiar și dozele de până la 1, 5 mcg/kg/ oră nu pot oferi beneficii suplimentare . În plus, un mic studiu prospectiv a observat niveluri variabile de sedare cu dexmedetomidină între pacienți și factori identificați care pot influența răspunsul pacientului, inclusiv severitatea mai mică a bolii și utilizarea antidepresivelor la domiciliu . Aceste rezultate, combinate cu cele ale studiului nostru, sugerează că nu toți pacienții pot răspunde la dexmedetomidină și este posibil ca creșterea treptată a dozelor să nu determine o sedare mai eficientă.,se consideră că dexmedetomidina are un efect benefic asupra delirului, așa cum s-a demonstrat în studiile anterioare. În SEDCOM studiu, prevalența de delir a fost mai mică în dexmedetomidinetreated pacienți decât cei tratați cu midazolam (54% vs 76.6%, p<0.001) . În plus, un mic, open-label proces în ventilat mecanic pacienții cu terapie INTENSIVĂ asociată cu delir constatat că dexmedetomidină scurtat semnificativ durata de propofol cerințe, timp pentru detubare, și terapie INTENSIVĂ LOS comparativ cu haloperidolul ., Acest lucru se datorează faptului că dexmedetomidina poate avea un rol în tratamentul delirului asociat cu ICU. Au existat două mecanisme propuse pentru a explica scăderea delirului cu dexmedetomidina . Prima teorie sugerează că lipsa de acțiune a dexmedetomidinei asupra receptorilor GABA și acetilcolinei, precum și capacitatea sa de a imita o stare naturală asemănătoare somnului asigură proprietăți intrinseci de economisire a delirului. A doua teorie sugerează că capacitatea dexmedetomidinei de a reduce nevoia de agenți Gabaminergici, cum ar fi benzodiazepinele, poate reduce riscul de a dezvolta delir., Rezultatele noastre nu susțin o benzodiazepină care economisesc efect cum a fost descris anterior, ca o mare parte dintre pacienți au necesitat concomitent medicamente sedative, inclusiv benzodiazepinele și propofol, cu o mai mare cerință observate în HDDEX grup. În plus, mai mulți pacienți din grupul HD-DEX au necesitat medicamente antipsihotice, sugerând că este posibil ca delirul să nu fi putut fi depășit prin administrarea de dexmedetomidină.
există unele limitări care justifică discuții., Proiectul studiului retrospectiv a făcut dificilă luarea în considerare a tuturor variabilelor potențiale de confuzie. Este posibil ca metodele de documentare inconsistente ale administrării medicamentelor să fi permis discrepanțe în dozarea raportată a dexmedetomidinei în comparație cu dozele reale administrate. În plus, delirul nu a putut fi evaluat în mod adecvat, deoarece a existat o documentare diferită a metodei de evaluare a confuziei în scorurile de evaluare ale UCI (CAM-UCI)., În plus, nu s-a putut stabili dacă apariția hipotensiunii arteriale sau a bradicardiei ar fi putut fi influențată de administrarea concomitentă a medicamentelor.în concluzie, dozele de dexmedetomidină mai mari de 1, 5 mcg/ kg/oră pot fi la fel de sigure ca dozele standard de 0, 2 până la 1, 5 mcg/kg/oră; cu toate acestea, nu a fost găsit niciun beneficiu suplimentar în menținerea nivelului de sedare țintă. Prin urmare, dacă sedarea este inadecvat controlată sau sedarea țintă nu poate fi atinsă cu dexmedetomidina la doze mai mari de 1.,5 mcg / kg / oră, poate fi recomandabil să se ia în considerare medicamente sedative alternative în locul dexmedetomidinei.Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L și colab. (2004) agitație severă în rândul pacienților din unitatea de terapie intensivă medicală ventilată: frecvență, caracteristici și rezultate. Terapie Intensivă Med 30:1066-1072.