Leucemia mielomonocitară cronică

leucemia mielomonocitară cronică

leucemia mielomonocitară cronică (CMML) este o tulburare clonală cu celule stem care are caracteristici atât ale sindromului mielodisplazic (MDS), cât și ale unui neoplasm mieloproliferativ (MPN) și este astfel clasificată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca tulburare mixtă MDS/MPN. Manifestarea tipică a CMML este monocitoza sângelui periferic. Pacienții prezintă de obicei citopenii și splenomegalie. Este o tulburare rară, cu prognostic slab pe termen lung și câteva opțiuni eficiente de tratament.,

sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are leucemie mielomonocitară cronică? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?,mancator de 1×109/L)

Dacă mielodisplazice caracteristici sunt absente, diagnosticul de LMMC pot fi făcute dacă cele trei criterii de mai sus sunt îndeplinite și un dobândite clonală anomalie este prezentă sau nu este persistent în sângele periferic monocitoză și toate celelalte cauze de monocitoză au fost excluse.,

LMMC pot fi divizate în două categorii, în funcție de numărul de explozii găsit în sângele periferic și măduva osoasă, LMMC-1 cu mai puțin de 5% blaști în sângele periferic și mai puțin de 10% în măduva osoasă, și LMMC-2 cu 5 la 19% blaști în sângele periferic și/sau 10 și 19% în măduva osoasă.caracteristicile clinice, hematologice și morfologice ale CMML sunt eterogene, iar prezentarea bolii poate varia de la o variantă predominant mielodisplazică la un aspect predominant mieloproliferativ., Semnele și simptomele comune includ oboseală, splenomegalie și hepatomegalie, scădere în greutate, febră și transpirații nocturne. Aproximativ 50% dintre pacienți au un număr normal sau ușor scăzut de celule albe din sânge (WBC) cu monocitoză. Pacienții pot fi neutropenici și au alte caracteristici ale MDS. La restul pacienților, numărul WBC este crescut la momentul diagnosticării și boala are caracteristici care sunt mieloproliferative în natură.anomaliile citogenetice se găsesc la 20 până la 40% dintre pacienții cu CMML, dar nu există caracteristici recurente în mod constant.,Feriți-vă de alte afecțiuni care pot imita leucemia mielomonocitară cronică:

pentru a confirma diagnosticul de CMML, trebuie excluse alte malignități mieloide.leucemia mieloidă cronică (LMC) ar trebui exclusă prin screening pentru fuziunea genei BCR-ABL. În plus, LGC atipic cu cromozom Philadelphia negativ (Ph-) trebuie exclus., Cazuri de MIELODISPLAZICE/MIELOPROLIFERATIVE cu eozinofilie asociate cu t(5;12) (q31-33;p12)/ETV6-PDGFRBwhich au fost incluse anterior în LMMC categorie sunt acum atribuite la un grup separat de neoplasme mieloide asociate cu eozinofilie și anomalii ale RA, PDGFRB, sau FGFR1 (fibroblast growth factor receptor 1).Acest grup de neoplasme mieloide este de obicei sensibil la tratamentul cu imatinib.alte tulburări maligne și non-maligne care pot provoca monocitoza sângelui periferic trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial., Acestea includ infecții acute și cronice (tuberculoză, virusuri herpetice), afecțiuni inflamatorii cronice (sarcoid) și alte afecțiuni maligne, cum ar fi limfomul Hodgkin.

care persoane sunt cele mai expuse riscului de a dezvolta leucemie mielomonocitară cronică:

nu există date de incidență fiabile disponibile pentru CMML, deoarece a fost adesea grupată în diferite categorii de diagnostic, cum ar fi LMC sau MDS.

CMML este o tulburare predominantă de sex masculin, cu aproximativ de două ori mai mulți bărbați decât femeile care au boala. Vârsta medie la prezentare este cuprinsă între 65 și 75 de ani.,etiologia acestei malignități hematologice nu este cunoscută. Agenții cancerigeni de mediu, radiațiile ionizante și expunerea anterioară la agenți citotoxici pot fi responsabili pentru unele dintre cazuri.

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

următoarele sunt necesare teste de laborator pentru diagnosticul și managementul de suspiciune de LMMC

Rutină teste de sânge

hemoleucograma cu o examinare atentă a frotiu periferic, rinichi și ale testelor funcției hepatice, electroliți, acid uric și lactat-dehidrogenazei., Trebuie efectuată analiza citogenetică și FISH. Monocitoza sângelui periferic este descoperirea cheie a frotiului periferic. Blasturile și promonocitele pot fi observate, dar ar trebui să fie mai mici de 20%. Alte modificări ale sângelui periferic sunt variabile. Precursorii neutrofilelor reprezintă de obicei mai puțin de 10% din WBC. Eozinofilele sunt de obicei normale în număr, dar în cazuri specifice pot fi crescute dramatic; acesta din urmă este de obicei asociat cu anomalii citogenetice specifice. Anemia ușoară este o constatare comună. Numărul de trombocite variază, dar trombocitopenia este adesea prezentă. Pot fi observate trombocite mari.,

proceduri invazive

biopsia măduvei osoase și aspirația. Măduva osoasă a CMML este de obicei hipercelulară și poate demonstra hiperplazie monocitară sau granulocitară. Proliferarea monocitară este întotdeauna prezentă, dar poate fi dificil de apreciat. Disgranulopoieza este prezentă în măduva majorității pacienților, iar diseritropoieza este observată la peste jumătate dintre pacienți. Micromegacariocite sau megacariocite cu nuclee anormal lobate se găsesc la majoritatea pacienților. Un anumit grad de fibroză este observat la până la 30% dintre pacienții cu CMML.,

ce studii imagistice (dacă există) vor fi utile în efectuarea sau excluderea diagnosticului de leucemie mielomonocitară cronică?

nu există studii imagistice specifice care sunt necesare pentru diagnosticarea CMML.

dacă decideți că pacientul are leucemie mielomonocitară cronică, ce terapii ar trebui să inițiați imediat?

nu este de obicei necesară o terapie emergentă. În cazul transformării în leucemie mieloidă acută (LMA), poate fi necesar să se instituie rapid un tratament adecvat.

terapii mai definitive?,

Tratament pentru LMMC este extrem de eterogen, variind de la cele mai bune îngrijiri, citoreductive tratamente și hypomethylating agenți, pentru a allogenic de celule stem.

Începând cu LMMC a fost, până de curând, incluse în MDS categorie, cele mai multe dintre datele privind tratamentul LMMC vine de la MDS studii, și în acest moment cele două hypomethylating agenți, cu azacitidină și decitabina sunt doar două Food and Drug Administration (FDA) a aprobat agenți pentru tratamentul de LMMC. Cu toate acestea, doar un număr mic de pacienți cu CMML au fost incluși în studiile care testează acești agenți în MDS.,câteva studii mici care investighează agenții hipometilanți în mod specific la pacienții cu CMML arată, de asemenea, activitate. Un singur centru de azacitidină studiu a analizat 38 de pacienți cu CMML. Rata globală de răspuns a fost de 39%, cu 11% remisie completă (CR), 3% remisie parțială (PR) și 28% prezentând îmbunătățiri hematologice conform criteriilor Grupului Internațional de lucru (IWG). Valoarea mediană a supraviețuirii globale a fost de 12 luni. Nu a fost un avantaj de supravietuire în răspuns față de non raspuns; 15.5 luni față de 9 luni, respectiv.,într-un alt studiu care a analizat decitabina, au fost analizați 19 pacienți cu CMML care au fost tratați cu decitabină. Rata globală de răspuns a fost de 69%, 58% dintre pacienți obținând răspuns complet și 11% având ameliorare hematologică. Aceste studii și alte studii arată că agenții de hipometilare sunt capabili să inducă răspunsuri complete sau parțiale la un subset de pacienți cu CMML cu toxicități acceptabile, cu toate acestea sunt necesare studii suplimentare.transplantul de celule stem alogene rămâne singura opțiune curativă posibilă pentru CMML., Deoarece vârsta mediană la diagnostic este de 65 până la 75 de ani, această opțiune este disponibilă doar pentru o minoritate de pacienți. Ambele pe deplin mieloablativă regimuri și intensitate redusă condiționat au fost folosite în acest grup de pacienți, cu intensitate redusă condiționat pentru a permite o mai mare cohorta de pacienți pentru a fi luate în considerare pentru transplant. Datorită apariției rare a acestei tulburări și vârstei avansate a majorității pacienților, există date limitate privind rezultatele transplanturilor de celule stem alogene pentru pacienții cu CMML.,mortalitatea legată de tratament este raportată a fi de 30 până la 40%, cu o supraviețuire globală de 2 până la 3 ani de 25 până la 40%. Pacienții care primesc transplanturi într-un stadiu relativ incipient al bolii par să aibă cele mai bune rezultate.

ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

terapia Citoreductivă este frecvent utilizată în CMML și include doze mici de citarabină, etopozidă și topotecan, deși ratele de răspuns sunt foarte mici.,combinația de hidroxiuree cu tratament de susținere (suport pentru transfuzii, factori de creștere) este adesea utilizată pentru pacienții cu stare de performanță slabă și pacienții vârstnici.

ce ar trebui să spuneți pacientului și familiei despre prognostic?

supraviețuirea mediană a pacienților cu CMML este raportată a fi de aproximativ 12 până la 40 de luni. Progresia la leucemie acută apare în aproximativ 15 până la 30% din cazuri.deoarece sistemul internațional de scoring Prognostic (IPSS) nu trebuie utilizat pentru CMML, au fost propuse alte modele de prognostic., Un număr de parametri clinici și hematologici, inclusiv severitatea anemiei, gradul de leucocitoză, citogenetica, și procentul de blaști de sânge și de măduvă osoasă au fost raportate a fi factori importanți în prognosticare.scorul de Prognostic MD Anderson se bazează pe un studiu al unei cohorte de 213 pacienți cu CMML, în care caracteristicile bolii au fost corelate cu timpul de supraviețuire. Supraviețuirea mediană a fost de 12 luni la acest grup de pacienți. Nivelul hemoglobinei sub 12g / dL, prezența celulelor mieloide imature circulante, numărul absolut de limfocite peste 2.,5 x109/L și blasturile măduvei osoase 10% sau mai mult au fost asociate independent cu supraviețuirea mai scurtă prin analiza multivariată și au fost utilizate pentru a genera un scor prognostic. Acest model a identificat patru subgrupuri de pacienți cu supraviețuire generală mediană de 24, 15, 8 și 5 luni și a fost ulterior validat într-un studiu prospectiv.,

Într-un alt model caută în mod special la citogenetice de 414 pacienți din limba spaniolă de Registry pentru Sindroame Mielodisplazice, care au fost diagnosticați cu LMMC în conformitate cu criteriile OMS, un cariotip anormal a fost asociată cu prognostic supraviețuirea globală și risc mai mare de leucemice transformare.

„ce se întâmplă dacă” scenarii.

ce se întâmplă dacă pacienții au eozinofilie?

CMML cu eozinofilie este diagnosticată atunci când sunt prezente criteriile pentru CMML, iar numărul de eozinofile din sângele periferic este mai mare de 1,5 x 109/L., Acești pacienți sunt expuși riscului de complicații legate de degranularea eozinofilelor.

Pacienții cu t(5:12) (q31;p12) ceea ce duce la formarea de fuziune genică TEL/PDGFßR sunt acum incluse într-o entitate unică a neoplasmelor mieloide asociate cu eozinofilie și anomalii ale RA, PDGFRB, sau FGFR1. Aceste translocații determină activarea constitutivă a funcției tirozin kinazei a PDGFRB și acești pacienți trebuie tratați cu imatinib.creșterea focală a eozinofilelor se poate datora, de asemenea, mastocitozei însoțitoare., CMMM este cel mai frecvent neoplasm mieloid însoțitor în mastocitoza sistemică cu boala clonală hematologică non-mastocitară asociată.anomaliile citogenetice clonale se găsesc la 20 până la 40% dintre pacienții cu CMML, dar niciuna nu este specifică bolii. Cele mai frecvente anomalii recurente includ trisomia 8, deleția 7/7q-și anomaliile structurale ale 12p., Mutațiile punctuale de activare în oncogena RAS par să fie mai frecvente în CMML decât în alte tulburări MPN sau MDS și sunt observate la până la 40% dintre pacienți la diagnostic sau în cursul bolii. Pacienții cu CMMM mieloproliferativă par să aibă o rată de mutație mai mare comparativ cu varianta mielodisplazică. Pacienții cu CMMM mieloproliferative s-au dovedit a avea rate de supraviețuire mai slabe și este posibil ca mutațiile RAS să fie relevante pentru progresia CMMM.factorul de transcripție legat de Runt 1 (RUNX1) joacă un rol important în hematopoieza normală., Studiile de secvențiere au arătat mutații RUNX1 la 37% dintre pacienții cu CMML la momentul diagnosticului. Mutațiile genei TET2 au fost identificate în mai multe malignități mieloide și o frecvență ridicată a mutațiilor TET2 a fost descrisă în CMML (15 până la 50% în diferite studii). De fapt, se pare a fi mutant în frecvență mult mai mare în CMML în comparație cu alte subtipuri de MDS. Mutații în BIC gene, IDH1 și IDH2, și ASXL1have fost, de asemenea, descris există în frecvențe mai mari în LMMC., Studiile privind semnificația prognostică a acestor mutații în CMML sunt contradictorii, iar investigațiile ulterioare sunt în curs de desfășurare.aproximativ 5% dintre pacienții cu CMML prezintă mutația JAK2 V617F. Acești pacienți au varianta mieloproliferativă a bolii și sunt prezenți cu splenomegalie, fibroză a măduvei osoase și megacariopoieză crescută. Analiza mutațiilor în CMML arată eterogenitatea moleculară a acestei boli și că aceasta poate fi asociată cu mutații multiple care se acumulează probabil în cursul bolii., În viitor, subclasificarea ulterioară a pacienților pe baza mutațiilor prezente va ajuta probabil în deciziile de prognostic și terapie.

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez leucemia mielomonocitară cronică?splina, ficatul, pielea și ganglionii limfatici sunt cele mai frecvente site-uri de infiltrare leucemică extramedulară, iar limfodenopatia generalizată poate fi manifestarea prezentă a CMML.splenomegalia este de obicei rezultatul infiltrării pulpei roșii de către celulele leucemice., Limfodenopatia este o prezentare neobișnuită, dar poate fi un semn al accelerării și transformării bolii într-o fază mai acută.

ce alte studii de laborator suplimentare pot fi comandate?

studiile citochimice care ajută la identificarea monocitelor, cum ar fi alfa naftil acetat esterază sau alfa naftil butirat esterază sunt recomandate cu tărie atunci când se suspectează diagnosticul de CMML.

care sunt dovezile?

Bacher, U, Haferlach, T, Schnittger, S. „progresele Recente in diagnosticul molecular patologie și terapie cronică, leucemia mielo-monocitară”. Br J Haemat., vol. 153. 2011. punctele 149-67. Onida, F, Kantarjian, H, Smith, T. „factori prognostici și sisteme de scoring în leucemia mielomonocitară cronică: o analiză retrospectivă a 213 pacienți”. Sânge. vol. 99. 2002. 840-9, 2002. Beran, m, Wen, s, Shen, Y. „factorii prognostici și evaluarea riscului în leucemia meilomonocitară cronică: studiul de validare a sistemului de scoring prognostic MD Anderson”. Leucemie și limfom. vol. 48. 2007. p. 1150-60. Emanuel, P. „tulburări mieloproliferative și mielodisplazice mixte”. Rapoarte Actuale De Maliganță Hematologică. vol. 2. 2007. punctele 9-12., Krishnamurthy, P, Lim, ZY, Nagi, W. „transplantul de celule stem hematopoietice alogene (SCT) pentru leucemia mielomonocitară cronică: o experiență cu un singur centru”. Transplant De Măduvă Osoasă. vol. 45. 2010. p.1502-7. Braun, T, Itzykson, R, Renneville, A. „predictorii moleculari ai răspunsului la decitabină în leucemia mielomonocitară cronică avansată: un studiu de fază II”. Sânge. vol. 118. 2011. punctele 3824-31. Ricci, c, Fermo, e, Corti, S. „mutațiile RAS contribuie la evoluția leucemiei mielomonocitare cronice la varianta proliferativă”. Cercetarea Cancerului Clinic. vol. 16. 2010. pp., 2246-56.

Smith, AE, Mohamedali, SUNT, Kulasekararaj, A. „Next-generation sequencing de: TET2 gene în 355 MDS și LMMC pacienți relevă abundenta scăzut clone mutante cu începutul origini, dar indică nici o certă valoare prognostică”. Sânge. vol. 116. 2010. punctele 3923-32.