Lucruri pe care le Facem pentru Nici un Motiv: Docusat de Prescriere pentru Constipație la Adulți Internați

prezentare de caz

o femeie de 80 de ani, fără antecedente medicale semnificative, prezintă o cădere mecanică. Razele X sunt notabile pentru o fractură de șold drept. Ea este tratată cu morfină pentru analgezie și evaluată prin chirurgie ortopedică pentru reparații chirurgicale. Spitalistul recunoaște că acest pacient prezintă un risc ridicat de constipație și comandă docusate pentru prevenirea constipației.,constipația este o problemă foarte răspândită în toate setările de practică, în special în spital, afectând doi din cinci pacienți spitalizați.1 factori Multipli în stationar contribuie la constipatie, inclusiv scăzut de mobilitate, comorbidități medicale, ileus postoperator, anestezice și medicamente, cum ar fi analgezice opioide., În plus, populația internată îmbătrânește în paralel cu populația generală, iar constipația este mai frecventă la vârstnici, probabil datorită unei combinații de scădere a masei musculare și afectarea funcției nervilor autonomi.2 în consecință, furnizorii de spitalizare tratează frecvent constipația sau încearcă să o prevină folosind balsamuri sau laxative pentru scaune.unul dintre cei mai frecvent prescrisi agenți, indiferent de specialitatea medicală, este docusatul, cunoscut și sub denumirea de dioctil sulfosuccinat sau de numele său de marcă, Colace., Un studiu de la Centrul de sănătate al Universității McGill din Montreal, Canada a raportat că docusatul a fost cel mai frecvent prescris laxativ, reprezentând 64% din dozele de medicamente laxative, costurile asociate apropiindu-se de $60,000 pe an.3 costurile directe de droguri au reprezentat un sfert din cheltuieli, iar restul de trei sferturi au fost estimate costurile forței de muncă pentru administrare. Admiterea medicală și chirurgicală a împărtășit proporții similare de utilizare, cu o medie de doze 10 de docusat pe admitere în admiterile 17,064. Mai mult, jumătate dintre pacienți au fost prescrise docusate la externare., Autorii și-au extrapolat datele pentru a sugera că cheltuielile totale de asistență medicală din America de Nord pentru produsele docusate depășesc probabil 100,000,000 USD anual. Un al doilea studiu din Toronto a constatat că 15% din toți pacienții spitalizați sunt prescrise cel puțin o doză de docusat și că o treime din toate prescripțiile noi de spitalizare sunt continuate la externare.4

de ce credeți că DOCUSATUL ar putea fi util pentru constipație

se crede că Docusatul acționează ca un detergent pentru a reține apa în scaun, acționând astfel ca un balsam pentru scaun pentru a facilita trecerea scaunului., Medicii au prescris docusate de zeci de ani, iar asistenții au transmis practica de a prescrie docusate pentru constipație stagiarilor medicali de generații întregi. Studiile inițiale docusate au arătat promisiune, deoarece au înmuiat scaunul prin creșterea conținutului de apă și au făcut mai ușor trecerea prin intestine.5 unul dintre primele studii la om a comparat docusatul cu un placebo nespecificat la 35 de pacienți vârstnici cu constipație atonică cronică și a constatat o nevoie scăzută de clisme.,6 unele alte studii observaționale au raportat, de asemenea, o nevoie scăzută de disimpacții manuale și clisme la populațiile vârstnice.7,8 un studiu randomizat, controlat din 1968 a arătat o frecvență crescută a mișcărilor intestinale comparativ cu placebo, dar a exclus jumătate dintre pacienții înrolați deoarece au avut un răspuns placebo pozitiv.9 Începând cu studiile din anii 1950 și 1960, docusat rămâne acceptat pe scară largă ca un eficient balsam scaun cu avize pozitive din spital formularele și seturi de comenzi și informații pentru pacient foi, cum ar fi JAMA Pacient Pagina.,10 în plus, Organizația Mondială a sănătății enumeră docusatul ca „medicament esențial”, consolidând ideea că acesta este eficient.11

de ce nu există niciun motiv pentru a prescrie DOCUSATUL pentru constipație

În ciuda practicii obișnuite, eficacitatea docusatului ca balsam de scaun nu a fost confirmată de date științifice riguroase. Dimpotrivă, mai multe studii controlate randomizate nu au reușit să demonstreze nici o eficacitate semnificativă a acestui medicament față de placebo (tabel).,

prima încercare, în 1976, a studiat 34 de pacienți vârstnici în general medical pentru profilaxia constipației.12 au randomizat pacienții la 100 mg de două ori pe zi de docusat sodic față de un grup de control care nu a primit niciun tip de laxativ. Numărul mișcărilor intestinale și caracterul lor au servit ca rezultate măsurate. Studiul nu a demonstrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește frecvența și caracterul tranzitului intestinal între grupurile cu docusat și placebo., Chiar și în acel moment, autorii s-au întrebat dacă docusatul a avut vreo eficacitate: „dacă medicamentul oferă de fapt ceva dincolo de un efect placebo în prevenirea constipației este îndoielnic.un alt studiu din 1978 a studiat 46 de pacienți vârstnici, instituționalizați, cu constipație funcțională cronică.13 toți pacienții au fost supuși unei perioade placebo de două săptămâni, urmată de o perioadă de tratament de trei săptămâni cu trei brațe de randomizare: docusat de sodiu 100 mg zilnic, docusat de sodiu 100 mg de două ori pe zi sau docusat de calciu 240 mg zilnic. Pacienții au primit clisme sau supozitoare, dacă este necesar., Toate cele trei brațe au prezentat o creștere a numărului mediu de mișcări intestinale naturale în comparație cu perioada placebo a fiecărui pacient, dar numai brațul cu docusat de calciu a atins o semnificație statistică (P < .02). Potrivit autorilor, niciuna dintre terapii nu pare să aibă un efect semnificativ asupra consistenței scaunelor. Autorii au emis ipoteza că doza mai mare administrată brațului de calciu docusat ar fi putut fi motivul eficacității aparente în această cohortă. Ca atare, studiile cu doze mai mari de calciu docusat ar fi rezonabile.,un al treilea studiu din 1985 a comparat docusat sodic 100 mg de trei ori pe zi comparativ cu placebo la șase pacienți sănătoși cu ileostomii și șase voluntari sănătoși.14 terapia cu docusat ” nu a avut niciun efect asupra greutății scaunului, frecvenței scaunului, apei scaunului sau timpului mediu de tranzit.un alt studiu din 1991 a evaluat 15 rezidenți în vârstă de îngrijire medicală cu un design randomizat, dublu-orb.15 subiecți au primit 240 mg de două ori pe zi de docusat calciu comparativ cu placebo timp de trei săptămâni și apoi au trecut la alt braț după o perioadă de spălare de două săptămâni., Anchetatorii nu au găsit nicio diferență în numărul de mișcări intestinale pe săptămână sau în nevoia de laxative suplimentare între cele două perioade de studiu. De asemenea, nu au existat diferențe în experiența subiectivă a pacienților cu constipație sau disconfort cu defecare.

studii mai mari au fost inițiate ulterior în ultimii ani. În 1998, un studiu randomizat controlat la 170 de subiecți cu constipație idiopatică cronică a comparat psyllium 5.,1 g de două ori pe zi și docusat sodic 100 mg de două ori pe zi cu un placebo corespunzător în fiecare braț pentru o durată a tratamentului de două săptămâni după o perioadă inițială de două săptămâni placebo.16 Psyllium sa constatat că crește conținutul de apă din scaun și greutatea apei din scaun în perioada inițială, în timp ce docusatul nu a avut, în esență, niciun efect asupra conținutului de apă din scaun sau a greutății apei. Mai mult, până în săptămâna 2 de tratament, psyllium a demonstrat o creștere a frecvenței mișcărilor intestinale, în timp ce docusatul nu a făcut-o., Trebuie remarcat faptul că acest studiu a fost finanțat de Procter & Gamble, care produce Metamucil, un brand popular de psyllium.în cele din urmă, cel mai recent studiu randomizat controlat a fost publicat în 2013. Acesta a inclus 74 de pacienți hospice din Canada, comparând docusat 200 mg și sennoside de două ori pe zi față de placebo și sennoside timp de 10 zile. Studiul nu a găsit nicio diferență în frecvența, volumul sau consistența scaunului între docusat și placebo.,O serie de revizuiri sistematice au studiat literatura de specialitate privind regimurile intestinale și au remarcat lipsa de date de înaltă calitate care susțin eficacitatea docusatului, în ciuda utilizării sale pe scară largă.18-22 Cu aceste date slabe, mai mulți autori au pledat pentru eliminarea docusat de la spital formularele și folosind spitalizari ca o oportunitate de a deprescribe acest medicament pentru a reduce polypharmacy. 3,4,23

deși docusatul este considerat o terapie benignă, există cu siguranță un potențial de vătămare a pacientului și efecte dăunătoare asupra sistemului de sănătate., Pacienții se plâng în mod obișnuit de gustul neplăcut și de gustul persistent, ceea ce poate duce la scăderea aportului oral și agravarea stării nutriționale.23 în plus, docusatul poate afecta absorbția și eficacitatea altor tratamente dovedite.23 Poate cel mai important rău este că furnizorii așteaptă inutil ca docusate să eșueze înainte de a prescrie terapii eficiente pentru constipație. Acest proces are un impact negativ asupra satisfacției pacienților și poate crește costurile de asistență medicală dacă durata șederii în spital este crescută., Un alt aspect important este că pacienții pot refuza medicamentele cu adevărat necesare din cauza sarcinii excesive a pilulelor.

costurile pentru sistemul de sănătate sunt crescute inutil atunci când medicamentele care nu îmbunătățesc rezultatele sunt prescrise. Deși costul pilulei individuale este scăzut, utilizarea pe scară largă și farmacia asociată și resursele de asistență medicală necesare administrării creează un cost estimat pentru docusate de peste 100,000,000 USD pe an numai pentru America de Nord.3 Timpul necesar personalului pentru administrare poate împiedica personalul medical să se angajeze în alte sarcini mai valoroase., În plus, fiecare comandă de medicamente creează o oportunitate de eroare medicală. În cele din urmă, au fost găsite recent bacterii care contaminează formularea lichidă, ceea ce are propriile implicații evidente dacă pacienții dezvoltă infecții iatrogene.24

ce trebuie să faceți în schimb

în loc să utilizați docusate, prescrieți agenți cu eficacitate stabilită. În 2006, o revizuire sistematică publicată în Jurnalul American de Gastroenterologie a clasificat dovezile din spatele diferitelor terapii pentru constipația cronică.,21 au găsit dovezi bune (gradul A) pentru a susține utilizarea polietilenglicolului (PEG), în timp ce psyllium și lactuloză au avut dovezi moderate (gradul B) pentru a susține utilizarea lor. Toți ceilalți agenți disponibili în prezent care au fost revizuiți au avut dovezi slabe care să susțină utilizarea lor. Un studiu mai recent la persoanele prescrise opioide a găsit în mod similar dovezi care să susțină utilizarea polietilenglicolului, lactulozei și sennosidelor.25 în cele din urmă, liniile directoare din 2016 ale Societății Americane de Colon și chirurgi rectali nu menționează docusatul, deși comentează lipsa datelor despre îndulcitorii scaunelor., Recomandările lor pentru terapia laxativă sunt similare cu cele ale recenziilor discutate anterior.26 În cele din urmă, alegerea terapiei, farmacologică și nonfarmacologică, trebuie individualizată pentru fiecare pacient în funcție de contextul clinic și de cauza constipației. Tratamentele non-farmacologice includ modificarea dietei, mobilizarea, guma de mestecat și biofeedback-ul. Dacă este necesară farmacoterapia, utilizați laxative cu cele mai puternice dovezi.,

recomandări

• la pacienții cu constipație sau cu risc de constipație, utilizați laxative cu eficacitate dovedită (cum ar fi polietilenglicol, lactuloză, psyllium sau sennoside) pentru tratamentul sau profilaxia constipației în loc să utilizați docusat.
• discutați despre de-prescripție pentru pacienții care utilizează docusate înainte de admitere.
• scoateți docusatul din formularul spitalului.Docusatul este utilizat în mod obișnuit pentru tratamentul și prevenirea constipației la pacienții spitalizați, cu costuri asociate semnificative., Această practică obișnuită continuă, în ciuda dovezilor puține care susțin eficacitatea acesteia și a multor studii care nu au demonstrat beneficii față de placebo. Se recomandă scăderea utilizării terapiilor ineficiente, cum ar fi docusatul. Revenind la prezentarea cazului, spitalistul ar trebui să înceapă pacientul cu terapii alternative, în loc de docusat, cum ar fi polietilenglicol, lactuloză, psyllium sau sennoside, care au dovezi mai bune care susțin utilizarea lor.credeți că aceasta este o practică cu valoare scăzută? Este cu adevărat un ” lucru pe care îl facem fără niciun motiv?,”Împărtășiți ceea ce faceți în practica dvs. și alăturați-vă conversației online, retweeting-o pe Twitter (#TWDFNR) și plăcându-i pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte” lucruri pe care le facem fără motiv ” prin e-mail .

  dezvăluiri

  toți autorii neagă orice conflict de interese relevant cu manuscrisul atașat.