Deși relativ mai puțin frecvente la sportivi, riscul de col femural fractura de stres este totuși semnificativă, mai ales la femei., Andrew Hamilton explică etiologia acestei leziuni debilitante, factori care ajută la un diagnostic rapid și precis și defecitele nutriționale asociate dezvoltării sale.
David Beckham răniți 2001. Beckham a părăsit terenul cu o leziune suspectă. REUTERS/Darren Staples
raportat pentru prima dată de Asalin, un chirurg militar German în 1905, o fractură de stres a gâtului femural (FNSF) este o leziune relativ neobișnuită(1)., Estimările variază, dar la subiecții tineri sănătoși care suferă o fractură de stres, FNSFs reprezintă între 1% și 7, 2% din astfel de leziuni(2). Ca toate fracturile de stres, majoritatea Fnsf-urilor la sportivi sunt fracturi induse de oboseală, care sunt cauzate de încărcarea repetitivă a osului sănătos cu forțe nesustenabile (pentru atlet) (3). Cu toate acestea, spre deosebire de multe alte fracturi de stres, Fnsf-urile nu sunt adesea supuse tehnicilor de management conservatoare și necesită intervenții chirurgicale.
ce este o fractură de stres a gâtului femural?,gâtul femurului acționează ca o pârghie și transmite forțele generate de mușchii coapsei și pelvisului către trunchi prin articulația șoldului. Datorită profilului și orientării sale, este supus unor forțe considerabile de compresiune și tracțiune în timpul activităților precum alergarea (a se vedea figura 1). În cele mai multe cazuri, stresul cauzat de forțele de tracțiune duce la o fractură de tensiune, care provine de pe aspectul superior al gâtului. În schimb, o fractură rezultată din forțele de compresiune tinde să apară pe partea inferioară a gâtului.,
Figura 1: FNSF locație și de compresiune/tracțiune forțe
Tensiune = linii albastre; compresie = linii roșii. Riscul de fractură crește acolo unde liniile de forță se desfășoară paralel cu suprafața gâtului.fracturile de stres ale gâtului femural sunt clasificate în funcție de originea, severitatea și progresia fracturii. Unul dintre cele mai vechi sisteme de clasificare este clasificarea în grădină a fracturilor de gât femural subcapital, care clasifică fracturile de gât femural în patru tipuri pe baza deplasării capului femural (vezi Figura 2)(4)., Dezvoltat atunci când imagistica CT și RMN nu a fost disponibilă, acest sistem are limitări, deoarece multe fracturi de col femural clasificate ca tip I pe radiografiile simple pot fi de tip II sau III pe imagistica CT sau RMN. În ciuda acestor limitări, totuși, clasificarea este încă bine acceptată și utilizată pe scară largă de chirurgii ortopedici(5).,
Figura 2: sistem de Grădină de FNSF clasificare
*tip Garden I: dislocată. incompletă
*tip Garden II: dislocată. complet
*tip Garden III: fractură completă, incomplet strămutate
*tip Garden IV: fractură completă, complet deplasate
În general, de tip I și II sunt stabile fracturile și sunt tratate cu fixarea internă (cap-conservare). În schimb, tipul III și IV sunt fracturi instabile și, prin urmare, tratate cu artroplastie.,în prezent, clasificarea cea mai frecvent utilizată este clasificarea Fullerton și Snowdy(6)., Acest sistem clasifică fracturile într-una din cele trei categorii (în funcție de X-ray și os de scanare):
- de Tip I – originare pe tensiune-laterală a colului femural
- de Tip II – originare pe compresie laterală a gâtului
- de Tip III – toate fracturi deplasate
Fullerton și Snowdy stabilit că fracturile care rezultă din tensiunea de pe partea laterală a colului femural prezintă un risc mai mare decât fracturi de compresie deoarece acestea sunt în mod inerent instabile și predispus la deplasare., În schimb, fracturile cervicale femurale mediale rezultate din forțele de compresiune prezintă un risc mai mic și pot (în funcție de amploarea încălcării) să fie supuse metodelor conservatoare de tratament.deși există o percepție generală că fracturile de stres afectează în mod egal sportivii de sex masculin și feminin, cercetări mai recente sugerează că, datorită diferențelor fiziologice și biochimice, femeile sunt mai vulnerabile., Fracturile de stres ale gâtului femural apar mai des la alergătorii tineri de sex feminin, la sportivii de anduranță și la recruții militari (spre deosebire de contemporanii lor de sex masculin)(7).încărcarea repetată a gâtului femural care depășește capacitatea organismului de a remodela în mod adecvat țesutul osos afectat și de a înlocui osul vechi/deteriorat cu os nou are ca rezultat o zonă a osului slăbit. Această zonă a osului este apoi vulnerabilă la fractură. Prin urmare, rezultă că orice factori nutriționali care ar putea împiedica remodelarea osoasă eficientă vor duce, în timp, la un risc crescut pentru un FNSF (8)., Unii dintre factorii de risc dietetic / de stil de viață asociați cu un risc crescut de FNSF la sportivi, în special la femei, sunt:
- aportul caloric limitat, dietele fără lactate și cu conținut scăzut de grăsimi și tulburările de alimentație în timpul adolescenței(9,10).
- amenoree (risc de 2-4 ori mai mare de FNSFs comparativ cu sportivii eumenoreici) (11).
- Status scăzut al vitaminei D (12).
- reducerea densității minerale a osului femural (Fnsf sunt de 2,6 ori mai frecvente pentru fiecare reducere a unei deviații standard a densității minerale a osului femural)(13).,
mulți dintre acești factori de risc pot fi înrădăcinați în nutriția sub-optimă. Clinicienii cu ochi de vultur vor recunoaște câte dintre acestea sunt caracteristici tipice ale sindromului de deficiență energetică relativă (RED-s – a se vedea acest articol pentru o discuție mai aprofundată). Prin urmare, o istorie atentă ar trebui să includă aportul și obiceiurile alimentare actuale și trecute ale sportivului. Clinicienii ar trebui, de asemenea, să se intereseze despre istoria antrenamentului sportivului, observând orice creștere semnificativă a volumului sau intensității în ultimele luni. Un istoric menstrual este, de asemenea, imperativ pentru sportivii de sex feminin cu suspiciune de FNSF.,
Diagnostic
prezentarea unui FNSF într-un atlet este de multe ori vagi și nespecifice(14,15); într-adevăr, dovezile sugerează că aproximativ 75% din FNSFs sunt fie diagnosticat greșit sau nediagnosticate în urma unui examen fizic(16). Sportivii se pot plânge de dureri inghinale, dar continuă să joace prin durere. Tipic prezintă simptomele într-un atlet cu FNSFs sunt după cum urmează:
- debut progresiv a abdomenului sau dureri de șold, care crește cu activitate și a greutății, eventual, provoca o avarie în timpul mersului.
- durere care se diminuează sau se rezolvă cu repaus fără greutate.,
- durere în zona inghinală anterioară, coapsă, regiunea gluteală sau care radiază până la genunchi.
- durere care crește cu o durată sau o intensitate mai mare a exercițiului.
- durerea care se manifestă spre sfârșitul exercițiului poate semnifica stadiile incipiente ale unui FNSF.
- durerea care persistă pe tot parcursul antrenamentului, inclusiv în timpul odihnei și somnului, înseamnă o agravare sau o leziune ulterioară.
- în cazurile în care o fractură este completă sau deplasată, sportivii pot raporta o senzație de spargere sau fisurare în timpul exercițiilor fizice(17,18).,
se referă imediat sportivii suspectați de a suferi un FNSF pentru imagistică. În timp ce imagistica cu raze X este un prim pas util, domeniul său de aplicare este limitat, având o sensibilitate scăzută pentru detectarea precoce (15%) și la doar 50% sensibilitate la urmărire(19). Imagistica cu raze X nu este suficientă pentru a diagnostica cu precizie un FNSF. Nu numai că nu reușește frecvent să prezinte constatări clare atunci când este prezent un FNSF, ci prezintă adesea FNSFs complete ca fracturi incomplete(20).,imagistica prin rezonanță magnetică este standardul de aur pentru obținerea unui diagnostic corect și precoce-esențial pentru prevenirea unei fracturi incomplete de a deveni completă sau deplasată. În comparație cu o radiografie, RMN este mai capabil să diagnosticheze prezența și natura fracturii(21). Sensibilitatea sa înseamnă că poate detecta modificări osoase precoce, de grad scăzut asociate cu FNSFs, cum ar fi edemul periostal, muscular și al măduvei osoase, îmbunătățind astfel detectarea precoce(12).deși implică adesea intervenții chirurgicale, opțiunile de tratament depind de constatările imagistice., În cazul unei fracturi incomplete, laterale de compresie, sportivii pot încerca patru săptămâni de management conservator complet fără greutate pe acel picior. Imagistica ulterioară și regulată este necesară pentru a evalua vindecarea oaselor. Cu repararea osoasă documentată și rezolvarea durerii, atletul poate începe să poarte greutatea gradată.terapia fizică în această etapă ar trebui să includă activități de formare încrucișată cu extremitatea superioară pentru a păstra fitnessul cardiovascular., Activitățile sugerate includ utilizarea unui ergometru al extremității superioare, exerciții cu bile de medicină în ședință și repetări ridicate ale activităților de rezistență la extremitatea superioară cu sarcină redusă. Antrenamentul de rezistență pe piciorul contralateral profită de principiul neuroplasticității încrucișate și construiește rezistență pe partea rănită. Progresul care poartă greutatea conform recomandării medicului ortoped.imagistica continuă trebuie să confirme vindecarea continuă a oaselor cu activitate și greutate progresivă. Dacă sportivii încă suferă de durere după patru săptămâni de odihnă, se recomandă fixarea chirurgicală., În același timp, abordează deficitele nutriționale, inclusiv dieta săracă și starea scăzută a vitaminei D.
Figura 3: Chirurgical reparat FNSF folosind un șurub de metal-fixare placa
În caz de tensiune-partea fracturi, și toate complet și fracturi deplasate, se recomandă intervenția chirurgicală. Chirurgii corectează FNSFs cu dispozitive de fixare internă construite din metal. În prezent, cea mai bună opțiune chirurgicală este considerată a fi fixarea plăcii cu șurub (vezi Figura 3)., Acest tip de fixare oferă un suport superior pentru încărcarea axială în comparație cu șuruburile canulate sau cu cuie intramedulare(22). Pe termen lung, sportivii cu obiceiuri nutriționale proaste ar trebui să fie sfătuiți de un dietetician calificat cu privire la importanța nutriției pentru sănătatea oaselor și la minimizarea riscului unei viitoare fracturi de stres.