Malignă de Teacă de Nerv Periferic Tumori (MPNST)

dezvoltarea de plexiform neurofibroame a fost legată de pierderea expresiei genei NF1 într-un model de mouse-ul, în timp ce dezvoltarea de MPNST a fost legată de alte genetice insulte, cum ar fi cele care implică p53 și p16 (Ref. 8, 32 și 34). În timp ce activitatea genei NF1 nu provoacă în mod independent MPNSTs, aceasta poate, de fapt, să predispună acești pacienți la un astfel de eveniment. MPNSTs apar în general la vârsta adultă, de obicei cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani. Aproximativ 10-20% din cazuri au fost raportate să apară în primul 2 deceniu de viață (Ref., 10), cu cazuri ocazionale care implică sugari la vârsta de 11 luni (Ref . 12).

Caracteristici Clinice de MPNST

MPNSTs de obicei prezente ca un mărirea masă palpabilă. Durerea este o plângere variabilă. Extinderea rapidă apare mai des în stabilirea NF1 și ar trebui să ridice îngrijorarea pentru degenerarea malignă a unui neurofibrom., MPNSTs care apar din nervii periferici pot duce la o varietate de modele clinice, inclusiv dureri radiculare, parestezii și slăbiciune motorie. Majoritatea MPNSTs apar împreună cu nervii periferici mari, cum ar fi nervul sciatic, plexul brahial și plexul sacral (vezi Figurile 1 și 2).

acestea sunt de obicei adânc așezate și implică adesea extremitățile superioare și inferioare proximale, precum și trunchiul., Cutanată sau plat plexiform neurofibroame, frecvent întâlnite în cazurile de NF-1, nu s-au dovedit a suferi transformare malignă și, de obicei, nu necesită o monitorizare atentă. Pe de altă parte, mai mare nodular tumori asociate cu mari nervilor periferici și profund extinse plexiform neurofibroame nu au potențialul de a suferi transformare malignă și ar trebui să fie respectate cu mai multă sârguință (Ref. 14). În cazuri rare, pot apărea mai multe MPNSTs în setarea NF1. Cele mai multe dintre aceste tumori sunt considerate sarcoame de grad înalt, cu potențialul de a reapărea, precum și de a metastaza., importanța trimiterii unui pacient la un centru de îngrijire terțiară cu un serviciu formal de sarcom multidisciplinar nu poate fi subliniată suficient. Un serviciu de sarcom multidisciplinar va revizui de obicei informațiile despre pacient și va formula un plan de tratament în cadrul unei conferințe formale de sarcom. Reprezentanți din toate disciplinele implicate vor participa și participa în mod activ. Acest lucru permite un dialog optim și o coordonare eficientă a îngrijirii.,

au fost descrise mai multe sisteme de stadializare., Cel mai frecvent utilizat sistem de stadializare este Comitetul mixt american pentru sistemul de stadializare a cancerului pentru sarcoamele țesuturilor moi (a se vedea tabelul 1). Etapa I descrie, în esență, orice grad scăzut sarcom de țesuturi moi mici, fără dovezi de metastaze. Etapa II descrie tumori mici de grad înalt și tumori mari, dar superficiale de grad înalt, fără dovezi de metastaze. Etapa III descrie tumorile mari de grad înalt, care sunt profunde. Etapa IV include orice tumori cu dovezi de metastaze. O limitare a acestui sistem de stadializare este că nu reflectă localizarea anatomică a tumorii., Acest lucru a fost demonstrat a fi relevant, În special în stabilirea recurenței locale (Ref. 33).,th>

Grade Metastases I Any Any Low No II < 5cm, any depth OR > 5cm Superficial High No III > 5cm Deep High No IV Any Any Any Yes

*Depth is termed superficial (above the deep fascia) or deep (deep to the deep fascia)., Tumorile retroperitoneale sunt considerate profunde.o biopsie este o parte integrantă a sistemului de stadializare. Oferă atât un diagnostic de țesut histologic, cât și capacitatea de a determina gradul leziunii. Aceste informații, la rândul lor, permit planificarea adecvată și tratamentul adjuvant, cum ar fi radiațiile sau chimioterapia. În plus, aceste informații sunt încorporate în procesul de stadializare a tumorii, care oferă informații prognostice cu privire la generalizările bolii și tratamentului.,aspirațiile fine ale acului sau FNAs este o metodă de biopsie utilizată pentru a obține celule individuale pentru examinarea citologică. Se poate face cu un ac foarte mic, care este mai ușor de tolerat de către pacient și este adesea util pentru a stabili prezența celulelor maligne. Cu toate acestea, nu este suficient de mare pentru a demonstra modelul arhitectural în cadrul unei tumori și din acest motiv nu este adesea folosit pentru a face un diagnostic inițial. În cazurile de diagnostice stabilite, cum ar fi după rezecția chirurgicală a unei tumori, FNA poate fi adesea utilizat cu succes pentru a proba țesutul care este suspectat a fi boala recurentă.,

Un al doilea tip de biopsie este un ac de bază sau tru-cut ac de biopsie, care folosește un mare gol-plictisit ac pentru a obține o mai substanțială mostră de țesut. Acest tip de probă oferă inspecția atât a celulelor individuale, cât și a aranjamentului arhitectural al acestor celule într-o anumită parte a masei tumorale. Aceste informații sunt adesea importante în stabilirea unui diagnostic histopatologic., În multe centre de cancer de îngrijire terțiară, biopsiile cu ac de bază sunt adesea efectuate fie cu ghidarea imaginii CT, fie cu ultrasunete; vezi Figura 7. Aceasta este o procedură în ambulatoriu și permite prelevarea de probe adecvate de țesut, reducând în același timp sângerarea și minimizând contaminarea sau însămânțarea țesutului surround cu celule tumorale. În plus, evită adesea necesitatea anesteziei generale. În unele cazuri este necesară o biopsie deschisă formală., Aceasta poate fi fie o biopsie incizională, în care o mică bucată de țesut este îndepărtată din masa tumorală mai mare, fie o biopsie excizională, caz în care întreaga tumoare este îndepărtată. În general, se recomandă o biopsie incizională atunci când se suspectează un sarcom.

Histologie

aspectul general al MPNSTs este unul dens celular fascicule care alternează cu mixoid regiuni., Acest aranjament de rotire a zonelor dense și mixoide amestecate a fost descris ca un model marmorat (vezi Figura 8). Celulele pot fi în formă de ax cu contururi foarte neregulate. Alternativ, celulele pot avea formă rotunjită sau fuziformă (vezi Figura 9). Palisadingul Nuclear a fost, de asemenea, demonstrat, dar în mai puțin de 10% din cazuri și chiar și atunci, doar focal. Malignitatea este sugerată de caracteristici precum invazia țesuturilor înconjurătoare, invazia structurilor vasculare, pleomorfismul nuclear, necroza și activitatea mitotică.,

S-100 a fost identificat în aproximativ 50 – 90% din MPNSTs, cu toate acestea, modelul de colorare a fost observat a fi atât focal, cât și limitat la câteva celule. Leul-7 și proteina de bază a mielinei sunt observate în 50% și, respectiv, 40% din cazuri., În general, o combinație de antigeni este utilizată pentru a ajuta la excluderea altor leziuni ale celulelor axului și pentru a confirma diagnosticul de MPNST. tratamentul chirurgical pentru MPNST

principalul tratament este rezecția chirurgicală. Scopul operației este de a realiza excizia chirurgicală completă a tumorii cu margini negative (largi). Acest lucru oferă cel mai bun rezultat atât în ceea ce privește recurența locală, cât și metastazele îndepărtate., radioterapia a devenit o parte integrantă a controlului local al bolilor în majoritatea sarcoamelor țesuturilor moi și, de asemenea, poate fi utilizată în Setări preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii pentru MPNST. Împreună cu excizia chirurgicală largă, radioterapia oferă rate de supraviețuire locale și globale, care sunt similare cu cele care urmează amputației, iar tratamentul modalității combinate permite adesea pacienților opțiunea de a suferi o intervenție chirurgicală de salvare a membrelor., Tratamentul sarcoamelor de țesuturi moi cu radioterapie adjuvantă a dus la o reducere semnificativă statistic a ratelor de recurență a bolii locale. Cu toate acestea, nu a avut o reducere semnificativă a ratelor metastazelor la distanță sau a supraviețuirii globale (Ref 35 și 40).radioterapia preoperatorie cu fascicul extern este administrată înainte de rezecția chirurgicală. Această abordare oferă o serie de beneficii potențiale, inclusiv planificarea exactă a radiațiilor și localizarea tumorii, volume mai mici de tratament și cerințe mai mici de doză., Tratamentul preoperator oferă, de asemenea, avantajele teoretice ale „efectului de îmbunătățire a oxigenului”, care susține că tratamentul cu radiații este mai eficient în stabilirea țesutului bine oxigenat. În cele din urmă, radioterapia poate duce la substanțială de necroză tumorală, ceea tumora vărsa mai puțin probabil și în unele cazuri de a face cu succes salvarea membrului din punct de vedere tehnic mai ușor. Aceste beneficii vin cu un cost de vindecare întârziată a rănilor, întârziere chirurgicală în urma tratamentelor cu radiații și mai puțin țesut din care să se obțină un diagnostic., În astfel de cazuri, o doză de stimulare postoperatorie de iradiere este administrată pentru margini pozitive.

radioterapia postoperatorie se administrează în urma rezecției chirurgicale. Radioterapia Post-operatorie oferă pacientului excizia chirurgicală imediată, mai puține complicații de vindecare a rănilor și un specimen mai mare din care să se facă un diagnostic de țesut. Dezavantajele sale, totuși, sunt volume mai mari de tratament, cerințe mai mari de doză și riscul de însămânțare a cicatricii chirurgicale și a patului cu tumoare viabilă.,când se anticipează că o marjă apropiată sau microscopică pozitivă va apărea în momentul rezecției, radioterapia intraoperatorie poate fi administrată în sala de operație imediat după rezecția chirurgicală. În mod similar, radiația administrată prin catetere (tuburi de plastic) care, sunt implantate în patul chirurgical în momentul rezecției și încărcate cu material radioactiv în perioada peri-operatorie este o altă opțiune care poate fi considerată a ajuta cu o marjă apropiată sau pozitivă. Acest tip de radiații este denumit brahiterapie., Ambele metode oferă tratament concentrat focal, leziuni colaterale limitate la țesutul înconjurător, doze globale mai mici și întârzieri minime până la fără tratament după rezecție. Cu toate acestea, aceste metode de tratament sunt utilizate fără a cunoaște rezultatele finale ale marjei de patologie. De asemenea, pot duce la probleme de vindecare a rănilor.chimioterapia este destinată bolii sistemice care este fie prea mică pentru a fi detectată, fie prea difuză, ceea ce face ca tehnicile locale de tratament să fie ineficiente. Utilizarea chimioterapiei este utilizată numai în boala de grad înalt, în care boala metastatică este probabilă., Beneficiile chimioterapiei trebuie cântărite împotriva efectelor sale secundare, dintre care unele sunt ireversibile. Din acest motiv, decizia de a trata cu chimioterapie este oarecum adaptată unui pacient individual și bolii sale individuale.Chimioterapia poate fi administrată în setările preoperatorii și postoperatorii. Beneficiile chimioterapiei preoperatorii includ tratamentul imediat al bolii micrometastatice și potențialul de contracție a tumorii în anumite tipuri de tumori sensibile la chimioterapie., De asemenea, sa demonstrat că radiosensibilizează unele tumori, făcând un protocol combinat de radioterapie ȘI chimioterapie sinergică. În aceste moduri, poate ajuta la chirurgia de salvare a membrelor, făcând rezecția chirurgicală mai ușoară din punct de vedere tehnic. În cele din urmă, răspunsul tumoral la chimioterapie poate fi cuantificat după rezecția tumorii, ceea ce, teoretic, permite ajustarea protocoalelor de tratament adjuvant.chimioterapia nu este administrată în mod obișnuit în cazul leziunilor mai mici, definite ca având o dimensiune maximă mai mică de 5 până la 8 cm., Este adesea evitată în cazurile care sunt limitate la locale cutanate sau subcutanate locații. Comorbiditățile medicale semnificative sau bolile cardiace semnificative împiedică adesea tratamentul cu chimioterapie. În cele din urmă, decizia de a renunța la chimioterapie este uneori luată în cazul unei boli terminale extinse, pentru a evita o calitate înrăutățită a vieții.în general, candidații la chimioterapie sunt pacienți cu vârsta sub 65 de ani, cu funcție cardiacă bună și comorbidități medicale limitate., Tumorile mari, profunde, de grad înalt și tumorile care demonstrează metastaze sau potențial metastatic sunt indicații tipice pentru tratamentul chimioterapic.recurența poate fi discutată în ceea ce privește boala locală și boala la distanță sau metastatică. Rata recurenței locale pentru MPNSTs a fost raportată istoric în intervalul 40-65% , iar rata recurenței la distanță a fost raportată în mod similar în intervalul 40-68% (Refs. 18, 23 și 39). Supraviețuirea de cinci ani a fost raportată în intervalul 16-52%., Supraviețuirea mai lungă a fost corelată cu excizia chirurgicală completă, dimensiunea mică a tumorii (<5 cm) și prezența unei componente de grad scăzut (Refs. 18 și 23). Un studiu recent a arătat o rată de supraviețuire globală de 84% la pacienții tratați la un centru de sarcom (Ref. 7). Acest lucru a fost atribuit în mare parte îmbunătățirii imaginii care a dus la diagnosticarea precoce și tratamentul agresiv, folosind modalități de tratament adjuvant și neoadjuvant, cum ar fi chimioterapia și radiațiile. În acest studiu, pacienții cu boală metastatică la prezentare s-au descurcat mai rău (33% supraviețuire), așa cum ar fi de așteptat.,în timp ce s-a crezut anterior că pacienții cu NF1 au un prognostic mai rău decât pacienții cu MPNSTs sporadice (Refs. 9 și 31), rapoartele recente nu reușesc să susțină această afirmație (Refs. 7 și 23).factorii prognostici în MPSNT în contextul sarcoamelor țesuturilor moi în general, gradul tumoral este recunoscut ca având cel mai mare impact prognostic. În plus, dimensiunea mare a tumorii, localizarea profundă a tumorii și marginile chirurgicale pozitive au fost, de asemenea, citate ca factori prognostici săraci., Au existat unele dovezi că prognosticul slab este reflectat și de un indice de proliferare crescut al Ki-67, măsurat prin analiza imunohistochimică. Ki-67 este un antigen care poate fi utilizat pentru a cuantifica fracțiunea celulelor supuse diviziunii. Un număr de studii au identificat Ki-67 ca fiind un factor de prognostic independent, un raport citând un scor mai mare de 20 ca fiind un factor de prognostic advers semnificativ statistic (Refs 17 și 25). eficacitatea chimioterapiei în stabilirea specifică a MPNSTs este dificil de măsurat., În mare parte acest lucru se datorează faptului că aceste sarcoame sunt relativ rare. În plus, algoritmii de tratament variază adesea în funcție de experiența instituțională, de preferința medicului și de restricțiile pacientului sau ale cazurilor. În trecut, studiile privind tratamentul MPNSTs metastatice cu chimioterapie nu au arătat rate de supraviețuire semnificativ îmbunătățite (Refs. 3, 6 și 36). Mai recent, a fost demonstrat un succes limitat în utilizarea chimioterapiei adjuvante., Grupul Cooperativ de sarcom de țesut moale Italian și German a raportat o rată generală de răspuns pediatric de 45%, care a inclus răspunsuri complete, parțiale și minime. Cea mai mare rată de răspuns (65%) a fost în special în cadrul grupului de ifosfamidă (Ref. 5). În plus, rapoartele de caz izolate au demonstrat un succes limitat (Refs. 21, 24 și 28). tumorile maligne ale tecii nervoase periferice au fost istoric tumori dificil de tratat., Acest lucru a rezultat în mare parte din natura lor inerent agresivă; cu toate acestea, limitările atât în metodele de diagnostic, cât și în cele terapeutice au jucat un rol important.până în prezent, progresele înregistrate în metodele imagistice, cum ar fi RMN și PET, au realizat detectarea și caracterizarea bolii anterioare. Progresele în imunohistochimie au permis, la rândul lor, identificarea și clasificarea mai precisă a bolii. Experiența atât cu chimioterapia, cât și cu radioterapia s-a extins considerabil, iar abordarea multidisciplinară a echipei pentru îngrijirea pacienților cu sarcom a devenit bine stabilită.,câștigurile viitoare vor rezulta probabil dintr-o mai bună înțelegere a geneticii și a biologiei moleculare a sarcoamelor țesuturilor moi. De exemplu, profilarea genetică a MPNST a sugerat recent că MPNSTs legate de NF1 și mpnsts sporadice sunt de fapt entități unice distincte (Refs. 37). Definirea caracteristicilor la nivel molecular ar putea permite teste de screening mai precise, detectarea mai timpurie a bolii și, probabil, informații de prognostic mai fiabile., Relevanța clinică poate fi, de asemenea, realizată printr-un medicament proiectat molecular, specific orientat pentru a promova sau interfera cu un anumit receptor sau cale. Glivec, de exemplu, este un inhibitor al receptorilor tirozin kinazei care a fost dezvoltat pentru a viza în mod specific receptorii KIT și a arătat o îmbunătățire marcată la pacienții cu tumori stromale gastrointestinale care nu au răspuns anterior la tratament. Terapii similare vor fi proiectate și dezvoltate pentru tumorile maligne ale tecii nervoase periferice în viitor.