O Legătură Între Perianale Streptococ și Pediatrie Autoimune, Tulburări Neuropsihiatrice Asociate Cu Infecție Streptococică (PANDA)

de Pediatrie autoimune, tulburări neuropsihiatrice asociate cu infecție streptococică (PANDA) este un fenotip clinic câștigă mai mult interes și cercetare în pediatrie comunitate., Este un sindrom care constă în apariția simptomelor neuropsihiatrice care sunt legate de o infecție streptococică de grup A (gaz). Criteriile pentru a face acest diagnostic este după cum urmează: prezența de tulburare obsesiv-compulsiva (TOC) și/sau o tulburare de tic, pediatrie debutul simptomelor (cu vârsta de 3 ani la pubertate), episodic curs de severitatea simptomelor, de asociere cu grup O infecție streptococică asociere cu anomalii neurologice (motorii hiperactivitate, sau adventive mișcări, cum ar fi mișcările coreiforme mișcări).,1 Această prezentare clinică a fost asociată cu alți agenți infecțioși, cum ar fi gripa A, Mycoplasma pneumoniae, care provoacă „pneumonia Ambulantă”, și Borrelia burgdorferi, care provoacă boala Lyme.2 majoritatea copiilor cu panda sunt prepubertali cu o vârstă medie de debut de 7 ani., Copiii cu PANDA va dezvolta o dramatică apariția de noi simptome psihiatrice observat de către părinții lor, ca furie, fluctuații ale dispoziției, anxietate, hiperactivitate, și de opoziție comportamente care se pot dezvolta rapid peste 24-72 de ore, care începe în timpul sau imediat după un GAZ infecție sau expunerea la cineva cu GAZ.1 Copiii vor deveni, de asemenea, mai distractibili și vor începe să aibă probleme în școală cu învățarea. Scrisul de mână se înrăutățește adesea și devine mare și dezordonat. Copilul poate începe, de asemenea, să aibă urinare frecventă și enurezis nocturn împreună cu coșmaruri., În plus, copiii dezvoltă frecvent noi ticuri cu debut. Această schimbare dramatică a funcționării are un impact semnificativ asupra vieții sociale a copilului, a performanței academice și a interacțiunilor familiale.3

gazul este cauza a 15% până la 36% Din faringită în rândul copiilor din Statele Unite și aproximativ 20% dintre copii, sunt purtători asimptomatici de gaz.4 copii mai mici,cum ar fi 6 luni până la 10 ani, 5 pot manifesta infecții cu gaze ca dermatită streptococică perianală (PSD).,5,6 dermatita streptococică perianală tinde să fie mai frecventă la bărbați decât la femei, iar diagnosticul poate fi confirmat printr-un tampon perianal cu cultură sau test streptococic rapid al zonei perianale.acest articol descrie trei copii care au căutat atenție pentru simptome obsesive compulsive (OC) sau ticuri care ulterior s-au dovedit a fi confirmate și/sau suspectate dermatită perianală care a fost asociată temporal cu debutul simptomelor lor neuropsihiatrice.,

Rapoarte de Caz

Caz # 1:

5 ani cu un diagnostic de tulburare hiperactivitate deficit de atentie (ADHD), întârzieri de vorbire și limbaj, precum și brute și fine motorii, întârzieri prezentat la medicul lui pediatru cu o frecventă motor tic, care a constat dintr-un cap se agită și un rar vocal tic de compensare de gât în urma unui GAZ infecție confirmată prin pozitive faringiene rapidă detectarea antigenului de testare (RADT). El a fost tratat cu un curs de 10 zile de amoxicilină., Părinții raportează că tic-ul capului său a scăzut în frecvență aproximativ 7 zile după inițierea tratamentului cu antibiotice și a raportat o rezoluție completă în termen de 14 zile.la vizita de urmărire, s-a observat că are mâncărime perianale și un test rectal de detectare rapidă a antigenului a fost pozitiv pentru gaz. Mama lui a remarcat că în acest timp tremurul capului a început din nou. După un curs de 10 zile de clindamicină, tremuratul capului sa oprit și radt rectal repetat a fost negativ., La scurt timp după capul tic a început din nou și pacientul a fost din nou remarcat de a avea un test pozitiv de antigen rectal rapid și a fost tratat din nou cu clindamicină. Tatăl a fost, de asemenea, tratat pentru gaz concomitent după ce s-a plâns de o durere în gât și mâncărime perianale în același timp.

Cazul #2:

un băiat de 6 ani se prezintă la clinică cu ADHD, ticuri și simptome OC care au început la vârsta de 3 ani., La evaluarea lui OC simptome constat excesiv de spălare de mână pentru a elimina germeni, refuzul de a se angaja în activități care implica obtinerea murdare, cum ar fi folosind markere, vopsea sau sclipici, refuzul de a pas pe gresie sau covoare, noi probleme senzoriale, și compulsii de a face lucruri în grupuri de câte doi. El a început să aibă ticuri în jurul același timp, care a constat din ochi clipește, care a durat 3-4 luni și apoi remise. De asemenea, a avut o perioadă de 3 săptămâni de a-și scoate genele.istoricul său medical este semnificativ pentru trei episoade de gaz rectal recurent începând cu vârsta de 3 ani., Cu fiecare dermatită perianală, părinții au raportat că va dezvolta comportamente compulsive ciudate și ticuri motorii. Cultura făcută la vârsta de 3 ani a confirmat gazul rectal și a fost tratat cu un curs de amoxicilină. La vârsta de 6 ani, a avut două recurențe de dermatită perianală asociate cu simptome obsesive compulsive și un tic care clipește. Dermatita a fost presupusă a fi gaz de către medicul de îngrijire primară din cauza istoriei sale și a fost tratat empiric., În timpul ultimului episod descris mai sus, el a prezentat atât gaze faringiene, cât și rectale, diagnosticate concomitent Clinic de medicul său de îngrijire primară. El nu a fost cultivat rectal în acest moment, dar s-au obținut anticorpi streptococici. Toate episoadele au fost tratate cu o cură de 10 zile de amoxicilină și, cu fiecare tratament, simptomele OC s-au remis și ticurile au devenit foarte ușoare.

Cazul # 3:

un bărbat în vârstă de 6 ani se prezintă la clinică pentru evaluarea ticurilor noi apărute după o infecție streptococică perianală confirmată cu o cultură pozitivă., Ticurile sale au implicat în primul rând mișcările ochilor. El a fost tratat cu un curs de 14 zile de amoxicilină / clavulanat, iar ticurile sale, care erau în primul rând mișcări oculare, au devenit mai puțin pronunțate în 4 săptămâni și în cele din urmă s-au diminuat după 6-8 săptămâni. Opt luni mai târziu, ticurile motorii s-au întors de ochi și gât, precum și noi ticuri vocale cu debut cu hiperactivitate și neliniște. Aceste simptome au coincis cu dezvoltarea erupției cutanate perianale la unul dintre frații săi și cu o erupție trunchială auto-limitată la pacient și la fratele său. O cultură faringiană a fost făcută, dar pierdută de laborator., Profilaxia cu penicilină a fost începută de medicul pediatru, iar ticurile au rămas, deși au devenit mai blânde.

pentru o descriere a cazurilor, a se vedea tabelul 1.

Discuții

Acest articol descrie trei copii care au căutat atenție pentru OC simptome și/sau ticuri și cu un suspect de PANDA-ca prezentare care ulterior s-au dovedit a fi dermatita perianala temporal asociat cu simptomele lor. Dermatita perianală este o afecțiune relativ frecventă la copii, care este frecvent denumită erupție cutanată și adesea implică și vulva și penisul.,5 diagnosticele diferențiale includ dermatita iritantă, candidoza, dermatita seboreică, dermatita atopică, psoriazisul, dermatita alergică de contact, infecția cu pinworm, boala inflamatorie intestinală, histiocitoza, abuzul sexual și dermatita streptococică perianală. Masculii sunt de obicei afectați mai mult decât femelele, iar diagnosticul este confirmat de tamponul perianal cu cultură. Uneori se face referire la dermatologi sau chirurgi colorectali, deoarece adesea se perpetuează de săptămâni până la luni fără rezoluție, nefiind recunoscut cu exactitate de medicul de îngrijire primară a copilului., Într-un studiu recent de 124 de pacienți cu anorectale plângeri, 16% au fost diagnosticați cu PSD, ceea streptococcus cel mai frecvent agent infectios găsit, cu durata medie de simptome de durată 6.6 luni.5

diverse serii de cazuri asociază infecțiile streptococice faringiene cu dermatita perianală prin calea orală până la anal prin zgâriere.7 Roos și colab.,7 au postulat că colonizarea bacteriană faringiană cu streptococi alfa hemolitici interferează cu colonizarea prin gaz, dar zonele perianale nu împărtășesc aceeași floră microbiană, permițând astfel colonizarea selectivă a zonei perianale peste faringe.Culturile perianale au dovedit că tulpinile faringiene de gaz pot călători și coloniza alte zone sensibile ale anatomiei.8,9 pentru diagnostic, un tampon din zona afectată roșie este de obicei suficient pentru a determina bacteriile responsabile de infecție., Un RADT sa dovedit a fi o metodă adecvată pentru a verifica rapid gazul ca agent infecțios cu o precizie de aproximativ 93%, deși, pentru un diagnostic definitiv, se recomandă o cultură.10 Teste pentru streptococice anticorpi s-au dovedit a fi de încredere în identificarea de GAZE de drept cauză a perianale dermatitis11,12; prin urmare, aceste teste serologice nu sunt recomandate pentru a dovedi prezența de GAZ în acest scenariu.13

cursurile de tratament cu antibiotice, așa cum sunt prezentate în seriile noastre de caz, au fost destul de scurte în comparație cu ceea ce sugerează literatura de specialitate., Este posibil ca aceasta să fi jucat un rol în reapariția infecțiilor cu fiecare pacient. Terapia la pacienții cu PSD tinde să necesite mai mult timp decât omologul faringian și o durată a terapiei, de la 14 la 21 de zile, pare a fi necesară.5,6,14 Jongen și colab. rețineți că tratamentele de 10 zile sunt insuficiente pentru eradicarea bacteriilor și un astfel de curs limitat de tratament va duce cel mai probabil la reapariția infecției.5 tratamentul cu antibiotice topice și loțiuni antifungice nu asigură permeabilitatea adecvată în țesut pentru a elimina infecția.,14

pentru copiii care sunt frecvent infectați cu faringită gazoasă și au prezentări recurente de panda, este recomandat ca membrii familiei să fie, de asemenea, cultivați pentru a evalua dacă sunt purtători de gaze. Pentru a evita răspândirea și reapariția de la persoană la persoană a dermatitei cu gaz perianal, Herbst și colab. recomanda tamponare zonele perianale și faringiene nu numai pacientului, ci, de asemenea, frații asimptomatice, părinții și alți membri ai familiei care trăiesc în gospodărie.,10 tratarea membrilor familiei asimptomatice colonizate ar ajuta la evitarea reinfectării la pacient și la reapariția simptomelor. Tratamentul trebuie să includă monitorizarea cu tampoane perianale și gât post-tratament, precum și analize de urină pentru a exclude glomerulonefrita post-streptococică.

cazul 1 demonstrează complexitatea unui copil cu diagnostice comorbide, dar acest lucru nu ar trebui să limiteze un clinician la suspectarea unei prezentări Panda dacă simptomele neuropsihiatrice pot fi asociate cu o asociere temporală distinctă cu gazul., Rezultatul sau evoluția bolii PANDA a cazurilor tipice sau mai puțin psihiatric comorbide panda nu este cunoscută, ceea ce face și mai dificilă gestionarea complexității simptomelor și prezicerea rezultatului fără protocoale de tratament bazate pe dovezi. Din punct de vedere epidemiologic, toate cazurile noastre au fost bărbați, ceea ce susține incidența mai mare a PSD în populația masculină, dar și frecvența mai mare a ticurilor și pandelor la bărbați., Trebuie remarcat faptul că în clinica noastră, am avut mai multe rapoarte de femei cu dermatită vulvară cu simptome noi de apariție toc, dar nu au avut confirmare de gaz și nu au fost incluse în această serie. Reapariția ticurilor în cazul 3 a avut loc atunci când fratele său a avut o erupție perianală, ceea ce exemplifică necesitatea de a întreba despre infecțiile membrilor familiei atunci când adună Istoricul., Acest subiect a avut încă ticuri ușoare, în ciuda faptului că a fost tratat cu o doză profilactică de penicilină care coincide cu experiența noastră clinică că beta-lactamele cu doze mici nu sunt adesea suficiente pentru a arăta remisia simptomelor neuropsihiatrice și susține literatura că pot fi necesare cursuri de tratament mai lungi de antibiotice pentru eradicarea PSD.,deși se susține că anticorpii streptococici nu sunt utili în diagnosticul gazelor perianale, trebuie remarcat faptul că titrurile crescute de gaze nu sunt, de asemenea, date suficiente pentru a clasifica un copil ca având panda din cauza mai multor factori care pot modifica nivelurile, cum ar fi hiperlipidemia, tratamentul cu antibiotice sau funcționarea imună înnăscută a unui individ.15 în plus, titrurile pot rămâne crescute pentru perioade mai lungi de timp din cauza reinfectării, expunerii frecvente sau răspunsurilor imune anormale, astfel că următoarele titruri de gaze oferă doar informații limitate., Titrurile asociate la debutul simptomelor și 4-6 săptămâni mai târziu oferă cele mai utile informații.16,17

dorim să propunem ideea că infecțiile streptococice perianale ar trebui considerate ca un alt mijloc în care gazul poate activa sistemul imunitar, ceea ce duce la dezvoltarea ulterioară a panda. Deși relația dintre streptococi faringieni și PANDA a fost investigată și raportată în literatura de specialitate, legătura dintre infecția cu gaz perianal și panda nu a fost studiată până în prezent., Seria noastră de cazuri are limitări din cauza numărului mic de pacienți și pentru că unele cazuri au simptome neuropsihiatrice preexistente și informații colectate retrospectiv. În ciuda acestor limitări, se speră ca clinicienii să înceapă să investigheze asociațiile dintre PSD ca posibil declanșator infecțios în studiul clinic pentru TOC și ticuri noi, în special la copiii mici., Propunem ca pediatrii să înceapă să se intereseze și să examineze dermatita perianală atunci când văd copii cu o prezentare asemănătoare pandelor care nu au găsit faringită streptococică sau un alt declanșator infecțios evident. Solicitarea familiei de a vorbi despre o problemă care în mod normal nu ar fi menționată la un consult neuropsihiatric poate reduce timpul și resursele cheltuite pentru examinări și proceduri inutile. Detectarea precoce și tratamentul antibiotic adecvat pot duce la o reducere a simptomelor neuropsihiatrice.,15,18 în concluzie, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a examina relația infecțiilor streptococice perianale cu prezentările neuropsihiatrice pediatrice.din departamentele de Pediatrie (MT, TKM) și Psihiatrie (CD, TKM), Universitatea din Florida de Sud, Sankt Petersburg, FL; și Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia și Spitalul pentru copii ai DuPont (JE).