US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
există tot mai multe dovezi că numeroase alergii induse de medicamente nu sunt mediate de rolul patogen al imunoglobulinei E specifice alergenului (IgE). Cazul pentru astfel de reacții non-IgE mediate sau pseudoalergice este propus pe baza mecanismului de activare a celulelor mastocite și bazofile. Simptomele pseudoalergice pot semăna cu cele ale unei alergii adevărate, dar sunt cauzate de eliberarea de histamină din celulele mastocitare cutanate., Opioidele orale și injectabile sunt printre medicamentele care provoacă aceste simptome, dar simptomele pot să nu se datoreze unei alergii adevărate. Prin urmare, la pacienții care prezintă aceste reacții, este important să alegeți un medicament alternativ sigur. Amintiți-vă că majoritatea pacienților care spun că sunt alergici la un opioid au prezentat doar un efect secundar care a fost clasificat greșit ca o alergie. Datele publicate sugerează că până la nouă din 10 pacienți etichetați cu alergie la opioide nu au o alergie adevărată.,1 pe de altă parte, pacienții care sunt considerați alergici la un opioid prezintă o provocare serioasă pentru clinicieni, deoarece durerea nu este întotdeauna controlată cu alternative nonopioide, cum ar fi AINS. Acest articol discută pe scurt adevărata alergie la opioide față de pseudoalergie, efecte secundare opioide și opțiuni alternative pentru controlul durerii.
simptome alergice
toate opioidele, în special compușii naturali și semisintetici, provoacă reacții alergice. Codeina, morfina și meperidina sunt principalele opioide care provoacă cele mai multe reacții de tip alergic., Deși unele dintre simptome seamănă cu cele ale unei alergii adevărate, ele sunt, în realitate, simptome ale pseudoalergiilor cauzate de eliberarea endogenă de histamină din celulele mastocite, care este, de asemenea, considerată un efect farmacologic. Aceste simptome includ înroșirea feței, mâncărime, strănut, urticarie, transpirație, exacerbarea astmului și scăderea tensiunii arteriale, iar apariția acestora depinde de concentrația de opioide în celulele mastocite. O adevărată alergie la opioide este rară și pare a fi mediată de IgE sau mediată de celulele T., Simptomele unei alergii reale la opioide includ urticarie, erupție maculopapulară, eritem multiform, erupție pustulară, hipotensiune arterială severă, bronhospasm și angioedem.1,2
Clasificarea opioidelor
există trei clase chimice diferite de opioide. Acestea sunt următoarele:
• Fenantrene-codeină, hidromorfonă, levorfanol, morfină, oxicodonă, hidrocodonă și pentazocină.
• Fenilpiperidină-meperidină și fentanil.
• Fenilheptan-metadonă și propoxifen.
adesea, un pacient care este alergic la un opioid dintr-o clasă (de ex.,, morfina, un fenantren) pot fi tratate cu un agent dintr-o altă clasă (de exemplu, metadonă, un fenilheptan) fără sensibilitate încrucișată. Chiar dacă riscul de sensibilitate încrucișată este extrem de scăzut, pacienții care prezintă o reacție alergică reală la unul dintre analgezicele opioide trebuie monitorizați cu atenție dacă se înlocuiește un agent dintr-o altă clasă. De exemplu, anticorpii IgE izolați de la un pacient alergic la morfină au fost capabili să se lege de fentanil. Anticorpii morfinei au arătat, de asemenea, o anumită reactivitate cu metadona și meperidina.,2
diagnosticul alergiei opioide
este important să se facă distincția între pacienții nonalergici și cei alergici. Dacă natura și cauza reacției nu sunt clare, administrarea de opioide nu trebuie întreruptă. În cazul în care se constată că reacția este legată de opioide, informațiile din istoricul medical al pacientului pot fi utilizate pentru a alege un opioid mai sigur. De exemplu, dacă pacientul a fost capabil să tolereze alte opioide, acesta poate da un indiciu unei noi alegeri narcotice. Alte puncte utile pot fi simptomele, alimentele și alte medicamente pe care pacientul le-a luat înainte de reacție., Revizuirea înregistrărilor medicale și a profilului medicamentelor unui pacient poate fi utilă în diagnosticare. În mod normal, nivelurile crescute de IgE totale în timpul reacției alergice acute sugerează o adevărată alergie, dar IgE ar putea fi, de asemenea, crescute din motive care nu au legătură cu alergia la medicamente.1,3
au fost elaborate teste pentru IgE la opioide specifice, dar nu sunt disponibile imediat. Testarea pielii a fost sugerată înainte ca un opioid fără legătură structurală să fie utilizat la un pacient cu o reacție opioidă gravă.4 cu toate acestea, rezultatele fals pozitive datorate eliberării histaminei farmacologice au fost documentate cu codeină, morfină și meperidină., Dacă metodele de mai sus pentru a determina dacă o reacție este o reacție alergică adevărată nu produc rezultate satisfăcătoare, pacientul trebuie trimis la un alergolog sau imunolog pentru o analiză ulterioară.pacienții trebuie întotdeauna informați și educați cu privire la posibilele efecte secundare ale opioidelor și monitorizați în mod regulat pentru reacțiile adverse adverse. Unele dintre cele mai frecvente efecte secundare ale opioidelor sunt constipația, uscăciunea gurii, greața, vărsăturile și confuzia mentală., Reacțiile de eliberare a histaminei sunt considerate atât un simptom al pseudoalergiei, cât și un efect advers.
majoritatea pacienților care iau opioide pe bază cronică vor dezvolta constipație, un efect secundar al tuturor opioidelor-adică, mediat de receptorii opioizi atât cu mecanisme centrale, cât și periferice (scăderea motilității gastro–intestinale). Cel mai bun mod de acțiune este de a prescrie un balsam de scaun (psyllium sau docusate) și de a instrui pacientul în utilizarea unui stimulant sau a unei clisme, după cum este necesar, la momentul prescripției originale de opioide., Unii pacienți pot necesita laxative zilnice, programate în mod regulat sau terapie intestinală.5 un alt efect secundar foarte frecvent este uscăciunea gurii. Înghițituri regulate de apă, salivă artificială sau bomboane îndulcite cu sorbitol (care, de asemenea, contracarează constipația) pot ajuta la ameliorarea gurii uscate.
este raportat că în practica clinică, aproximativ 30% până la 60% dintre pacienții care primesc tratament cu opioide vor dezvolta greață și/sau vărsături la început, dar vor dezvolta toleranță în decurs de cinci până la 10 zile., Este important de observat că durerea, împreună cu anxietatea asociată cu aceasta, poate provoca greață independentă de terapia cu opioide. Se crede, în general, că o parte din efect poate proveni din stimularea receptorilor opioizi la zona de declanșare a chemoreceptorului din medulla. Dacă efectul este legat de receptor, se așteaptă ca dozele echianalgezice de opioide diferite să producă aceeași cantitate de greață. Pacienții care încep tratamentul cu opioide pe termen lung și în special cei cu antecedente de greață și/sau vărsături cu opioide trebuie să aibă acces la antiemetice profilactice., Cele mai preferate antiemetice sunt metoclopramida 10 mg sau pro clorperazina 10 mg la fiecare patru până la șase ore, după cum este necesar. Dacă greața nu este controlată adecvat cu antiemetice predozate și pacientul nu dezvoltă toleranță, poate fi necesară o cale alternativă de administrare sau analgezic.3,6 toxicitate opioidă există mai multe simptome și condiții, cum ar fi confuzie, agitație, defecte vizuale, vise vii sau coșmaruri și halucinații vizuale și auditive, care se pot datora toxicității opioide., Aceste simptome diferă de la pacient la pacient și depind de doza de opioide, răspunsul la durere, rata de creștere treptată a dozei, medicamentele concomitente și funcția renală și hepatică. Toxicitatea opioidă poate fi gestionată prin oferirea unei hidratări adecvate, tratarea acută a agitației, reducerea dozei de opioid sau trecerea la una diferită.4
o altă problemă importantă este toleranța farmacologică, definită ca o scădere a ameliorării durerii odată cu creșterea dozei de opioide., În unele cazuri, nu este clar dacă lipsa răspunsului la analgezic se datorează toleranței, progresiei bolii, nerespectării sau dozării necorespunzătoare. În orice caz, trecerea la un alt opioid poate oferi o analgezie îmbunătățită, deși nu există dovezi că un opioid este mai eficient decât altul.7
alegerea unui analgezic
La pacienții cu antecedente de reacții opioide de tip alergic, cum ar fi înroșirea feței, mâncărimea, transpirația, urticaria și/sau hipotensiunea arterială ușoară, doza de opioid trebuie redusă și un antihistaminic administrat simultan., Reacțiile pseudoalergice par a fi o funcție a dozei și potenței opioidelor; prin urmare, un opioid cu potență mai mare poate fi util, dar trebuie administrat la o doză și o rată mai mici. În cazul în care este necesar un opioid, poate fi selectat un opioid dintr-o clasă structurală diferită; cu toate acestea, pacientul trebuie monitorizat îndeaproape.3
dacă un pacient este etichetat ca având o alergie la codeină sau morfină, clinicienii ar putea dori să utilizeze un opioid sintetic, cum ar fi meperidina sau fentanilul., Aceste medicamente au dezavantaje; meperidina are acțiune scurtă și este asociată cu efecte adverse ale sistemului nervos central (SNC), cum ar fi convulsiile, chiar și la pacienții cu funcție renală bună. Fentanilul este o alternativă puternică la morfină, dar nu este disponibil sub formă de tabletă sau capsulă, iar unii pacienți prezintă o reacție sub plasturele fentanil. Atât metadona, cât și levorfanolul trebuie administrate cu precauție. Timpul lor de înjumătățire lung poate determina acumularea medicamentului și deprimarea SNC și respiratorie prin doze repetate., Tramadolul nu este o opțiune pentru pacienții alergici la orice opioid; este contraindicat, conform informațiilor de prescriere. Propoxifenul și codeina nu sunt recomandate, datorită eficacității slabe. Pentazocina trebuie evitată, datorită efectelor secundare psihice (de exemplu, disforie).1,3
de cele mai multe ori, un înlocuitor pentru morfină sau alt opioid nu este necesar, deoarece pacientul a prezentat un efect secundar mai degrabă decât o reacție alergică., Pentru pacienții cu antecedente de reacții de tip alergic, opțiunile includ un nonopioid sau un opioid ales cu atenție, dar riscurile și beneficiile trebuie luate în considerare. Durerea ușoară până la moderată poate fi cel mai bine atenuată de acetaminofen sau de un AINS. Multe AINS, opioide și analgezice adjuvante necesită ajustarea dozei la vârstnici, la care funcția renală sau hepatică poate fi compromisă.3,7
Considerații privind dozajul opioidelor
1. Pe măsură ce dozele sunt crescute, centrul respirator poate deveni mai puțin sensibil la dioxidul de carbon, ducând la depresie respiratorie., O scădere a frecvenței respiratorii este adesea precedată de severăsedare. Riscul de depresie respiratorie este crescut de doze excesive (adică doze mai mari decât cele necesare pentru ameliorarea durerii) sau de doze administrate atunci când nu există durere.Opioidele trebuie titrate împotriva durerii pentru a menține depresia respiratorie la minimum. Antagoniștii narcotici puri (de exemplu, naloxonă, naltrexonă) inversează depresia respiratorie. Sedarea bruscă și severă precede adesea depresia respiratorie și este un semn de avertizare pentru scăderea dozei sau creșterea intervalului de administrare.6,7
2.,Sedarea este foarte frecventă în primele zile de administrare a opioidelor și după creșterea ulterioară a dozei, dar deseori se remite rapid. Sedarea este sinergizată prin utilizarea concomitentă a altor medicamente cu efecte depresive ale SNC (de exemplu, antidepresive, anticonvulsivante și relaxante ale mușchilor scheletici).
3. Întreruperea bruscă sau scăderea semnificativă a dozei de opioide la toți utilizatorii cronici de opioide va precipita un anumit grad de retragere. Simptomele comune includ neliniște, lacrimare, rinoree, căscat, transpirație, frisoane, mialgie și midriază., Alte simptome care se pot dezvolta includ iritabilitate, anxietate, dureri de spate,dureri articulare, slăbiciune, crampe abdominale, insomnie, greață, anorexie, vărsături, diaree sau creșterea frecvenței respiratorii sau cardiace.Hidratarea adecvată și suportul nutrițional ajută pacientul să se simtă confortabil și să scadă morbiditatea cauzată de vărsături și deshidratare.6
rolul farmacistului
farmaciștii au posibilitatea de a interveni și de a identifica pacienții cu aceste probleme alergice pseudoalergice sau adevărate., Acestea pot avea un rol important în asigurarea accesului pacientului la medicamente pentru durere, precum și în monitorizarea alergiilor, efectelor secundare și interacțiunilor. În timp ce eliberează medicamente, farmacistul poate, de asemenea, să colecteze și să evalueze informații despre farmacoterapie și să consulte pacienții despre medicamentele pentru durere și rezultatul. De asemenea, este important ca farmaciștii să știe suficient despre gestionarea durerii, alergii, pseudoalergii și efecte secundare pentru a distinge alergicii de pacienții nonalergici., Cunoștințele și participarea farmacistului la echipele de gestionare a durerii nu sunt doar o necesitate de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, ci și o resursă de informații despre medicamente pentru ceilalți membri ai echipei medicale.
1. Buletinul de droguri și terapie de la Universitatea din Florida. 2004;18:1-4.
2. Mulți oameni cred că sunt alergici la opioide. Scrisoarea farmacistului / scrisoarea Prescriptorului. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Analgezice orale pentru dureri nespecifice acute. Sunt Medic Fam. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Opiacee-sensibilitate: caracteristicile clinice și rolul de testare prick pielii. Alergie La Clin Exp. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, maro GR. Evaluarea farmacistului alergiilor la medicamente. Sunt J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. utilizarea opioidelor cu acțiune lungă pentru gestionarea durerii cronice. Noi Pharm. 2005; 30(3 suppl):1-14.
7. Crabe ES. Alergie narcotică. P & T. 1996; 21: 250-252.
pentru a comenta acest articol, contactați [email protected].