utilitatea clinică a Reverse T3
convingerea timpurie că măsurarea rT3 ar putea fi un marker util de laborator al sindromului bolnav de eutiroidie a determinat mulți medici să solicite acest test pentru pacienții aflați în mediul de îngrijire critică. Dar în curând a devenit clar că, în astfel de situații, nivelurile rT3 trebuie luate în context cu alte teste ale funcției tiroidiene, și anume TSH, T4 liber și T3 total., Din păcate, utilizarea testului rT3 nu a clarificat interpretarea testelor funcției tiroidiene și a statusului tiroidian (11).desigur, majoritatea covârșitoare a pacienților cu antecedente de disfuncție tiroidiană nu sunt gestionați în cadrul îngrijirii critice, ci în birou. Cu toate acestea, chiar și în ambulatoriu, câteva situații clinice pot prezenta forme ușoare ale sindromului bolnav de euthyroid. În timpul postului sau privării calorice relative, de exemplu, serul T3 este scăzut ca răspuns homeostatic pentru a conserva energia și proteinele., O creștere simultană a rT3 apare în primele 2 săptămâni după restricția calorică, urmată de normalizare. Nivelurile T4 libere pot fi crescute tranzitoriu sau normale, în timp ce nivelurile TSH pot fi normale sau scăzute (12, 13). Recunoașterea acestor anomalii de laborator este importantă datorită utilizării din ce în ce mai populare a dietelor moft care pot include perioade de post și privarea de nutrienți specifici. Interpretarea rezultatelor măsurătorilor rT3 la acești pacienți trebuie abordată cu prudență.,înainte de a lua în considerare posibila utilizare a rT3 pentru a monitoriza pacienții aflați în terapie combinată T4/T3 față de tratamentul T4 în monoterapie, ar trebui să revizuim pe scurt justificarea aparentă pentru o astfel de terapie combinată cu medicamente. Majoritatea medicilor care îngrijesc pacienții hipotiroidieni aflați în monoterapie cu T4 văd un subset semnificativ de subiecți care încă se plâng de simptome sugestive de insuficiență hormonală tiroidiană, în ciuda nivelurilor TSH din intervalul de referință. Argumentul făcut este că acești pacienți suferă de generația T3 insuficientă de la T4., Pentru a încerca să genereze niveluri T3 echivalente cu cele observate în cazul secreției tiroidiene de T3, a fost evaluat rolul potențial și eficacitatea tratamentului combinat T4/T3. Având un test de sânge ca rT3 pentru a aborda cu succes dozarea adecvată a unui agent combinat T4/T3 ar putea permite clinicienilor să trateze mai eficient pacienții cu hipotiroidism primar.
motivul pentru necesitatea terapiei combinate T4 / T3 se bazează în mare parte pe descoperirea polimorfismelor în genele DEIODINAZEI, ceea ce duce la modificarea punctelor de reglare a feedback-ului TSH., Unul comune Thr92Ala polimorfism a fost asociat cu rezistenta la insulina, obezitate, hipertensiune arterială și important, modificat răspunsurile la T4 terapia de substituție care a prezis nevoie de o mai mare T4 dozare, deși numai în thyroidectomized subiecte dar nu și la pacienții cu hipotiroidism autoimun (14-16). În mod similar, pacienții cu un genotip CC mai rar al polimorfismului rs225014 în gena deiodinazei 2 au prezentat un grad mai mare de îmbunătățire în terapia T4/T3 decât în monoterapia cu T4 (17)., Astfel, în timp ce endocrinologi în mod tradițional se bazează pe valorile TSH și TSH „normalizare” timpul L-T4 terapie pentru a reflecta euthyroidism în toate țesuturile, aceste deiodinase polimorfism studii vărsat unele îndoieli cu privire la validitatea acestei practică pentru toți pacienții având în vedere unele dovezi clinice justificative un rol combinație T4/T3 tratament. Aceste observații ne readuc la întrebarea dacă monitorizarea unui alt parametru al metabolismului T4, adică rT3, ar putea evalua mai bine statusul tiroidian, permițându-ne să vizăm raportul fiziologic optim T4/T3., Motivul pentru tratamentul combinat T4 / T3 se bazează pe premisa activității scăzute a D2 la pacienții selectați, ceea ce nu implică neapărat o activitate D3 mai mare. Prin urmare, rațiunea utilizării rT3 pentru monitorizarea terapiei combinate ar părea oarecum subțire. Unele studii au comparat efectele fiziologice combinație T3/T4 tratament cu L-T4 monoterapie au evaluat alți parametri care reflectă statusul tiroidian, cum ar fi serice a SHBG sau markeri de turnover osos (18), dar practic și util marker nu a fost identificat.,deci, putem justifica utilizarea rT3 pentru a ghida terapia cu levotiroxină sau terapia combinată cu levotiroxină (LT4) + liothyronină (LT3) în hipotiroidism? Nu pare să existe nicio justificare pentru măsurarea rT3 pentru inițierea sau ajustarea terapiei cu levotiroxină și, în mod tradițional, cel mai bun test pentru aceste scopuri a fost măsurarea TSH. Deciziile de tratament bazate pe nivelurile rT3 pot duce la utilizarea unor doze excesive de levotiroxină, ducând la o stare de hipertiroidism subclinic sau chiar evident (4). În plus, testele rT3 sunt costisitoare și nu sunt disponibile pe scară largă., Acestea pot fi dificil de interpretat în funcție de testul utilizat cu testele mai fiabile care utilizează cromatografie lichidă/spectrometrie de masă tandem (LC-MS/MS). Pentru pacienții care au ales terapia combinată, rămâne controversat cu privire la cei mai buni parametri biochimici pentru monitorizarea terapiei. Obiectivele potențiale includ FT4, T3 total, FT3 și raportul FT4/FT3 (19). Asociația Europeană a tiroidei recomandă monitorizarea testelor funcției tiroidiene înainte de medicamentele de dimineață, vizând raportul normal TSH, FT4, FT3 și FT4/FT3 (20)., Cu toate acestea, inexactitatea notabilă a testelor FT3 necesită precauție la interpretarea rezultatelor de laborator seriale (19, 20). Din păcate, prin urmare, în prezent nu există date care să susțină sau împotriva utilizării rT3 pentru monitorizarea terapiei combinate LT4 + LT3.de menționat că există o entitate clinică rară pentru care măsurarea rT3 este esențială pentru stabilirea diagnosticului corect: în hipotiroidismul consumptiv. Aceasta este o formă rară de hipotiroidism identificată la nou-născuții cu hemangiomatoză hepatică infantilă (21)., Trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al hipotiroidismului congenital care necesită doze inadecvat mai mari decât de obicei. În 2000, Huang și colab. a raportat primul caz de hipotiroidism sever la un copil cu hemangioame infantile (22). În ciuda utilizării unor doze mari de prednisolon și levotiroxină, copilul a murit din cauza complicațiilor sistemice după embolizarea hemangioamelor multiple. La acel pacient, nivelurile serice ridicate ale rT3 (413 ng/mL), urmate de demonstrarea expresiei ridicate a deiodinazei de tip 3 (D3) în țesutul hemangiomului, au fost cruciale pentru diagnostic., Acest raport de caz a deschis o nouă perspectivă în înțelegerea rolului D3 în sindromul bolnav de euthyroid (23, 24). Înțelegerea mecanismelor moleculare care duc la reactivarea D3 în boală este un domeniu important de cercetare. Până în prezent au fost raportate alte câteva cazuri de hipotiroidism consumativ; la adulți acestea sunt și mai puțin frecvente și au fost asociate cu neoplasme (21, 25, 26).