Discuții
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): e greu să-ți brațele în jurul valorii de această problemă de tumori carcinoide ale tractului GASTRO-intestinal pentru a largi spectrul clinic de comportament în rândul pacienților cu această boală, diferite de cele descoperite întâmplător de 1 cm carcinoide apendiculare pentru pacient avansate, cu metastaze hepatice și sindromul carcinoid.
Dr., Ott si colegii ne-au dat un studiu foarte frumos care confirmă mai mulți factori de prognostic identificate anterior, cum ar fi dimensiunea, site-ul, adâncimea de penetrare, și prezența bolii metastatice. Acest studiu confirmă, de asemenea, încă o dată că chiar și pacienții cu boală metastatică pot supraviețui mult timp—o medie de 8 ani în acest studiu, în ciuda bolii metastatice.acest studiu identifică, de asemenea, un nou factor de prognostic—nu sunt conștient de faptul că a fost prezentat înainte—și aceasta este vârsta pacientului., Și m-am gândit că a fost interesant că acest lucru a venit prin atât de puternic ca un factor de prognostic într-o analiză multivariată.am trei întrebări pentru Dr. Ott.unu, a fost mortalitatea crescută în grupa de vârstă mai mare de 50 de ani specifică în fiecare caz? Presupun că probabil a fost din moment ce au avut o rată mai mare de boală metastatică. Dar, în unele cazuri, a fost legată de cauze noncarcinoide, cum ar fi incidența crescută a altor neoplasme, boli medicale concurente?, În cele din urmă, pacienții vârstnici au fost mai susceptibili la boli de inimă carcinoide, probabil, și asta explică probabil mortalitatea ridicată?doi, pentru un pacient cu carcinoid jejunal-ileal, complet rezecat, cum recomandați urmărirea pacientului din acel moment sau recomandați o urmărire specifică pentru pacient?numărul trei, Un pacient cu sindromul carcinoid și un primar intact, care este algoritmul dvs. de management?, Ne luptăm cu acest lucru; este o problemă ocazională, dar când se prezintă, avem mai multe lucruri în armamentarul nostru, inclusiv debulking chirurgical, chemoembolizare și terapie bazată pe octreotide. Și aș vrea să știu gândurile tale despre algoritmul de management pentru un pacient care are încă un primar intact și, de asemenea, pentru pacientul al cărui primar a fost eliminat anterior.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba și Ott și colegii lor au aplicat criteriile de stadializare TNM pentru a prezice potențialul metastatic și au descoperit că vârsta, sexul, dimensiunea tumorii, adâncimea tumorii și localizarea tumorilor primare sunt predictori importanți.aș spune că avertismentul pe care Dr.Bolton l-a subliniat, adică supraviețuirea specifică bolii, va fi important în analizarea problemei vârstei. Am patru întrebări.în manuscris, ați vorbit despre reacția desmoplastică cu adevărat fascinantă, adică mezenterita sclerozantă pe care o vedeți uneori la acești pacienți., Prezența acestui fenomen se corelează în vreun fel cu potențialul metastatic cu boala agresivă sau cu mortalitatea?numărul doi, la cei 13 pacienți cu sindrom carcinoid, ați observat că toți au avut niveluri ridicate de 5-HIAA în urină. Te—ai uitat la orice alți mediatori—serotonina, bradikinina, histamina-în ser pentru a vedea dacă acestea corelate cu severitatea sindromului, etc.?,numărul trei, ați demonstrat frumos natura foarte adesea indolentă a acestor tumori, deoarece aveți o supraviețuire foarte lungă de 5 ani și, de fapt, în manuscris vorbește despre pacientul care a supraviețuit 30 de ani. Există un rol pentru eliminarea metastazelor hepatice, așa cum a trecut Dr. Bolton, sau aplicați selectiv terapia de hepatochemoembolizare preferențial?,și, în cele din urmă, în curbele de supraviețuire care sunt foarte frumos prezentate și desenate pentru noi, ați grupat metastaze ganglionare și hepatice într-un grup și ați arătat că această combinație de caracteristici prognostice adverse are o supraviețuire proastă. Ce se întâmplă atunci când separați pur și simplu boala nodală de metastazele nodale plus hepatice? Metastazele hepatice sunt mai amenințătoare?
Dr. Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): Această lucrare oferă dovezi pentru una dintre piesele de informații, care cred că a fost cel mai grav misdiscussed chirurgicale literatura de specialitate., Fiecare dintre noi a fost învățat, iar studenții medicali continuă să fie învățați că carcinoizii mai mici de 2 cm au o probabilitate foarte mică de metastaze. Am fost deranjat de această afirmație de ani de zile și am ieșit într-adevăr din calea mea pentru a încerca să subliniez că nu există un pas direct mai mic de 1 cm mai mic de 20%, mai mult de 2 cm 80 sau 90%. Acolo, evident, este o gradare importantă. Și cred că literatura continuă să fie inadecvată în a nu recunoaște faptul că între 1 și 2 cm există un indice relativ ridicat al bolii metastatice.,
60% care este descris în această lucrare, cred, este adecvat, dar cred că trebuie să fie evidențiat în studii suplimentare și trebuie să fie preluat în manuale, deoarece elevii noștri și tinerii rezidenți sunt învățați dezinformare. Cred că acesta este un punct important.pe de altă parte, sunt puțin dezamăgit de faptul că punctul final a fost folosit ca o supraviețuire de 5 ani. Există o cantitate enormă de interes acum, în special în Scandinavia și într-o măsură mai mică în această țară, cu privire la tratamentul adecvat pentru boala metastatică la pacienții cu carcinoid., Există, evident, chiar și un imens studiu francez implicat acum în examinarea transplantului de ficat pentru pacienții care au metastaze la ficat. Deci, conceptul de supraviețuire devine și mai important acum într-o zi când astfel de modalități noi precum chemoembolizarea au devenit într-adevăr foarte importante și sunt utilizate mai frecvent.
o supraviețuire de 5 ani nu este, evident, răspunsul. Dacă 83% dintre pacienți supraviețuiesc 5 ani, acesta nu este punctul critic. Lucrarea recunoaște în mod evident faptul că există pacienți care supraviețuiesc mult timp., Eu însumi am avut grijă de pacienții care au avut metastaze hepatice care au trăit mai mult de 30 de ani simbiotic cu tumora lor. Deci chiar avem nevoie de statistici adecvate pentru supraviețuire. Nu stiu daca este de 10 ani sau 15 ani, si ma intreb daca autorii pot extrapola de la datele lor la o perioada mai lunga de supravietuire astfel incat sa putem incepe cu adevarat sa intelegem daca modalitatile noastre imbunatatesc sau nu prognosticul.cu toții credem că dacă facem debulking sau rezecția metastazelor hepatice sau chemoembolizarea, prelungim supraviețuirea. Datele pentru a documenta că acesta este cazul sunt inexistente., Poate că aceste informații pe care le-am auzit prezentate astăzi ar putea fi extrapolate pentru a furniza informațiile de care avem nevoie pentru a ne putea vorbi în sau în afara terapiei agresive pentru metastaze nodale sau metastaze hepatice în boala carcinoidă.Președintele Griffen: Dr. Copeland ar dori să pună o întrebare.Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Doctore, permiteți-mi să vă pun o întrebare specifică. Unul dintre prietenii tăi preferați a făcut o apendicectomie accidentală pe un bărbat de 25 de ani care are un carcinoid de 1,5 cm care invadează peretele muscular al apendicelui., El vrea să știe dacă este sau nu pentru a trimite pacientul la tine pentru o colectomie dreapta. Poate ai putea răspunde la această întrebare pentru mine.
Dr. Mark J. Ott (încheierea Discuției): în mod Special, Dr. Bolton comentarii despre creșterea mortalității, a fost în mai mult de 50 de ani, grupa de vârstă, este că anumite boli sau din alte cauze legate de alte boli și alte tumori., Este o supraviețuire specifică bolii, cu avertismentul că da, acești pacienți, atunci când primesc o obstrucție intestinală de la o tumoare carcinoidă, au mai multe șanse să aibă o complicație adversă care să le afecteze prognosticul, dar aceasta a fost secundară tumorii carcinoide.da, dacă au boala tricuspidă și au asta la momentul prezentării, sunt mai susceptibili să sufere alte anomalii cardiace și să aibă moartea secundară acesteia, ca manifestare secundară a bolii lor.,în ceea ce privește gestionarea sindromului cu un primar intact sau un pacient care a eliminat primar, cred că există mai multe opțiuni pentru gestionarea sindromului carcinoid. Cu siguranță, cred că majoritatea oamenilor ar simți că tratamentul adecvat pentru un primar intact este eliminarea primară. Acești pacienți, după cum ați văzut, în special cei cu primarele intestinului subțire, au o incidență foarte mare a obstrucției intestinale., Și chiar dacă se manifestă cu sindrom în acel moment fără obstrucție intestinală, este probabil, având în vedere longevitatea bolii, să prezinte o obstrucție intestinală la un moment dat. Deci, cred că un primar intact în intestin aproape sigur ar trebui să fie rezecat.în cazul în care primar a fost rezecat și tot ce au este boala metastatică ca bază a sindromului carcinoid lor, există mai multe opțiuni pentru gestionarea că., Poate că cea mai ușoară, care va funcționa de obicei în primii 1 până la 2 ani în ceea ce privește tratarea simptomelor diareei, care sunt de departe cele care deranjează cel mai mult pacienții, poate fi pur și simplu combinația de colestiramină și Metamucil, care va gestiona majoritatea acestor pacienți pentru primul an sau doi. După această perioadă, acest control expiră, în general, cu acea conducere.
dacă pacientul trece apoi dincolo de aceasta, cu siguranță terapia cu octreotidă a fost foarte eficientă în controlul simptomelor sindromului carcinoid., Cu toate acestea, mulți dintre acești pacienți continuă să dezvolte înlocuirea progresivă a parenchimului hepatic cu hepatomegalie, care devine simptomatică și dureroasă. Și presupunând că acești pacienți nu au fost rezecabili inițial, managementul care a trecut, în general, la chemoembolizare. Și asta, atât în studiul inițial în chirurgie ’94, cât și în date mai recente de la MD Anderson, a arătat un control foarte bun de 70 până la 80% al durerii simptomatice, în special pe care acești pacienți îl au prin chemoembolizare.
cu siguranță, ca răspuns la această întrebare, precum și la Dr., Întrebarea lui Yeo, cred că posibila debulking chirurgicală este preferabilă pentru acești pacienți. Nu a existat niciun studiu care să arate că tratamentul paliativ al metastazelor hepatice a crescut supraviețuirea. Dar, cu siguranță, calitatea vieții pentru acești pacienți este substanțial mai bună.în ceea ce privește întrebarea Dr.Yeo despre reacția desmoplastică, pacientul cu care are o tendință crescută de metastaze sau mortalitate, aceste reacții desmoplastice sunt aproape exclusiv legate de tumorile carcinoide ale intestinului subțire., Și ele constituie aproximativ 20% dintre pacienții care au carcinoide intestinale mici. Este foarte neobișnuit pentru a vedea că reacția desmoplastic la alte site-uri.
acești pacienți au, pentru început, un prognostic mai rău bazat pe comportamentul lor inerent. Și din moment ce acestea constituie doar 20% din aceasta, nu a fost posibil într-o analiză multivariată să se elimine dacă aceasta a avut un prognostic advers independent de site, care a fost factorul principal pentru acei pacienți.curbele de supraviețuire-se separă ganglionul limfatic și metastazele hepatice?, Datele pe care le-am prezentat le-au grupat pe cele două și am făcut asta din mai multe motive. Unul, este posibil să moară de boală carcinoidă fără boală metastatică. În al doilea rând, este posibil să mori de tumori carcinoide doar cu boala ganglionilor limfatici. Și, în al treilea rând, este posibil să mori cu metastaze hepatice izolate doar din tumora carcinoidă.dacă le separăm—și am făcut asta—pe fiecare pacient care are tumori carcinoide, dintre cei care dezvoltă metastaze ale ganglionilor limfatici, aproximativ o treime continuă să dezvolte metastaze hepatice., Iar curbele de supraviețuire pentru cele două sunt diferite, metastazele hepatice având o mortalitate cu aproximativ 20 până la 30% mai mare decât metastazele izolate ale ganglionilor limfatici.
punctul Dr. Jaffe despre statisticile de supraviețuire de 5 ani care nu sunt adecvate pentru această boală, sunt în întregime de acord cu asta. Prezentăm statisticile de supraviețuire de 5 ani doar ca punct de referință pentru comparație cu alte articole din literatură. Curbele Kaplan-Meier pe care le vedeți trase se extind până la 20 de ani. Și cred că asta face ca aceste date să fie mult mai semnificative., Și cu siguranță, fiecare dintre aceste puncte de timp pot fi obținute din aceste curbe. Și, cu siguranță, există o degradare continuă în supraviețuire într-un mod constant, care merge mai departe peste 5 ani.
în cele din Urmă, Dr. Copeland specifice întrebare despre un tânăr de 25 de ani care are o carcinoide apendiculare cu o leziune T2 care implică musculara care este de 1,5 cm în dimensiune, ceea ce ar fi adecvate de management pentru acest pacient? Cred că acest pacient are, pe criterii de mărime, o leziune care este de risc metastatic intermediar, și cu siguranță, că este un lucru care te face inconfortabil., O leziune T2 se comportă, în analiza noastră, în esență aceeași cu o leziune T3 pentru orice zonă specifică. Bazându-se pe faptul că are o leziune de mărime intermediară, are una care este de asemenea intermediară în ceea ce privește riscul pentru potențialul metastatic, și faptul că este bărbat, cred că cel mai bun tratament pentru acel pacient ar fi cu siguranță o hemicolectomie completă.