PMC (Română)

terapie

opțiunile actuale disponibile pentru tratamentul CA sunt în mare măsură centrate pe eliminarea creșterii verucoase, mai degrabă decât pe eliminarea infecției virale subiacente. Există puține dovezi care sugerează că tratamentele existente sunt eficiente în eradicarea pe termen lung a verucilor genitale sau că acestea joacă un rol semnificativ în împiedicarea evoluției potențiale a verucilor maligne., În prezent se utilizează o gamă largă de terapii, care sunt foarte variabile și pot diferi dramatic în ceea ce privește costul, profilurile cu efecte secundare, programele de dozare, durata tratamentului și eficacitatea generală (Tabelul 2). Până în prezent, nici o terapie definitivă nu a apărut ca standard ideal de îngrijire în tratamentul verucilor genitale, iar selecția terapiei are loc, în general, într-o manieră specifică pacientului. În scopul acestei revizuiri, opțiunile de tratament sunt revizuite în ordinea clasificării recomandărilor (pe baza AHCPR, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538

Cost-eficiente de tratament la domiciliu Imiquimod 5% crema Induce secreția de citokine care reduce ADN HPV încărcătură virală Pacientul Necunoscut O 5645 1345 Lungă durată și sporadice frecvența de dozare poate afecta conformitatea Imiquimod 3.,eu folosesc a mai mare rata de clearance versus placebo; uz sistemic are comparabile rata de clearance versus placebo

Podofilotoxina 0.,05% soluție sau gel și 0,15% cremă (gradul A). Podofilotoxina este un extract purificat din planta podophyllum, care se leagă de microtubuli celulari, inhibă diviziunea mitotică și induce necroza verucilor care este maximă la 3 până la 5 zile după administrare. Eroziunile superficiale apar pe măsură ce leziunile necrotizează și se vindecă în câteva zile.În general, se consideră că această opțiune de tratament este sigură, eficientă și poate fi autoadministrată. Podofilotoxina este disponibilă sub formă de soluție, cremă sau gel și trebuie aplicată de două ori pe zi timp de trei zile consecutive ale săptămânii, timp de maximum patru săptămâni., De obicei, soluția este recomandată pentru leziunile penisului, în timp ce preparatele pentru vehicule cu cremă sau gel sunt considerate a fi mai confortabile pentru aplicarea pe leziunile anale sau vaginale.35

studiile randomizate, controlate cu placebo, au demonstrat rate de clearance reușite cuprinse între 45 și 77%.36,37 podofilotoxina este, de asemenea, asociată cu rate de recurență de până la 38%.38 de negi care nu s-au rezolvat după patru cursuri trebuie tratați prin mijloace alternative., Efectele Adverse tind să fie destul de frecvente, în special cu primul curs de terapie și includ durere, inflamație, eroziune, arsură sau mâncărime la locul de aplicare. Acestea sunt frecvent considerate a fi rezultatul administrării excesive de tratament din partea pacientului.În ciuda profilului său de medicament semnificativ sigur, podofilotoxina nu a fost încă evaluată temeinic pentru teratogenecitate și nu este recomandată pentru utilizare în timpul sarcinii.40

Imiquimod 5% cremă (gradul A)., Imiquimod (imidazochinolinamină) 5% cremă este un agent imunomodulator topic aplicat pacientului, care a primit pentru prima dată indicația sa pentru tratamentul CA extern în 1997. De atunci a fost utilizat în tratamentul unei varietăți de afecțiuni ale pielii, inclusiv carcinoame bazocelulare și keratoze actinice.Cu toate că mecanismul său precis de acțiune rămâne neclar, se crede că imiquimod activează celulele imune prin legarea de receptorul membranos de tip toll.,7 Aceasta conduce la secreția de citokine multiple, cum ar fi interferonul-α, interleukina-6 și factorul de necroză tumorală-α, care sunt critice în inducerea unui răspuns inflamator care promovează clearance-ul negilor.42,43 În plus, tratați cu imiquimod pacienți au prezentat o scădere a încărcăturii virale măsurată prin ADN HPV, o scădere în acid ribonucleic mesager (arnm) expresia markerilor de factorul de proliferare, și o creștere în expresia arnm pentru markeri de suprimarea tumorii.Pentru tratamentul AC, imiquimod se aplică la culcare de trei ori pe săptămână timp de până la 16 săptămâni., Reacțiile adverse inflamatorii locale întâlnite frecvent, cum ar fi mâncărime, eritem, arsură, iritație, sensibilitate, ulcerații și durere, au fost probleme de lungă durată cu crema 5%. Ocazional, pacienții pot prezenta reacții adverse sistemice de dureri de cap, dureri musculare, oboseală și stare generală de rău.în studiul clinic pivot, clearance-ul negilor a fost atins la 56% dintre pacienți. Mai multe femei (77%) decât bărbații (40%) și-au eliminat verucile, populația masculină de studiu cuprinzând predominant bărbați circumsized., Femeile au avut un timp median mai scurt până la clearance (8 săptămâni) comparativ cu bărbații (12 săptămâni). S-a constatat o rată scăzută de recurență (13%).Deși mai multe studii clinice au validat eficacitatea și siguranța regimului de dozare indicat în prezent pentru imiquimod 5% cremă pentru AC, durata lungă și frecvența sporadică pot afecta complianța pacientului. A fost publicat un singur studiu doză-răspuns care a explorat un regim zilnic de tratament cu imiquimod 5% cremă, cu rezultate care arată o toleranță scăzută a pacientului, secundară efectelor secundare inflamatorii locale severe., Din cei 64 de pacienți înrolați în acest studiu, 13 au fost retrași înainte de finalizare.46

Imiquimod 3, 75% cremă (gradul A). Recent, FDA a aprobat utilizarea unei formulări de 3,75% de cremă imiquimod topică pentru tratamentul EGW.47 două studii de fază III, dublu-orb, controlate cu placebo au demonstrat că imiquimod 3, 75% este semnificativ mai eficace decât placebo, atingând o rată a clearance-ului de 33% într-o evaluare a protocolului și o rată a clearance-ului de 28% într-un studiu intenție de tratament., În plus, ratele de recurență au fost relativ scăzute, până la 85% dintre subiecți obținând clearance-ul complet la o evaluare de urmărire de 12 săptămâni.48

ratele de vindecare primară pentru formularea de 3,75% nu sunt la fel de mari ca omologul de 5%; cu toate acestea, se consideră că produsul mai nou are mai multe beneficii considerabile în ceea ce privește conformitatea pacientului. Foarte important, regimul de tratament pentru 3,75% imiquimod este semnificativ mai scurt, cu aplicarea zilnică necesară pentru maximum opt săptămâni. În plus, 3.,Se crede că 75% cremă are un profil de efect secundar semnificativ mai puțin agresiv, cu principalele plângeri, inclusiv mâncărime, arsură sau durere la locul de aplicare. Spre deosebire de crema de 5%, nu au fost încă asociate simptome sistemice cu terapia.48

Sinecatechine 15% unguent (gradul A). Sinecatechins este un extract botanic aprobat în 2006 de către Administrația Statelor Unite pentru alimente și medicamente (FDA) pentru tratamentul verucilor genitale, făcându-l primul botanic care primește Oficial aprobarea medicală.,49 ingredientul activ este un extract de ceai verde care conține sinecatechine, despre care se crede că posedă efecte antioxidante, antivirale și antitumorale. Deși mecanismul precis de acțiune rămâne neclar, se consideră că sinecatechinele modulează răspunsul inflamator prin inhibarea factorilor de transcripție AP-1 și NF-kB, ambele fiind induse de specii reactive de oxigen.50 de asemenea, s-a demonstrat că acestea reduc expresia ciclooxigenazei-2, care a fost legată de activarea sistemului de prostaglandină E2 și de displazia epitelială ulterioară.,51

Sinecatechins 15% cremă se aplică local pe negi de trei ori pe zi timp de până la patru luni. De obicei, dacă nu se observă o îmbunătățire în câteva săptămâni, tratamentul este oprit și se încearcă o altă opțiune. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au arătat sinecatechins a fi semnificativ mai eficace decât placebo în tratamentul verucilor genitale, cu clearance rate cât mai mare de 58 la sută. Ratele de recurență sunt, de asemenea, relativ scăzute, variind între 6 și 9 la sută la 12 săptămâni de urmărire.,51

Acest extract botanic este asociat cu o serie de efecte adverse despre care se crede că apar la aproximativ 20% dintre utilizatori. Aceste evenimente sunt, în general, destul de ușoare și includ de obicei roșeață, arsură, mâncărime și durere la locul de aplicare. Reacțiile mai severe asociate cu utilizarea acestui produs topic, cum ar fi limfadenita, vulvovaginita, balanita și ulcerațiile sunt extrem de rare, dar au fost raportate.51

acid tricloroacetic (TCA) 80-90% soluție (gradul B). TCA este un acid distructiv chimic care arde, cauterizează și erodează pielea și mucoasa., În general, preparat în soluții de 80 până la 90%, TCA necesită administrarea de către medic. Tratamentul cu succes al verucilor poate apărea ocazional cu doar o singură doză; cu toate acestea, mai frecvent, sunt necesare mai multe aplicații.TCA este un tratament ieftin, rentabil, care necesită o utilizare prelungită și respectarea regimului. Natura distructivă a produsului se extinde frecvent dincolo de Veruca superficială pentru a cuprinde infecția virală subiacentă care asigură rate de clearance care au fost estimate la 70 până la 80%, cu rate ridicate de recurență de 36%.,52,53 un studiu obstetric care a evaluat utilizarea A 85% TCA la 50 de subiecți de sex feminin cu veruci genitale externe a arătat că toți subiecții au fost eliminați de toate leziunile după o perioadă de tratament care a variat de la 2 la 5 luni. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat recurențe sau leziuni noi în timpul primei perioade de urmărire de șase luni. În a doua perioadă de urmărire de șase luni, nouă pacienți (18%) au fost diagnosticați cu leziuni recurente. Deși tranzitorie de arsură durere în timpul tratamentului a fost frecvent cu experiență, nici unul dintre pacienți au întrerupt tratamentul.,54

În plus, pericolul scăzut al absorbției sistemice permite aplicarea în siguranță în timpul sarcinii. Principalele efecte secundare ale tratamentelor acide implică durere sau arsură în timpul administrării, precum și distrugerea țesutului sănătos din jurul negii. Acestea din urmă pot fi reduse la minimum prin spălări cu săpun și bicarbonat de sodiu imediat după supraaplicare, iar leziunile sau cicatricile dermice sunt rare.55 Ocazional, distrugerea țesuturilor poate duce la durere, ulcerații și formarea crustei., Ratele ridicate de succes și morbiditatea relativ scăzută fac din terapia cu acid acetic o opțiune de tratament recomandată pentru CA.

crioterapie (gradul B). Crioterapia este un proces în care țesutul anormal este înghețat prin utilizarea unui agent de răcire, cum ar fi oxidul de azot sau azotul lichid. Temperaturile trebuie să fie exorbitant de reci, astfel încât să provoace leziuni dermice și vasculare permanente. Aceasta duce la inițierea unui răspuns de reparație imună, rezultând necroza și clearance-ul celulelor distruse., În general, acest tratament este cel mai eficient atunci când este utilizat pentru mai multe veruci mici pe arborele penisului sau vulva.56,57

crioterapia este considerată o terapie destul de ieftină și de mare succes, cu o rată de clearance de 79 până la 88% observată în primele trei tratamente.12 Acest lucru sugerează un rezultat mai eficace în comparație cu TCA.52 crioterapia are diverși factori limitativi. Variabilele în administrare, cum ar fi temperatura utilizată și timpul de contact, influențează eficacitatea tratamentului., Reacțiile adverse frecvente ale crioterapiei includ distrugerea țesuturilor locale, cum ar fi vezicule dureroase, ulcerații, infecții, cicatrici potențial permanente și pierderea pigmentării, care poate fi puțin mai severă decât cea a TCA.în plus, ca și în cazul altor terapii orientate spre leziuni, criochirurgia nu tratează leziunile subclinice ale pielii înconjurătoare. Rata de recurență asociată cu această metodologie aplicată de furnizor a fost estimată a fi cuprinsă între 25 și 40%., Alte dezavantaje ale crioterapiei sunt că sunt necesare mai multe vizite în ambulatoriu, iar durerea asociată cu aplicarea acesteia poate limita utilizarea repetată la anumite subiecte. Cu toate acestea, efectele crioterapiei sunt în întregime locale, ceea ce o face terapia actuală de alegere pentru femeile însărcinate cu negi multiple.electrochirurgie (gradul B). Electrochirurgia implică utilizarea curenților electrici de înaltă frecvență sub formă de coagulare termică sau electrocauterie pentru a arde și distruge leziunile verucoase. Țesutul deshidratat este ulterior îndepărtat prin chiuretaj., Această tehnică este deosebit de eficientă atunci când este utilizată în tratamentul verucilor mai mici situate pe arborele penisului, rectului sau vulvei; cu toate acestea, nu este recomandat pentru leziuni mari, deoarece poate duce la formarea permanentă a cicatricilor. Electrochirurgia este o tehnică extrem de eficientă, cu studii randomizate, controlate, cu rate de clearance de până la 94% măsurate la șase săptămâni post-tratament. Cu toate acestea, aceste rate tind să se normalizeze după trei luni, sugerând că electrochirurgia este comparabilă cu crioterapia în ceea ce privește eficacitatea sa pe termen lung.,58 electrochirurgia este, de asemenea, o procedură destul de dureroasă și este de obicei necesară anestezia locală sau generală. Efectele secundare tind să fie relativ minime și sunt de obicei limitate la durerea postprocedurală, deși utilizarea anesteziei generale este întotdeauna asociată cu un anumit grad de risc crescut. Este important de menționat că electrochirurgia este contraindicată la pacienții cu stimulatoare cardiace sau alte dispozitive cardiace implantate datorită efectelor potențial letale ale interferenței curente și perturbării ritmurilor stimulatorului cardiac.59

excizia chirurgicală a foarfecelor (gradul B)., Unul dintre cele mai vechi tratamente documentate pentru îndepărtarea verucilor genitale, excizia chirurgicală a fost considerată de mulți ani drept opțiunea principală disponibilă. Aceasta implică îndepărtarea fizică a țesutului bolnav din corp cu foarfece sau un bisturiu, urmată de suturarea pielii sănătoase rămase împreună. Acesta este asociat cu o rată de clearance-ul de până la 72 la sută, care este evident imediat și de multe ori persistă peste un an mai târziu., Deși acum considerată a fi oarecum depășită, această opțiune de tratament este încă potrivită pentru leziuni foarte mari care pot provoca obstrucție și sunt neeligibile sau nu răspund la alte forme de tratament. Exemplele includ leziuni care implică meatul uretral.În plus, excizia chirurgicală rămâne procedura optimă pentru îndepărtarea leziunilor neoplazice suspectate de progresie malignă, care trebuie prezentată pentru examinare histopatologică ulterioară. Îndepărtarea chirurgicală a leziunilor mari este un proces dureros, care duce frecvent la sângerare și formarea cicatricilor., Administrarea anesteziei locale sau generale este frecvent recomandată.o procedură de excizie chirurgicală recentă și considerabil mai sofisticată pentru tratamentul verucilor genitale este chirurgia Mohs. Deși este destinat predominant carcinoamelor cutanate, Mohs este o tehnică foarte specializată în care pielea este îndepărtată în straturi foarte subțiri și supusă unei analize microscopice imediate pentru urme de patologie. În prezența continuă a caracteristicilor celulelor virale, felii suplimentare de piele vor fi îndepărtate până când întregul veruc va fi excizat și va rămâne doar țesutul sănătos.,61 beneficiul evident al acestui tip de intervenție chirurgicală este că permite conservarea maximă a pielii sănătoase, rezultând o formare minimă a cicatricilor. Cu toate acestea, este un proces semnificativ mai scump și implicat și este luat în considerare numai atunci când aspectul cosmetic al procesului de îndepărtare este de îngrijorare semnificativă.terapia cu laser cu dioxid de Carbon (CO2) (gradul B). Terapia cu laser cu dioxid de Carbon se bazează pe utilizarea unui fascicul concentrat de energie de lumină infraroșie, care va încălzi și, în cele din urmă, va vaporiza zonele vizate., Energia intensă a luminii are avantajul suplimentar de a asigura cauterizarea imediată a oricăror vase ligate, asigurând o procedură practic fără sânge. Izolarea spațială a fasciculului laser permite ablația tisulară precisă, ceea ce duce la vindecarea rapidă, cu formarea cicatricilor puțin sau deloc.62

eficacitatea terapiei cu CO2 pentru CA rămâne controversată. Terapia cu Laser este de obicei considerată a fi mai puțin eficientă decât alte forme de tratament chirurgical, cu rate de clearance cuprinse între 23 și 52%. Ratele de recurență tind, de asemenea, să fie ridicate, ajungând la 77%.,12 efectele secundare sunt, în general, ușoare și limitate la arderea țesutului din jurul leziunii.63 În ciuda acestor rezultate aparent nefavorabile, efectul de penetrare profundă a laserului permite adesea un atac viral mai mare și mai complet decât cel observat în cazul altor opțiuni de tratament chirurgical. Acest lucru îl face tratamentul de alegere pentru persoanele imunosupresate, precum și pentru femeile însărcinate cu leziuni extinse care rămân fără răspuns la TCA sau crioterapie.din păcate, terapia cu laser este, de asemenea, o opțiune de tratament destul de costisitoare și complicată., Echipamentele laser specializate trebuie achiziționate și supuse întreținerii continue, în timp ce medicii înșiși trebuie să urmeze o pregătire suplimentară pentru a utiliza echipamentul în mod eficient. Mai mult, vaporizarea leziunilor virale poate duce la eliberarea ADN-ului HPV în mediul înconjurător. Prin urmare, trebuie luate măsuri adecvate pentru a se asigura că medicii și personalul care asistă sunt protejați împotriva infecțiilor. Acest lucru necesită utilizarea unor măști specifice, rezistente la virus, precum și a unui sistem de ventilație în vid în camera de examinare.,64 de factori de risc suplimentari pentru transmiterea verucilor genitale prin vaporizare includ tratamentul subtipurilor HPV maligne, subțierea pielii și gradul de povară virală.În general, terapiile nu sunt recomandate. Datorită eficacității și toxicității scăzute, utilizarea de rutină a podofilinei, a 5-fluorouracilului (5-FU) și a terapiei cu interferon nu este recomandată pentru utilizarea în terapia primară.66 podofilina a fost primul tratament topic al verucilor genitale; cu toate acestea, lipsa preparării standardizate a medicamentului duce la probe care au variat foarte mult în ingredientul activ., Acest lucru a crescut probabilitatea de reacții adverse ale pielii, cum ar fi arsuri, roșeață, durere, mâncărime sau umflături. În circumstanțe extrem de rare, supraaplicarea podofilinei și absorbția sistemică excesivă au fost legate de dezvoltarea enteritei, supresia măduvei osoase, durerea abdominală și compromisul neurologic.67 podofilina nu reușește să inducă o remisiune de durată a verucilor genitale și este, în general, considerată mai puțin eficace decât podofilotoxina, crioterapia sau electrochirurgia atunci când este utilizată ca modalități individuale.,36,58

5-FU este unul dintre cei mai vechi agenți chimioterapeutici și a fost utilizat în mod eficient în tratamentul cancerului de peste 40 de ani. Deși nu este aprobat oficial de FDA pentru utilizarea în tratamentul verucilor genitale, topicul 5-FU este încă văzut ca o opțiune favorabilă pentru verucile uretrale.Administrarea de 5-FU a fost asociată în trecut cu rate de răspuns foarte variabile, iar reacțiile adverse tind să fie puțin mai severe decât cele ale imiquimod 5% cremă, cu rate de clearance comparabile, dar cu rate de recurență puțin mai mari.,3,71

istoric, terapia cu interferon a fost utilizată predominant pentru tratamentul melanomului malign; cu toate acestea, dovezi recente sugerează că poate fi utilă fie ca individ, fie ca adjuvant în tratamentul chirurgical al verucilor genitale.72,73 terapia cu Interferon poate fi administrată sistemic, prin injecție orală sau intramusculară, precum și local, prin injecții intralezionale directe. De obicei, se utilizează 1 până la 1,5 milioane de unități, iar injecțiile apar de trei ori pe săptămână pe o durată de trei săptămâni., Utilizarea terapiei cu interferon pentru tratamentul verucilor genitale rămâne oarecum controversată. O meta-analiză a 12 studii clinice randomizate care implică aproape 1.500 de subiecti au aratat utilizarea locală de interferon pentru a avea un punct de vedere statistic mai mare completați rata de răspuns decât placebo (P<0.00001). Rata răspunsului complet al interferonului utilizat sistemic și al placebo nu a prezentat nicio discrepanță perceptibilă (P>0, 05).,Datorită efectelor sale imunostimulante directe, terapia cu interferon poate promova clearance-ul celulelor subiacente infectate viral, pe lângă țintirea leziunilor externe. Acest lucru poate duce în cele din urmă la rate mai mici de recurență și la rezultate mai bune pe termen lung, în special atunci când este utilizat sinergic cu alte modalități de tratament. Beneficiul terapiei cu interferon ca tratament adjuvant rămâne neclar, unele studii indicând absența unui avantaj față de placebo, în timp ce altele arată o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului.,73,75 deși această terapie pare promițătoare, sunt necesare cercetări suplimentare cuprinzătoare pentru a evalua cu încredere eficacitatea acesteia.72 efectele secundare includ, în general, simptome asemănătoare gripei, cum ar fi dureri de cap, greață, vărsături, oboseală și mialgie. În cazuri rare, terapia sistemică cu interferon a fost legată de creșterea enzimelor hepatice, supresia măduvei osoase, bronhospasme și depresie. Injecțiile intralezionale sunt asociate cu dureri semnificative la administrare, de aceea se recomandă frecvent utilizarea anesteziei locale.,40 utilizarea terapiei cu interferon este o procedură extrem de costisitoare și este de obicei considerată cel mai scump tratament pentru negi genitali. Având în vedere controversa continuă din jurul eficacității acestui tratament, terapia cu interferon este în general considerată o terapie de ultimă instanță rezervată cazurilor severe care nu răspund la alte forme de tratament.72