PMC (Română)

tratament

pacienții internați în spital sunt tratați cu o combinație de ß lactam și macrolidă, în timp ce pacienții tratați ca ambulatoriu primesc terapie cu un singur agent.8 motivul terapiei duale la pacienții internați este acoperirea capacelor cauzate de organisme atipice (adică M. pneumoniae, C. pneumophila și L. pneumophila), precum și de S. pneumoniae. Unele (dar nu toate) datele retrospective arată că terapia duală este asociată cu o mortalitate semnificativ mai mică comparativ cu un singur agent ß lactam (de exemplu, 2,9% față de 11.,4% pentru pacienții cu un scor de bordură-65 de 2 și 11,1% față de 19,8 pentru un scor de 3+).12 este puțin probabil ca mărimea efectului să fie pur legată de tratamentul organismelor atipice, care, în total, provoacă doar 20-25% din cazurile de PAC. Macrolidele au efecte antiinflamatorii semnificative, care au fost exploatate pentru utilizarea lor pe termen lung în bronșiectazie și fibroză chistică și ar putea fi benefice în PAC. Inflamația este necesară pentru a controla numărul microbian, dar provoacă consolidarea și, prin urmare, hipoxia asociată cu CAP., De asemenea, contribuie la dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) și a șocului septic, ambele având o mortalitate ridicată. Prin urmare, este posibil ca terapia duală cu o macrolidă în plus față de un lactam b să îmbunătățească mortalitatea prin modularea răspunsului inflamator; dacă da, trecerea la un lactam B cu un singur agent la pacienții cu CAP S. pneumoniae dovedit ar putea să nu fie benefică., Efectele negative potențiale ale inflamației în exces ar putea fi motivul pentru care terapia cu statină este asociată cu rezultate îmbunătățite în CAP13 și a stimulat studiile cu corticosteroizi sistemici la pacienții cu CAP. Un recent studiu clinic randomizat, controlat susținut potențialul beneficiu terapeutic de corticosteroizi sistemici pentru pacienții cu CAPAC; acele dat dexametazona (5 mg intravenos în patru ocazii), a avut o mai rapidă scădere în CRP, demonstrând astfel un efect semnificativ asupra răspunsului inflamator, și o spitalizare mai scurtă (6.5 față de 7.,5 zile) în comparație cu controalele, fără nicio diferență în alte rezultate.14 Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări privind riscurile, beneficiile potențiale și agenții optimi înainte ca terapia antiinflamatorie să devină rutină pentru pacienții cu CAP.există mai multe domenii problematice cu tratament antibiotic pentru CAP, inclusiv cea mai bună alegere de antibiotic pentru pacienții alergici la penicilină. Pentru boala ușoară sau moderată, macrolida cu un singur agent este acceptabilă, dar probabil nu este adecvată pentru boala severă din cauza riscului de subtratare a infecției cu S. pneumoniae și S. aureus., Pentru pacienții cu alergie non-anafilactică la penicilină, ar putea fi utilizată o cefalosporină de a doua sau a treia generație. Cu toate acestea, pentru pacienții cu alergie severă la penicilină, trebuie evitate toate antibioticele asociate, inclusiv cefalosporinele și penemurile, și limitarea alternativelor la vancomicină, teicoplanină, linezolid sau moxifloxacină. O altă problemă este suprasolicitarea. Doar 5% din izolatele S. pneumoniae din Marea Britanie sunt rezistente la penicilină și, deoarece acesta este rezultatul modificărilor proteinelor care leagă penicilina, majoritatea cazurilor sunt doar parțial rezistente.,15 Prin urmare, amoxicilina este o terapie adecvată pentru majoritatea pacienților cu CAP care nu este cauzată de microorganisme atipice. Numai proporția mică de pacienți cu CAP care rezultă din S. aureus sau bacterii Gram-negative necesită lactame ß cu spectru extins, cum ar fi co-Amoxiclav sau Cefuroximă, iar acești agenți trebuie rezervați pacienților cu un scor CURB-65 de 3+. Respectarea strictă a acestor orientări a redus utilizarea cefalosporinelor la pacienții cu CAP cu 70%, fără a afecta rezultatele, 16 ceea ce ar trebui să contribuie la reducerea infecțiilor cu Clostridium difficile, precum și a costurilor de tratament.,o altă zonă de depășire potențială este durata terapiei cu antibiotice, care este în mod tradițional de 7 zile pentru pacienții internați în spital, dar crește la 14 zile pentru pacienții cu CAP sever sau infectați cu S. aureus, organisme atipice sau bacterii Gram-negative. O durată mai scurtă a tratamentului cu antibiotice ar putea fi adecvată pentru mulți pacienți cu CAP, dar inadecvată pentru alții, contribuind la un risc crescut de complicații. Un important studiu randomizat, controlat, a utilizat nivelurile markerului seric al inflamației PCT pentru a identifica momentul în care pacienții pot opri antibioticele.,17 medici drept scop de a opri antibiotice atunci când PCT nivel scăzut la <0,25 µg/l; aceasta a redus durata medie de utilizare de antibiotice la 12 la cinci zile, cu diferențe în rezultate negative între cele două grupuri. Aceste date sugerează o abordare mai inteligentă a duratei terapiei cu antibiotice, dar ar trebui replicată, de preferință folosind un marker inflamator mai ușor disponibil, cum ar fi CRP.există o serie de posibilități care trebuie luate în considerare în cazul în care un pacient cu PAC nu se ameliorează (Tabelul 4)., Cea mai frecventă complicație infecțioasă direct legată de CAP este CPE, care apare la aproximativ 7% dintre pacienții internați în spital. Se consideră că inflamația pleurală locală asociată cu consolidarea subiacentă provoacă efuziunile parapneumonice mici care sunt frecvente la pacienții cu CAP. Parapneumonic efuziuni deveni un CPE dacă există dovezi de infecție din spațiul pleural, fie pentru că lichidul pleural conține detectabile bacterii, are un pH scăzut (<7.,2), sau este vizibil tulbure din cauza neutrofiliei sau pentru că imagistica demonstrează că s-au format localizări între pleura viscerală și parietală. Loculations sunt cel mai bine detectate prin ecografie pleurală, și cu ultrasunete ar trebui să fie, de asemenea, folosit pentru a optimiza plasarea pleural canalizare că majoritatea pacienților cu CPE nevoie pentru a asigura controlul infecției și a minimiza pierderea pe termen lung a funcției pulmonare care rezultă din îngroșarea pleurală., Comparativ cu simplu CAPAC, pacienții cu CPE au o mai mare spital de admitere (media de 15 zile față de 7 zile) și durata tratamentului antibiotic (3-4 săptămâni), precum și o rată ridicată de intervenție chirurgicală (20-30%) și o mortalitate semnificativă (30% dacă vârsta peste 65 de ani).10,11 important, incidența CPE este în creștere la nivel mondial, 3 subliniind necesitatea unei mai bune înțelegeri a patogenezei infecției pleurale și a unor strategii de management mai eficiente.Tabelul 4.